KOLS i livets sluttfase Diagnostikk og behandling i et legeperspektiv Vasvija Lejlic Lungeseksjonen Sørlandet sykehus Kristiansand

KOLS-definisjon Luftstrømsobstruksjon som ikke lar seg fult reversere og normalisere Langsomt progredierende Assosiert med en inflamatorisk reaksjon/strukturelle forandringer i små perifere luftveier (obstruktiv bronkiolitt) og/eller destruksjon av lungeparenkym(emfysem)

Fellestrekk ved obstruktiv lungesyksdom patologisk anatomisk : obstruksjon i luftveiene Glatt muskel kontraksjon Inflammasjon struktur

Emfysem Konsekvensene av emfysem er ikke reduksjon av gassutveksling, pga stor reserve av alveoler, men reduserte elastiske egenskaper i lungevev (”Ei emfysemlunge er som en nyttårsballong 3. nyttårsdag”). Det betyr dyspnoe ved rask pust (skynde seg), da ekspirasjonen går for seint, og obstruksjonen (eg. dynamisk kollaps) øker ved forsering av ekspirasjonen. Kommer også inn på årsaken til emfysem, og bruker alfa-1-AT-mangel som utgangspunkt. Går videre med at substanser i sigarettrøyk fører til en funksjonell mangel ved at effekten avtar. Forklarer også hvorfor røyking fører til rynker i huden og tap av beinstyrke. Det siste har først og fremst følger hos postklimakterielle kvinner som også har osteoporose.

KOLS definisjon Respons på skadelige partikler eller gasser Komorbiditeter og ekstrapulmonale manifestasjoner er medvirkende årsak til sykdomsbyrde Defineres ut fra funn ved lungefunksjonsmåling Et samlebegrep Kronisk obstruktiv bronkitt Kronisk hoste/oppspytt i til sammen 3 måneder i 2 påfølgende år/ikke nødvendigvis assosiert med luftstrømsobstruksjon Emfysem

Komorbiditet Risiko for: Aterosklerose(hj.infarkt, slag, angina) Lungekreft Underernæring,muskeltap,muskeldysfunksjon Osteoporose Diabetes Søvnforstyrrelser Angst, depresjon Anemi

Forløp Langsom forverring Kan ikke kureres Forverres ved infeksjoner Røykestopp/mediakamentell behandling/rehabiliteringkan redusere plager, bedre livskvalitet Redusere antall forverringer Redusere dødeligheten

KOLS diagnose Definert som post-bronkodilatator FEV1/FVC<70 <60år-dg.vurderes ved FEV1/FVC <75 Hos eldre/ikke røykere FEV1/FVC<65

Alvorlighetsgrader av KOLS Stadium Grad FEV1 I Mild ≥80%av forventet II Moderat 50-79%av forventet III Alvorlig 30-49%av forventet IV Svært alvorlig <30%av forventet eller <50% av forventet og kr.resp.svikt

Supplerende undersøkelser Blodprøver Høyde/vekt/BMI EKG Rtg thorax SpO2,gangtest, søvnoksymetri,polygrafi

Behandling/røykestopp

Behandling ved stabil KOLS

Lindrende behandling av terminal KOLS Nærmere 20 % med kols er i alvorlig eller svært alvorlig stadium FEV1 < 50 % eller 30 % av forventet Kan ha svært dårlig prognose og betydelige symptomer tung pust kardinalsymptomet men psykiske og andre symptomer forårsaket av komorbide tilstander.

Har pasienten nådd palliativ fase? Kriterier fra Hospice and Palliative Care Association Alvorlig lungesykdom med tung pust i hvile, trøtthet, redusert funksjonsevne, Hyppige forverringer Cor pulmonale eller høyresidig hjertesvikt Hypoksi i hvile (paO2< 8 kPa) ved bruk av oksygen Hyperkapni (paCO2> 6,5 kPa) Utilsiktet vekttap > 10 % de siste 6 måneder, Tachykardi i hvile med puls > 100/min Vurderingen støttes av spørsmål som: Ville du vært overrasket om pasienten døde i løpet av de neste seks måneder?

Hva er palliasjon? Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer står sentralt, sammen med tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle problemer. Målet med all behandling, pleie og omsorg er best mulig livskvalitet for pasienten og de pårørende. Palliativ behandling og omsorg verken fremskynder døden eller forlenger selve dødsprosessen, men ser på døden som en del av livet European Association for Palliative Care (EAPC ) / Verdens helseorganisasjon (WHO)

Palliativ tilnærming Prognosen og symptombelastningen ved svært alvorlig kols er sammenlignbart med avansert lungekreft Palliativ omsorg til pasienter med kols har ikke fått tilstrekkelig oppmerksomhet Fremdeles en stor klinisk utfordring å lindre symptomer i den siste fasen av livet Palliative enheter i Norge er fremdeles ofte ikke beredt til å ta imot disse pasientene

Kriterier for palliativ situasjon Uhelbredelig sykdom Plagsomme symptomer Kort forventet levetid Glidende overgang Forventet livslengde vanskelig å forutsi

Sykdomsforløp ved forskjellige sykdomsgrupper KOLS pasienter skal vurderes i stabil fase!

Palliativ tilnærming Det kreves klinisk skjønn erfaring god kommunikasjon godt samarbeid planlegging og mot å vurdere prognosen og behandlingsnivå av en pasient med kols

Palliativ tilnærming Ønsker angående livsforlengende tiltak og behandlingsnivå bør stå sentralt i vurderingen Leger snakker ikke om dette med sine pasienter med kols Pasienttestamente er heller ikke etablert i Norge Opplysninger om pasienters holdning er ofte ikke tilgjengelig Må støtte seg til komparentopplysninger fra pårørende, fastlegen eller hjemmesykepleier.

Performance status WHO/ECOG 0=Normal aktivitet 1=Begrensning ved fysisk aktivitet. Oppegående, kan gjøre lett arbeid 2=Oppe>50%av dagtid. Selvhjulpen, kan ikke arbeide. 3= I seng eller stol>50% av dagtid.Noe hjelpetrengende. 4=Helt sengeliggende. Helt hjelpetrengende.

Symptomer Tretthet Tung pust Anoreksi Depresjon Søvnløshet Smerter Tørr munn/tørste

Ikke farmakologiske tiltak ved behandling av dyspnø Utsikt fra rommet Rolig og beroligende helsepersonell og pårørende bruk av vifte og åpent vindu avspenningsøvelser kan være nyttig men det finnes lite og ikke tilstrekkelig dokumentasjon av effekt nevro-elektrisk muskelstimulasjon og vibrasjon av brystvegg/ respirasjonssynkron vibrasjon flere ganger daglig. Opplæring av pasienter og pårørende i pusteøvelser og avspenning

Ikke farmakologiske tiltak ved behandling av dyspnø Leppepusting og foroverbøyd stilling Leppepusting betyr at pasienten tar et dypt innpust gjennom nesen og deretter puster langsomt over noen sekunder ut gjennom spissede lepper panikkanfall forebygges og eventuelt avbrytes. I foroverbøyd sittestilling støtter pasienten armene på bena og forbedrer derved funksjonen av respirasjonsmuskulaturen og reduserer abdominal pusting. alternativ medisinsk behandling/akupunktur/akupressur har ikke vist dokumentert effekt utover placebo.

Oksygen LTOT bedrer overlevelsen hos hypoksiske pasienter Lite evidens for effekt av oksygen som lindrende behandling. Generell bruk av oksygen for symptomlindring ikke er indisert

Opiater De viktigste legemidler til lindring av tung pust Cochranestudie -effekt av oral og parenteral men ikke av inhalert opiat. Bivirkninger var kvalme, oppkast og obstipasjon. Ingen grunn for å frykte respirasjonsdepresjon med CO2-retensjon verken ved kols eller kreft Morfin er best undersøkt, og anbefales som førstevalg i Norge. Alternativer er oksycodon eller kodein. Doseringen av morfin - begynner med 2,5-5 mg sc eller 5-10 mg po (doseres x 4 pga kort halveringstid) og øker dosen inntil lindring oppnås. Deretter konverterer man til (for eksempel Dolcontin®) i tilsvarende døgndosis. Alternativt kan man ved en stabil situasjon starte med 10-20 mg Dolcontinx 2.

Psykofarmaka Det er ikke dokumentert lindring av tung pust ved avansert kols ved bruk av psykofarmaka. Benzodiazepiner, SSRI og fenothiaziner-motstridende resultater. Cochrane-analyse av syv studier med til sammen 200 pasienter- benzodiazepiner har en lett men ikke signifikant effekt mot tungpust. Angst og depresjon er hyppig ved kols Hvis symptombildet domineres av angst i forbindelse med tung pust kan benzodiazepiner prøves som alternativ eller supplement til opiater.

Dødsralling Usikkert hvor plagsomt dødsrallingen er for pasienten Er skremmende for pårørende. Hemme slimproduksjon med skopolamin, butylskopolamin (Buscopan®) eller glykopyrron (Robinul®). Skopolaminer kan forårsake akutt forvirring og i høye doser munntørrhet og tretthet. Skopolamin finnes også i kombinasjon med morfin (morfin10 mg og skopolamin 0,4 mg per ml). Glykopyrron har færre bivirkninge enn skopolamin. Kontrollerte studier mangler og anbefalingen bygger på erfaringer fra palliative sentra

Konklusjon Respekt for pasientens autonomi Behandlingen må individualiseres Viktig med kvalifiserte prognostiske vurderinger God evne til kommunikasjon Strukturell tilrettelegging av behandling Evidensbasert holdning til farmakologiske og ikke farmakologiske tiltak Måling av behandlingseffekt

Anbefalinger Lindrende behandling skal tilbys personer med kols i terminalfasen. (Sterk anbefaling) Ved svært alvorlig kols bør helsepersonell diskutere leveutsikter og tiltak ved livets slutt med pasient og pårørende. (Svak anbefaling) ”Edmonton Symptom Assessment System” bør anvendes for kartlegging og forløpsvurdering. (Svak anbefaling)