Høgskolen i Nord-Trøndelag Smerter hos eldre Karin Torvik Førsteamanuensis Høgskolen i Nord-Trøndelag avdeling for Helsefag

Definisjon på smerter ”En ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med aktuell eller potensiell vevskade, eller beskrevet som slik skade” International Association for the Study of Pain (IASP) Smerte er definert som ”en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med aktuell eller potensiell vevskade, eller beskrevet som slik skade” (International Association for the Study of Pain (IASP))Smerte er en universell, men også en personlig opplevelse. Universell i den forstand at de fleste har en eller gang opplevd smerte, men personlig i den forstand at det er bare den som opplever smerte som kjenner smertens karakter og intensitet. IASP påpeker også at smerte er et sammensatt fenomen som inneholder både en sensorisk komponent (sanslig) og en emosjonell komponent. I tillegg har den også en kognitiv komponent , personens evne til å forstå og tolke smerteopplevelsen . IASP påpeker også at smerte er ikke avhengig av at personen kan rapportere sin smerte verbalt. Smerterapportering kan være både verbal og non verbal og det er helsepersonells ansvar å observere og tolke den eldres non verbale smerterapportering.

Definisjon på smerter “Smerte er det som den personen som opplever den, sier den er, og den eksisterer når den personen som opplever den, sier den gjør det” (McCaffery og Beebe 1996)

Smerter er et symptom, ikke en sykdom som kan måles objektivt eller diagnostiseres Smerter er alltid subjektiv

Akutt smerte ”Pain of recent onset and probable limited duration, usually having an identifed temporal and causal relationship to injury or disease” (Ready & Edwards 2003, British Pain Society & British Geriatric Society 2007) Smerte kan deles inn etter varighet; akutt og kronisk smerte Akutt smerte er kortvarig smerte som oftest har en årsak i skade eller sykdom Om du ønsker, kan du sette inn navn, tittel på foredraget, o.l. her.

Langvarig eller kronisk smerte ”Pain that persists beyond the point at which healing would be expected to be complete (generally considered to be three months) or that which occurs in disease processes in which healing does not take place. Persistent pain may be accompanied by severe psychological and social disturbance. Persistent pain can be experienced by those who have no evidence of tissue demage (Harstall & Ospina 2003, British Pain Society & British Geriatric Society 2007) Langvarig eller kronisk smerte er smerte som varer utover det en forventer, som oftest over 3 måneder. Det kan også være smerte etter skade eller sykdom som ikke kureres. Den kan få alvorlige psykologiske og sosiale følger for personen og kan også oppleves av mennesker som ikke har hatt noen skade eller sykdom forut for smerten

Tresidig smertebegrep Emosjonell komponent Fysisk komponent, sanselig opplevelse Kognitiv komponent

Konsekvenser for ukontrollert smerte Eldre har redusert reservekapasitet og er derfor ekstra sårbare for smerte Kognitiv svikt Redusert energi til daglige gjøremål Tap av normalt søvnmønster Tap av fysisk funksjon Depresjon Smerte reduserer den eldres funksjonsnivå og kan føre til at den eldre blir avhengig av hjelp fra andre

Forekomst av smerte hos eldre Generelle befolkning – 33% over 60 år rapporterte kroniske smerter (Rustøen 2005) Hjemmeboende eldre fra 75 til 99 år – over 50% (Borglin 2005) Sykehjemspopulasjon – 28 – 87 % (Nygaard & Jarland 2005, Raynolds mfl 2008, Fox mfl 1999, McClean & Higginbotham 2002, Horgas mfl 2009, Torvik mfl 2009) Eldre med nedsatt kognitiv funksjon får mindre potent smertelindrende medikament og rapporterer sjeldnere smerte og lavere smerteintensitet enn eldre med god kognitiv funksjon. Dette kan delvis skyldes mangelfull smertkartlegging (Mottis & Sue 2000, Hirdes & Proctor 2001, Horgas & Tsai 1998, Torvik 2009) Rustøens studie er den førtste smerte prevalens studien i den generelle befolkningen i Norge. Hun fant at 33 % av de som svarte over 60 år hadde smerte. Svarprosenten var lav og det er en selektert gruppe – de skrøpeligste eldre er utelatt fordi de ikke greide å svare på spørreskjemaet som ble sendt ut. Vi ser har at smerteprevalensen øker med økende skrøpelighet. Hos hjemmeboende som hadde hjemmehjelp var forekomsten litt over 50 % hos de eldste over 75 år. Forekomsten av smerte hos sykehjemspopulasjonen varierer sterkt i internasjonale studier. Dette kan skyldes ulik utvalg i studiene – tar med bare de som kunne selvrapportere, de som hadde sykdommer som var forbundet med smerte. Det kan også være ulik intervall – smerte nå, smerte siste uke, Nedsatt kognitiv funksjon er en hindring for god smertelindring hos eldre.

Smerter nå, selvrapporterende (n=128) Antall % Smerter nå 65 51 Mild smerte 36 55 Moderat smerte 20 31 Sterk smerte 9 14 Ingen smerte 63 49 Over halvparten av pasientene i dette utvalget hadd smerter nå. Av de som hadde smerte var det nesten halparten (45%) som hadde moderat eller sterk smerte (som kan gå utover pasientens funksjon)

Proxymåling, smerte - Doloplus-2 (n=77) Antall % Skår under 5 25 32.5 Skår 5 eller mer 52 67.5 Vi mangler data på 9 pasienter Vi ser at 67.5% av pasientene skårer positivt på smerte ut fra kriteriene som er definert på skille mellom smerte/ikke smerte, cut off skår 4/5.

Sykdommer hos eldre Forekomst av sykdom øker med økende alder Største sykdomsgrupper over 66 år i Norge er hjerte- og karlidelser, sykdommer i skjelett – og muskelsystemet og øye- og øresykdommer (SSB1999)

Sykdommer hos eldre (60–81 år) med kronisk smerte 40% slitasjegikt 17% leddgikt 15% angina 10% benskjørhet 8% kreft (Rustøen 2005)

Slitasjegikt (OR 2.5) Ostoperose (OR 2.5) Hoftebrudd (OR 2) Hvilke sykdommer predikerer kronisk smerte (3000 sykehjemspasienter, Canada) Slitasjegikt (OR 2.5) Ostoperose (OR 2.5) Hoftebrudd (OR 2) Hjertesvikt Trykksår Urinveisinfeksjon Depresjon (Proctor og Hirdes, 2001)

Komorbiditet Forsterker symptomene og kompliserer behandlingen Norske sykehjem – 75% hadde 3 eller flere aktive diagnoser, 30% hadde 5 eller flere aktive diagnoser (Hofseth 2003)

Barrierer for god smertelindring Fysiologiske aldersendringer Pasientrelaterte barrierer Avhengighet, toleranse, bivirkninger, være ”snill”, redsel for å distrahere legen, muligheter for at smertestillende kan maskere symptomer og påvirkning av immunsystemet (Valeberg mfl 2008, Valeberg mfl 2010) Helsepersonellrelaterte barrierer Mangel på kunnskap, mangel på tid og mangel på systematikk I systemet/rammefaktorene Mangel på retningslinjer og prosedyrer for kartlegging og dokumentasjon Fysiologiske aldersendringer kommer på neste slides Valeberg har gjennomført en stor studie der hun ser på barriærer for god smertelindring til kreftpasienter. Hin fant at barriærer opptrer oftere hos eldre enn hos yngre kreftpasienter. Barriærene var redsel for avhengighet osv… Helsepersonellrelaterte barrierer er først og fremst mangel på kunnskap, men også …… Systemfaktorer, rammefaktorer retningslinjer og prosedyrer for kartlegging og dokumentasjon av smerte skal være en del av kvalitetssystemet ved helseinstituajonen. Internkontroll innebærer plikt til å påse at dette finnes.

Barrierer hos den gamle selv Smerte er en del av aldringsprosessen Ønsker ikke å være til bry for travle helsepersonell Stoisme Eldre bruker ofte andre ord enn smerte Prioriterer hva de vil bruke den tilmålte tiden de har inne til legen til Redd for konsekvensens for hva rapporteringen vil føre til Redde for bivirkninger (Miaskowski 2000, Herr 2005, Lansbury 2000) Smerte er noe som hører alderdommen - ligger i dette at det er lite en kan gjøre for å lindre smerten. Eldre mennesker faller lett inn i en passiv rolle og setter seg selv på vent og vil ikke bry helsepersonell unødvendig. Venter på tur. Viktig at helsepersonell tolker non verbale tegn og aktiv spør den eldre om de har smerter. Forslag om at smerte bør innføres som det 5 vitale tegn hos eldre på grunn av høy forekomst og store konsekvenser hos den eldre. Stoisme – ro i sjelen. Brukes som et argument for at den eldre ikke trenger smertestillende. Andre ord. Har kanskje hatt smerten i flere år og det er blitt en del av hverdagen. Vil kanskje betegne smerten som ubehag som begrenser deres utfoldelse i hverdagen. I dag plager kneet meg Eldre har kanskje flere ulike sykdommer samtidig og underrapporterer smerten fordi de forventer at helsepersonell har fokus på sykdom og ikke smerte Redd for at smerte kan være tegn på en alvorlig sykdom (for eksempel kreft) eller at det settes i gang en stor og brysom prosess for å avdekke årsaken til smerte Redsel for bivirkninger kan føre til at eldre tar medikamenter i lavere dose enn forskrevet

Holdninger hos helsepersonell Smerte er noe som hører alderdommen til (Miaskowski 2000) Diskriminering av eldre (Prowse 2005) Smerte er noe som hører alderdommen - ligger i dette at det er lite en kan gjøre for å lindre smerten. Diskriminering eller overseing av eldre som gruppe; de kan ikke huske, kan ikke selvrapportere smerte. Vi vet når de har smerte. Lite fokus også forskningsmessig

Kunnskaper, ferdigheter og holdninger hos helsepersonell Sykepleiere og leger føler usikkerhet i forhold til å bruke kartleggingsverktøy, skille mellom uttrykk for smerte og andre problemer som delirium og demens og gi smertelindrende medikamenter til eldre med nedsatt kognitiv funksjon (Horgas & Tsai 1998, Mezinskis mfl 2004, Kaasalainen 2007) Leger og sykepleiere synes smertekartleggingsverktøy er nyttig, men bruker de i liten grad. Viktig med gode rutiner og opplæring av nye medarbeidere (Skauge mfl 2005) Dette gjelder spesielt sterke og mer potente medikamenter – opioider. Dette fører til at eldre med nedsatt kognitiv funksjon får mindre potent smertelindrende medikamenter og i lavere doser. Skauges studier viser at kartleggingsverktøy anses som nyttig, men brukes lite. Hun sier videre at det er viktig med gode rutiner og påålæring av nye medarbeidereHos personer med nedsatt kognitiv funksjon og redusert korttidshukommelse er det viktig at en bruker kartleggingsverktøy for å kartlegge effekten på tiltakene vi setter i gang.

Smerte hos eldre Studier viser varierende resultat med hensyn til smerteterskel hos eldre (Hunt 2006, Gibson 2004, Catananti 2009) Redusert respons på stimuli som normalt er smertefullt (Cauna 1965) ”Stumme hjerteinfarkt” er hyppig forekommende hos eldre og postoperative smerter etter abdominal kirurgi kan være redusert. Dette betyr at akutte nosiseptive fornemmelser fra dype strukturer er redusert hos eldre (Gagliese 2005) Det er imidlertid ikke funnet en sammenheng mellom visceral hypoalgesi og perifer hypoalgesi (Catananti 2009) Det er ingen entydig resultat angående smerteterskel hos eldre, men studier viser at eldre har forhøyet smerteterskel ved viscerale smerter – smerter fra indre organer; hjerte, tarm. Det er for eksempel forhøyet dødelighet ved blindtarmbetennelse hos eldre. Hjerteinfarkt og tarmslyng kan være fatalt for eldre fordi smerte mangler eller er redusert. Viser et annet sykdomsbilde.Det er imidlertid ikke funnet noen sammenheng mellom smerteterskel på viscerale smerter og andre type smerter hos eldre.

Kognitiv funksjon Viktig å prøve selvrapportering på alle pasienter, uavhengig av kognitiv funksjon fordi enkelte er i stand til selvrapportere selv om de har alvorlig kognitiv svikt. Smerte er en subjektiv opplevelse og er derfor vanskelig å etterprøve (Hadjistavropoulos 2010, Closs 2004) Kartlegges ofte med Mini Mental State Examination (MMSE) skår over 23, god kognitiv funksjon mellom 18 og 23, mild kognitiv svikt mellom 10 og 17, moderat kognitiv svikt under 10, alvorlig kognitiv svikt (Lourenco & Veras 2006) Fordi smerte er en subjektiv og sammensatt opplevelse er selvrapport den eneste måten å måle smerte på. Alt annet blir estimering. Studier viser at kognitiv funksjon ikke er entydig når det gjelder graden av selvrapportering. Studier gjøres på gruppenivå, mens vi kartlegger den enkelte person, på individnivå. Personer med god kognitiv funksjon kan ha problemer med å selvrapportere smerte, mens personer med alvorlig kognitiv svikt kan selvrapportere smerte. NB!! Den enkelte persons smerteutsagn kan ikke etterprøves

Viktig å kartlegge Syn Hørsel Kognitiv funksjon Spør om vedkommende har smerte Smerte ”her og nå” Pårørendehistorie

Smertekartlegging Kvaliteten på smertekartleggingen er avgjørende for smertebehandlingen Utredning – årsak til smerten Smerte eller ubehag her og nå Smertemønster Smertekvalitet Smertelokalisasjon Smertens påvirkning på dagliglivets funksjoner Flere typer smerte samtidig Nye smerter og sykdommer, Fysisk funksjon, Psykososial funksjon, Kognitiv funksjon Diagnostisere type smerte, Beskrivelse av smerte er avhengig av kognitiv funksjon, Smerteindikatorene er abstrakte begrep, McGill norsk kortversjon Ljungren og Strand Viktig å observere endring i lokalisasjon og intensitet i forhold til lokalisasjon, Kroppskartet skal brukes i forbindelse med stell og mobilisering av eldre pasienter med smerte Virker smertene dine inn på: Daglig aktivitet for eksempel – stelle deg selv, kle på deg Humør Evne til å gå Vanlig arbeid for eksempel stelle blomstene dine, håndarbeid, lese avisen Forhold til andre mennesker Søvn Livsglede

Smertelokalisasjon Eldre, også personer med mild og moderat kognitiv svikt kan lokalisere smerten sin ved å peke på der smerten sitter på egen kropp eller peke ut lokalisasjonen på kroppskartet. Viktig informasjon for pleiepersonell (Herr 2005)

Smerteintensitet NRS VRS Ansiktsskala

Nummerskala (NRS) Ulik gradering, (0-5, 0-10, 0-20) Smerteintensitet Vertikal skala kan være lettere å bruke for enkelte eldre (Herr 2005) Forutsetter abstrakt tenkning (Herr 2005) En del eldre kan ha problemer med å bruke NRS selv om de har god kognitiv funksjon (Weiner mfl 1999, Wynne mfl 2000) Smerteintensitet er det mest brukte smertemålet. Brukes blant annet for å måle effekt av smertelindrende tiltak. NRS er den skalaen som er mest brukt itl å måle intensitet. Jo flere graderinger, jo mer sensitiv for endring Vertikal skala – termometer Kognitiv funksjon er kun er grovskreening. Det er ikke en helt entydig sammenheng mellom kognitiv funksjon og validiteten i selvrapporteringen

Verbal skala (VRS) Ulik gradering, for eksempel 4 punkts Smertetermometer Smerteintensitet Skalaen som oftest foretrekkes av eldre Forutsetter abstrakt tenkning Har begrensninger i antall responskategorier Intervallene mellom svarkategoriene kan oppfattes ulike for de ulike respondentene (Herr 2005) Adjektiver som beskriver smertens intensitet.

Sammenligning av 4 punkts verbal skala (VRS) og 11 punkts nummerskala (NRS) avhengig av kognitiv svikt (Closs mfl 2004) Closs gjennomførte en studie der han sammenlignet ulike kartleggingsverktøy i forhold til ulik kognitiv funksjon. Vi ser at alle med mild nedsatt kognitiv funksjon greier å bruke en VRS og nesten alle greier en NRS. Over 80 % greier å skåre smerteintensitet med NRS og VRS med moderat kognitiv svikt. Det er først ved alvorlig nedsatt kognitiv fuksjon, MMSE under 10 at de fleste pasientene får problemer med å selvrapportere smerte ved hjelp av NRS og VRS. Flere pasienter med kognitiv svikt greier å selvrapportere sin smerte med VRS enn NRS Om du ønsker, kan du sette inn navn, tittel på foredraget, o.l. her.

Ansiktsskala Smerteintensitet Forutsetter ikke språk Forutsetter abstrakt tenkning og kan være vanskelig å bruke for personer med kognitiv svikt Har begrensninger i antall svarkategorier (Herr 2005) Kan for eksempel brukes på eldre som haar relativ god kognitiv funksjon, men som har mistet språket – enkelte slagpasienter

Bierri’s nye. Validert i en populasjon av eldre i Norge Bierri’s nye. Validert i en populasjon av eldre i Norge. Testet ut mot en 11 punkts nummerskala.

Viktige momenter Kartlegg variasjon av smerte i løpet av døgnet Bruk standardiserte verktøy for å kartlegge smerteintensitet Bruk et verktøy som pasienten er i stand til å bruke Bruk samme verktøy over tid på samme pasient Bruk kroppskart Hvordan virker smerten inn i dagliglivet til pasienten. Smerte reduserer funksjon til den eldre og gjør at de blir hjelpetrengende

Viktige momenter Begrenser smertene pasienten i å gjøre noe han/hun har lyst til Påvirker smertene pasientens søvn og humør Gi pasienten god tid til å svare Eventuelt gjenta spørsmålet God og tydelig dokumentasjon Spør pasient og pårørende om smerter ved innkomst

Viktige momenter Livskvalitet Se mulighetene, ikke begrensningene Se hver pasient som en unik person som har sitt unike behov Lytte til pasientens verbale og nonverbale språk Lytte til pårørende

Demens Fellesbetegnelse på en rekke sykelige tilstander i hjernen som er kjennetegnet ved: Kognitiv svikt Svikt av emosjonell kontroll Sviktende funksjonsevne i forhold til dagliglivets funksjoner (Engedal og Haugen) Kognitiv svikt – nærhukommelse. Husker ikke smerte før medisinering. Husker ikke at det er vondt å gå på en brukket for. Overraskelsesmomentet, redsel, forsterker smerteopplevelsen Emosjonell kontroll – reagerer annerledes på smerte – aggresjon mot pleiere, slår en pleier som prøver å hjelpe seg – normal reaksjon Sviktende funksjonsevne – må ha mye hjelp. Greier ikke å ivareta sine behov. Må ha hjelp fra pleiere til å kartlegge og oppdage smerte og unngå smertefulle bevegelser

Kognitiv svekkede personer Norge – ca. 70.000 personer med demens I 2004, 165.000 innen 2050. (Engedal og Haugen 2010) Sykehjemspasienter i Norge – ca. 80% av pasientene (Nygaard 2000, Selbæk 2008, Torvik mfl 2009).

Demens forekomst Prevalens øker med stigende alder 95% er eldre enn 65 år 70 – 74 år – 5% Over 75 år – 15% 90 år eller mer – 35% 9 000 nye tilfeller hvert år (Engedal og Haugen)

Demens Alzheimers sykdom – 72% Vaskulær demens 17% Mild demens – sykdommen virker inn på evne til å klare seg i dagliglivet Moderat demens – individet kan ikke klare seg uten hjelp fra andre Alvorlig demens – kontinuerlig tilsyn og pleie Vaskulær demens, for eksempel av hjerneslag

Kognitiv svikt Språkferdighetene endres – svekket evne til å sette ord på smertefulle stimuli Antall smerteklager går ned med økende grad av kognitiv svikt (Nygaard, 2005, Torvik mfl 2009) Like høy forekomst av sykdommer som forbindes med smerte som eldre med god kognitiv funksjon (Parmela, 1993, Proctor, 2001, Torvik mfl 2009) Lavere forekomst av smerte hos eldre med kognitiv svikt har sannsynligvis sammenheng med inadekvat vurdering av smerte (Proctor, 2001)

Kognitiv svikt Eldre med demens får mindre analgetika enn eldre med normal kognitiv funksjon (spesielt eventuelt medikamenter) (Nygaard, 2005) Alzheimers sykdom kan redusere smerteopplevelsen og gir mer uttalt svikt i språkfunksjonen (Scherder, 2003) Vaskulær demens kan øke smerteopplevelsen (Scherder, 2003)

Smertekartlegging Kartlegging av smerter er det første og viktigste tiltaket i behandlingen av smerter hos demente 97% av eldre med moderat kognitiv svikt kunne bruke VRS, 87% NRS. 36% av de med alvorlig grad av kognitiv svikt kunne bruke VRS (Closs, 2004) Mange ulike grader av demens. Den beste og sikreste rapporteringen er selvrapportering. Prøv først med et selvrapporteringsinstrument – prøv flere ganger, ta god tid, rolige omgivelser. Closs, selvrapporteringen økte med 2. og 3. forsøk

Proxy - ansatte Observere unormal adferd Ansikt og øyne Kjenne pasienten godt Stellsituasjon, mobilisering Blir ofte påvirket av diagnose og medisinering

Proxy ansatte Nygaard (2005) for kommunikative pasienter er det moderat/godt samsvar mellom pasienters og pleiers vurdering i sykehjem Sjøstrøm (1995) sykepleiere, leger sammenlignet med pasientmålinger i en postoperativ setting: 41 % samsvar 57 % underestimering 2 % overestimering

Hvorfor skal vi bruke standardisert observasjonsskjema? Vi fant ingen faktorer som var forbundet med smerte hos gruppen som ikke kunne selvrapportere smerte 20 (38%) av de pasienter som ble proxyrated til å ha smerte fikk ingen faste smertelindrende medikamenter

Observasjoner AGS Sjekkliste for Nonverbale Smerteindikatorer Doloplus-2 MOBID-2

Smerteobservasjoner hos non – verbale personer med alvorlig kognitiv svikt Ansiktsuttrykk Verbalisering, vokalisering Kroppsbevegelse Forandring i mellommenneskelig samhandling Forandring i aktivitetsmønster og rutiner Forandring i mental status (American Geriatrics Society) AGS oversikt over de viktigste adferdene som kan indikere smerte hos eldre non verbale pasienter. Ansiktsuttrykk: Mørkt, trist, fryktsomt ansiktsuttrykk, grimasering, rynket panne, lukkede øyne, rask blinking. Verbalisering, vokalisering: Sukking, jamring, stønning, grynting, utrop, gjentatte monotone rop, støyende åndedrett, rop om hjelp, grove utrop. Kroppsbevegelser: Rigid anstrengt kroppsstilling, beskyttende kroppsbevegelser, urolige, nervøse bevegelser, gyngende bevegelser, rytmiske bevegelser, begrensede, monotone bevegelser, endringer i gangart og kroppsbevegelse. Forandring i mellommenneskelig samhandling: Aggressiv, stridslysten, motsetter seg omsorg. Minkende sosiale interaksjoner, sosialt uakseptable, opprivende forstyrrende oppførsel, tilbakeholden, reservert oppførsel. Forandringer i aktivitetsmønster og rutiner: matvegring, endringer i matlyst, lengre hvileperioder, endringer i søvnmønster, plutselige endringer i vanlige rutiner, økt vandring. Forandring i mental status: gråtetokter, rennende tårer, økt forvirring, irritabilitet. Hos personer som ikke verbalt kan uttrykke sin smerte (inkludert kognitiv svikt) og i situasjoner der en forventer smerte må en klinisk observere i tillegg Helsepersonell må lære seg adferd som kan indikere smerte. Smerteadferd er ulik hos de ulike personer og kan variere også hos den enkelte. Ingen adferd er spesifikke smerteindikatorer. Primærsykepleie; lettere å bli kjent med den enkelte persons adferd, men det er viktig å ikke overse mulighetene for at adferden kan indikere smerte (Hadjistravropoulos mfl 2007, IASP Interest Group on Pain in Older Audults, British Pain Society and British Geriatrics Society 2007)

Vanlig smerteadferd hos eldre med kognitiv svikt (American Geriatrics Society, 2002) Ansiktsuttrykk: Mørkt, trist, fryktsomt ansiktsuttrykk, grimasering, rynket panne, lukkede øyne, rask blinking. Verbalisering, vokalisering: Sukking, jamring, stønning, grynting, utrop, gjentatte monotone rop, støyende åndedrett, rop om hjelp, grove utrop.

Vanlig smerteadferd hos eldre med kognitiv svikt (American Geriatrics Society, 2002) Kroppsbevegelser: Rigid anstrengt kroppsstilling, beskyttende kroppsbevegelser, urolige, nervøse bevegelser, gyngende bevegelser, rytmiske bevegelser, begrensede, monotone bevegelser, endringer i gangart og kroppsbevegelse.

Vanlig smerteadferd hos eldre med kognitiv svikt (American Geriatrics Society, 2002) Forandring i mellommenneskelig samhandling: Aggressiv, stridslysten, motsetter seg omsorg,. Minkende sosiale interaksjoner, sosialt uakseptable, opprivende forstyrrende oppførsel, tilbakeholden, reservert oppførsel.

Vanlig smerteadferd hos eldre med kognitiv svikt (American Geriatrics Society, 2002) Forandringer i aktivitetsmønster og rutiner: matvegring, endringer i matlyst, lengre hvileperioder, endringer i søvnmønster, plutselige endringer i vanlige rutiner, økt vandring. Forandring i mental status: gråtetokter, rennende tårer, økt forvirring, irritabilitet

Proxy - ansatte Observere unormal adferd Ansikt og øyne Kjenne pasienten godt Stellsituasjon, mobilisering Blir ofte påvirket av diagnose og medisinering

Sjekkliste for Nonverbale Smerteindikatorer (Nygaard, Bjøro) I hvile/ro Ved bevegelse 1. Verbale klager: Ikke-verbale uttrykk (Uttrykk for smerte, men ikke med ord: stønner, ynker, roper, skriker, puster tungt, sukker) Ansiktsgrimaser/skvetter til/krymper seg (Rynker øyebryn, kniper øynene sammen, kniper leppene sammen, biter tennene sammen, ”gaper plutselig”, hakeslepp, fordreiet uttrykk) Klamrer (Klamrer eller holder seg i sengegrind, seng, bord eller annen gjenstand) Uro (Vedvarende eller periodevis stillingsendring, rugging, beveger hendene til stadighet eller i perioder, er ikke i stand til å sitte i ro) 5. Gnir eller masserer det affiserte området 6. Høylydte klager: verbale uttrykk (Gir verbale uttrykk for ubehag eller smerte “au”, “det gjør vondt”, bevegelser utløser bannord eller edder eller roper i protest “stopp”, “det er nok.”) Totalskår Vi har 3 observasjonsbaserte smertekartleggingsskjemaer som er oversatt til norsk og validert på norske eldre. Det første er …. Måler akutt smerte. Utviklet til å kartlegge postoperative smerter etter hofteoperasjon til pasienter som ikke kan selv rapportere smerte. Er ikke ferdig validert på eldre i Norge, men er tatt i bruk av Bjøro og Nygaard 0= ingen smerte, 1 = smerte. Ingen cut off. Mangler psykososial reaksjon. Brukes bare på kroniske smerter.

DOLOPLUS - 2 Fransk skjema, observasjonsbasert, måle kroniske smerter hos barn. Baser på observasjoner av pasientadferd i 10 ulike situasjoner som kan avsløre smerte Adferden er klassifisert i 3 ulike grupper som dekker den somatiske, psykomotoriske og psykososiale reaksjon på smerte

Somatiske reaksjoner 1. Klager på smerter Ingen klager 0 Klager bare ved forespørsel/kontakt/undersøkelse 1 Spontane klager av og til 2 Vedvarende klager 3 2. Smertelindrende hvilestillinger Benytter ingen smertelindrende hvilestillinger 0 Unngår av og til enkelte hvilestillinger 1 Benytter vedvarende og effektive smertelindrende stillinger 2 Stadige virkningsløse posisjonsskift 3 3. Beskytter smertefulle områder Ingen beskyttelse 0 Beskytter seg, men tillater stell/undersøkelse 1 Beskyttelse som hindrer stell/undersøkelse 2 Beskytter seg også i fravær av kontakt 3

Somatiske reaksjoner 4. Ansiktsuttrykk Normalt ansiktsuttrykk 0 Ansiktsuttrykk som uttrykker smerte ved forespørsel/kontakt/undersøkelse 1 Ansiktsuttrykk som uttrykker smerte spontant 2 Vedvarende klager 3 5. Søvn Normal søvn 0 Problemer med innsovning 1 Hyppige oppvåkninger (urolig søvn) 2 Søvnløshet som påvirker våken tilstand 3

Psykomotorisk reaksjon 6. Stell og/eller påkledning Aktivitet/bevegelighet er uendret (normalt) 0 Aktivitet/bevegelighet er litt hemmet, men lar seg gjennomføre 1 Aktivitet/bevegelighet er betydelig hemmet (vanskelig å gjennomføre) 2 Umulig, pasienten motsetter seg ethvert forsøk 3 7. Forflytning Forflytter seg som vanlig 0 Lett redusert (unngår enkelte bevegelser, begrenset gå –radius) 1 Sterkt redusert (selv med hjelp er forflytning vanskelig) 2 Forflytning er umulig, pasienten lar seg ikke overtale 3

Psykososiale reaksjoner 8. Kommunikasjon Normal kommunikasjon 0 Intensivert kommunikasjon, søker oppmerksomhet på uvanlig måte 1 Redusert kommunikasjon (vil være alene) 2 Fravær eller avvisning av all kommunikasjon 3 9. Sosial aktivitet Normal deltakelse i aktivitet (måltider, tilstelninger osv) 0 Deltar i aktiviteter, men kun etter overtalelser 1 Nekter av og til å delta i aktiviteter 2 Avstår fra all sosial aktivitet 3 10. Adferdsproblemer Normal adferd 0 Gjentatte adferdsproblemer 1 Permanente adferdsproblemer i kontakt med andre 2 Permanente adferdsproblemer (selv uten eksternstimuli/kontakt) 3

Proxymåling, ansatte - Doloplus-2 (n=77) skår Sykepleiers vurdering ”Ingen smerte” (n = 15) ”Smerte” (n = 40) ”Vet ikke” (n = 22) n (%) < 5 (”ingen smerte”) 11 (73.3) 4 (10.0) 10 (45.5) > 5 (”smerte”) 4 (26.7) 36 (90.0) 12 (54.5) Vi ser den store vet ikke gruppen. Det sier vel litt om hvor vanskelig det er å bestemme om en pasient har smerte eller ikke ut fra klinisk observasjon. Det kan også ved hjelp av Doloplus-2. Enhver pasient har sin smertesignatur, det vil si sin egen unike måte å uttrykke smerte på nonverbalt. Noen blir stille, noen blir urolige, noen roper og skriker, andre uttrykker ingen lyd. Noen greier kanskje ikke å vise smerte ved avverging på grunn av lammelser osv. Må alltid bruke klinisk skjønn i tillegg til at en bruker DOLOPLUS-2.

Smerter hos demente Godt samarbeid mellom pårørende og helsepersonell Rutiner og prosedyrer God dokumentasjon Prøvemedisinering

Takk for oppmerksomheten