Høyskolen i Molde, 27. september, 2007. Modernisering av norske sykehus –Organisasjonsutvikling fra 1999 til i dag Lars Erik Kjekshus, Institutt for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo POLIS-seminar Høyskolen i Molde, 27. september, 2007.

Forelesningens hovedstruktur Hva er det organisatoriske ”sykehus”? Hva er modernisering av norske sykehus? Ledelse og organisering ved norske sykehus 1999-2005 Kan sykehus organiseres og ledes bedre? Ulike grunnmodeller for organisering Hva påvirker koblingen mellom organisering og effektivitet?

Fra sykehus til foretak 1999-2007 Fra fylkeskommunalt forvaltningsorgan til statlig servicebedrift Sykehussammenslåinger Økt vekt på ledelse, styring og kontroll Men fortsatt økende økonomisk uføre Nesten en fordobling av driftsbudsjettet, fra 42 mrd. i 2000 til 70 mrd. i 2005 og voksende akkumulert underskudd på 17,9 mrd. siden 2002 (kilde: SSB)

Hva er det organisatoriske ”sykehus” ?

Sykehuset - profesjonsbyråkratiet Sykehusets ”grunnform”, medisinsk logikk og spesialisering Sykehus styres primært gjennom å standardisere utdanning og ferdigheter, samt sosialisering av ansatte. Desentralisert organisering – stor grad av autonomi og demokrati. Kompetanseautoritet, skiftende kommandostrukturer Toppledelse med hovedfokus på økonomi og institusjonelle omgivelser (omdømmevurderinger) Fagledelse med hovedfokus på kvalitet, vekst og tekniske omgivelser (opptaksområde, nye teknikker)

Sykehuset - mellom fag og politikk

Svakheter ved profesjonsbyråkrati: Ingen innebygd koordineringsmekanisme ”på tvers” Kan ha problemer med å håndtere kvalitetsavvik Liten organisatorisk innovasjonsevne Svak kostnadskontroll og målstyring Budsjettet – ”historisk begrunnet” ”Ostehøvel” gir budsjettbalanse men ingen reell prioritering Budsjett og strategi er dekoblet Styringsinformasjon har ikke nødvendig tillit i organisasjonen

Dekobling i sykehus Strategi Budsjett Drift Kontroll og avvik

Modernisering av Norske sykehus

Pasienten først! ”Utvalget mener at de fleste norske sykehus vil kunne oppnå større effektivitet og kvalitet, og samtidig i større grad svare på pasientenes behov, ved å organisere deler av virksomheten annerledes enn i dag”. (NOU 1997:2 s.66)

Modernisering i fire områder Ledelses- og myndighetsstrukturer enhetlig ledelse, ”pasientansvarlig” lege/sykepleier, bortfall av den tradisjonelle avdelingsstrukturen, desentralisert myndighetsstruktur, mediahåndtering. Elektroniske støttetjenester elektronisk pasientjournal, elektronisk epikriseutsendelse, og elektronisk bildearkiv, elektronisk lagerhåndtering (logistikk). Budsjettrutiner Mål og kontraktstyring, internprising, innsatsstyrt finansiering på avdelingsnivå, og omfordeling av DRG beregninger til den enkelte avdeling. Pasientflyt (pasientlogistikk) observasjonspost, skjermet elektiv kirurgi og samlokalisering av legevakt og akuttmottak, sykehussammenslåing, ISO 9001 sertifisering.

Organisering og ledelse av Norske sykehus 1999-2005

Organisasjonsutvikling ved sykehusene 1999-2005 Vi ser ved de fleste sykehus en økt ansvarliggjøring og delegering av myndighet til avdelingsnivået. I forhold til tidligere er ansettelsesmyndighet i større grad desentralisert, avdelingenes inntekter og utgifter synliggjøres i avdelingsvise budsjetter (lønnsutgifter, pasientbehandlinger, internkjøp, gjestepasientoppgjør o.a.), avdelingsledelsen blir enhetlig (dvs. fra to-delt ledelse til én leder for hver organisatoriske enhet) og stykkprisrefusjonene videreføres til avdelingene i en fordelingsnøkkel mellom kliniske moderavdelinger og serviceavdelinger. Videre blir den øverste sykehusledelsen ved flere sykehus berørt av sammenslåinger og det er mer utbredt bruk av divisjoner eller klinikkorganisering, og det skjer en overgang fra linjeorganisering til kombinasjon av linje- og stabsorganisering. Tre formelle ledelsesnivåer var mest utbredt i 2003 (58 %). I 2005 er fire ledelsesnivåer mest utbredt (50 %). Overgangen til enhetlig avdelingsledelse var i liten grad innført per juli 2001. I 2005 ser vi at de fleste sykehus har fått denne lovpålagte organiseringen på plass i hele organisasjonen (87 %). Enkelte sykehus har innført enhetlig ledelse ved å skille ut sengeavdelingene som egne avdelinger. Parallelt med innføringen av nye lederbetegnelser som avdelingsleder opererer fortsatt mange sykehus også med de gamle stillingsbetegnelsene som avdelingsoverlege (49 %), oversykepleier (28 %), seksjonsoverlege (62 %) og avdelingssykepleier (65 %). Når det gjelder elektroniske støttetjenester, ser vi at tradisjonelle ”papirtunge” rutiner i økende grad blir digitalisert. Antallet sykehus som har elektroniske pasientjournaler øker fra 58 % i 2001 til en andel på 85 % i 2005. Selv om 85 % av sykehusene har innført elektronisk pasientjournal, er det 69 % som opplyser at journalen fortsatt brukes i papirformat. Andelen sykehus som hadde elektronisk bildearkiv i 2001 var 22 % og har i 2005 økt til 87 %. De aller fleste sykehusene har etablert ”online” løsninger for laboratorieresultater (77 %) og poliklinikkresultater (75 %). Når det gjelder organisering for pasientflyt, ser vi at en rekke standardiserte organisasjonsformer sprer seg til flere sykehus. Både observasjonsposter i mottakelsene og skjermede enheter for elektiv kirurgi har blitt mer utbredt. Andelen sykehus som i mer eller mindre grad skjermer den elektive kirurgien fra øyeblikkelig hjelp øker fra 19 % i 1999 til 41 % i 2005. Imidlertid er det stor variasjon i hvordan denne skjermingen i praksis skjer. En annen organisasjonsform for bedre pasientflyt som ser ut til å bre seg er at det i stadig flere sykehus skjer en samlokalisering av den kommunale legevakten og sykehusets mottakelse. Andelen som har valgt denne organiseringen øker fra 28 % i 1999 til 51 % i 2005, og flere av de øvrige sykehusene oppgir at dette er en ordning de ønsker eller forsøker å få til.

Kan norske sykehus organiseres bedre?

Alternativ organisering av klinisk virksomhet HIERARKI Koordinering skal skje gjennom bruk av ledelse De områdene som har størst koordineringsbehov samles under felles ledelse med mandat til å styre Økt avstand mellom klinikk og toppledelse BESTILLER-UTFØRERMODELL Koordinering skjer primært gjennom samarbeidsavtaler og internfakturering (Kliniske avdelinger (pasientbehandlende virksomhet) er bestillere, Medisinsk og intern service er utførere. Kan gi en ”flatere” struktur og flere og mindre avdelinger. Kan gi økt kostnadsbevissthet og bidra til effektivisering gjennom standarder. Forutsetter et internfaktureringssystem som ikke vokser til et selvstendig byråkrati. Kan gi uønsket prioritet av pasienter SENTERMODELL Koordinering skjer ved å lage organisatoriske enheter omkring pasientgrupper, der enhetene er tverrfaglig sammensatt etter pasientenes behov. Stimulerer til ”organisatorisk innovasjonsevne” og spesialisering omkring pasient. Innebærer seksjonering av servicefunksjoner. Bedre oversikt over hele behandlingsforløpet Må avveies mot redusert ”stordriftsfordel” knyttet til kostbar service. Ledelsen må håndtere ”tverrfaglighet” Utfordrer hovedspesialitetene Store omstillingskostnader Tradisjonell flat struktur Dekobling Hierarki Flere ledelsesnivåer Divisjonalisering Autonome enheter

Hva er divisjonalisering? Redusere horisontalt kontrollspenn Autonome enheter Selvforsynte, lav grad av avhengighet av andre Høy grad av avhengighet internt i hver divisjon Ansvarlig for eget resultat Egne stabsfunksjoner Frihet til valg av virkemidler og intern organisering Mål og resultatstyring Standardiserte mål- og resultatindikatorer (kvantifiserbare) Kontraktstyring Klart definerte kunder/målgrupper (pasienter) Senterorganisering som en variant av divisjonalisering

Profesjonsbyråkrati Divisjonalisering Koordinering Standarisering av ferdigheter, sosialisering Målstyring, standardiserte resultatmål, internfakturering Autoritet Kompetanse Stilling Maktfordeling Desentralisert, styrt nedenfra Sentralisert, styrt ovenfra Strategiprosess Aggregat av alle enkelttiltak og prosjekter Strategiske satsninger og allokering av ressurser Fordeler Styrker fagligutvikling og spisskompetansemiljøer Bedre oversikt over behandlingsforløpet Økt økonomisk bevissthet Problemer Koordinering, Kvalitetsstandarder Organisasjonsendring Svak kostnadskontroll Faglig innovasjon Prioritering av ”lønnsomme” pasienter Kostbar service Store omstillingskostnader

Koblingen mellom organisering og effektivitet – fem innvendinger Inter organisatoriske forhold – betydningen av kontekstuelle forhold Intra organisatoriske forhold – effektivisering av én del av virksomheten påvirker effektiviteten ved andre deler av virksomheten Forandringsblandinger – behovet for strukturseponering Flertydighet (hykleri) - inkonsistente krav fra politikerene Budsjettdisiplin eller ekstraordinære tilskudd? Stordriftsfordeler eller den brede distriktspolitikk? Effektivitet eller pasienten først!? Effektivitetsmål som uavhengig variabel (det som forklarer) At det ikke finnes én optimal måte å organisere på betyr likevel ikke at alle måter å organisere på er like gode. Dette er hovedargumentet i contingency-teorier som ser på betydningen av kontekstuelle forhold. En organisasjonsform kan være effektiv i én kontekst men uhensiktsmessig i en annen. Vi har særlig sett på betydningen av å organisere den kirurgiske virksomheten etter samlebånds-prinsipper – såkalt skjermet elektiv kirurgi (Kjekshus og Hagen 2005). Det er utvilsomt at dette er en meget effektiv måte å øke produksjonen av enkle kirurgiske inngrep hvor pasienten ellers er i god form, men uhensiktsmessig når pasienten feiler flere ting på engang eller når det er snakk om sjeldne og kompliserte sykdommer. Et annet aspekt er at hvis for mange sykehus bygger opp slike enheter vil det raskt oppstå pasientmangel innenfor bestemte diagnoser og det vil dermed svekke denne organisasjonsløsningen. Samlebåndskirurgi er avhengig av stor pasientpågang. Ett annet poeng som vi også så nærmere på når det gjaldt organisering av planlagt kirurgi er at når man tar ut et effektivitetspotensialet i en del av virksomheten så synes det likevel ikke i totalen (Kjekshus og Hagen 2005). En grunn til det er at effektivitetsgevinsten som lå for eksempel i å skreddersy organiseringen av planlagt kirurgi gikk på bekostning av den resterende virksomheten. Planlagte operasjoner fyller opp operasjonssalene utenom øyeblikkelig-hjelpoperasjoner og når man tar ut denne ene typen virksomhet sitter man fortsatt med ressurskrevende øyeblikkelig-hjelpkirurgi som blir tilsvarende mer inneffektiv fordi man ikke kan fylle på med planlagte operasjoner i mer rolige perioder. Et tredje poeng er hvor dyptgripende endringene er og i hvilken grad gamle strukturer opphører når nye blir introdusert. En geriatriker fortalte meg at hennes viktigste jobb var å gå gjennom den aldrende pasientens medisinbruk og bli kvitt medisiner pasienten ikke lenger trengte å ta – såkalt seponering. I enkelte tilfeller hadde pasienter over tid pådratt seg mer og mer medisiner. Det kunne være piller som ble tatt for bivirkninger av andre piller som igjen hadde blitt gitt for en sykdom som pasienten nå ikke lenger hadde. Det kan her trekkes en parallell til sykehus. Philip Selznick har vist hvordan organisasjoner institusjonaliseres over tid – de fylles med verdier og normer (Selznick 1957). Enkelte normer har man etter hvert glemt opphavet til – sådan også med strukturer. Strukturene dannes lag på lag og vi får forandringsblandinger (Sahlin-Andersson 2003). På flere av de fire organisasjonsområdene ser vi tegn på at sykehusene bruker lengre tid på å fase ut etablerte strukturer og rutiner enn det tar å innføre nye. Vi ser at sykehusene langt på vei formelt sett mener å ha innført enhetlig ledelse. Det er usikkert i hvilken grad disse lederne et reelt totalansvar for virksomheten de er satt til å lede. Vi ser at enkelte sykehus har skilt ut sengepostene som en egen organisatorisk enhet med sykepleiere som ledere samt at gamle lederbetegnelser beholdes. Det kan være en indikasjon på at arbeidsdelingen mellom legeleder og sykepleieleder ikke er endret så mye fra den tidligere enhetlige to-delte ledelsesmodellen (Gjerberg og Sorensen 2006). Et annet eksempel er at sykehusene fortsetter å ha en papirbasert journal tiltross for innføring av elektronisk pasientjournal. En tolkning av disse eksemplene er at disse eksemplene er en indikasjon på at sykehusene på flere områder av ulike grunner over tid opererer med parallelle systemer og strukturer. Et fjerde poeng er at sykehusene utsettes for inkonsistente krav fra sine omgivelser. Som de fleste offentlige organisasjoner er det en rekke ulike mål som kreves oppnådd – mål som sammen ikke nødvendigvis er forenelige. Et opplagt eksempel er kravet om budsjettbalanse samtidig som man krever reduserte ventelister. Et annet eksempel er kravet om enhetlig ledelse parallelt med kravet om faglig autonomi. Et tredje er kravet om høy kortsiktig produktivitet versus langsiktig reproduksjon. En av sykehusenes viktigste oppgaver er å sikre utdanning og forskning som gjør at også framtidens sykehus holder høy faglig kvalitet og som igjen kan bringe arven videre. Ulært personell er mindre produktive og krever oppfølging som går utover den kortsiktige produktiviteten men på sikt opprettholdes høy faglig kvalitet. Et siste eksempel er kravet om effektiv funksjonsfordeling versus hensynet til nærhet til tjenestene. Løsningen som flere organisasjonsteoretikere har påpekt blir å operere med et formelt organisasjonskart utad som tilfredsstiller ulike krav fra omgivelsene men som dekobles fra virksomhetens kjerneaktiviteter (Brunsson 1989). Den formelle organisasjonsstrukturen mister da sin instrumentelle kraft og blir mer som ferniss å regne (Røvik 1992). Utad er sykehusene formelt organisert for eksempel etter prinsippet om enhetlig ledelse mens man innad, som nevnt tidligere, fortsetter med den todelte ledelsen. Utad slås sykehus sammen til foretak mens man innad fortsetter som selvstendige sykehusenheter for å nevne et annet eksempel.

Avslutning Stor endringstakt ved norske sykehus – liten dokumentasjon av effekter Ledelse og organisasjonsstruktur må sees i sammenheng Ulike strukturer krever ulike ledelsesformer Større enheter stiller større utfordringer til koordinering og samhandling Ledelse og organisasjonsstruktur må kontinuerlig revitaliseres Struktur seponering – Philip Selznick ”Enhver ny ide er en dårlig ide” – James G. March