Pasientsikkerhet i samhandlingsrommet Steinkjer 23.04.14

Mange slags samhandlingsrom Pasient / pårørende Pasient / pårørende / helsepersonell Helsepersonell / helsepersonell internt Enhet / enhet internt Sjukehus / sjukehus Sjukehus / rehabilitering Sjukehus / kommune Kommune / rehabilitering Etc…

«Alt var mye bedre under krigen…»? Alt var ikke bedre før – samhandlingsreform nødvendig «Nu går alt så meget bedre…»? I alle fall: Ting er antakelig ikke blitt verre etter samhandlingsreforma Pasientsikkerhetskampanje / -program Gir det grunn til å være tilfreds? Eller: Burde vi ha sett resultat og bedring? Sett fra POBO: Mye (det meste) er som før, samme type henvendelser i samme omfang…

KVALITET Innfriing av lovbestemte rettigheter Faglig kompetanse / resultat Systemforhold / logistikk Innfriing av lovbestemte rettigheter Subjektive opplevelser

Hva ser vi? Kommunikasjonsutfordringer 360° Mangler i dokumentasjon / journalføring Uklare ansvarsforhold – fragmentering Bytte av fastlege – manglende kontinuitet Fastleger som «portvakt» – vente og se Upresise henvisninger Henvisninger som blir avglømt eller forsvinner Prøver som forsvinner eller forbyttes Turnuskandidater i frontlinja Skiftende legekontakter i sjukehus

…mer? Manglende koordinering mellom spesialiteter internt i sjukehus Manglende koordinering mellom sjukehus – unødvendige repetisjonsøvelser Uoversiktlige, mangelfulle og kronglete utredningsforløp Feiltolkinger Funn som ikke følges opp Men: Når behandling først er satt i gang, går det gjerne på skinner Utskrivingsklar eller ikke – uenighet

…enda mer? Spørsmål / uenighet om kommunens kompetanse Press på og kamp om sjukeheimsplasser – kapasitet Rehabilitering taper Utydelig kontroll- / oppfølgingsansvar Forsinka / mangelfull epikrise Medisingjennomgang / -endringer Transport – rett type til rett person – og hvem har ansvaret under transport? Ekstra utsatt for manglende samhandling: Rus og psykiatri

Hva trengs? Identifisere risikopunkt / -faktorer i det totale pasientforløpet Bedre avviksmeldekultur på tvers? Meldeordning for kommunene tilsvarende shl. § 3-3? Læring 360° Samhandlingsreform → samhandlingskultur Pasientsikkerhetsprogram → pasientsikkerhetskultur Breiere brukerrepresentasjon i fagrådet?

PASIENTSIKKERHET Innfriing av lovbestemte rettigheter Faglig kompetanse / resultat Systemforhold / logistikk Innfriing av lovbestemte rettigheter Subjektive opplevelser