Kompetansepakke, dag 3 Aart Huurnink 30.05.11 symptomlindring 2. del. Kompetansepakke, dag 3 Aart Huurnink 30.05.11

Systematisk kartlegging av symptomer Edmonton Symptom Assessment Scale : ESAS- skjema www.isipalliasjon.no

Forekomst av symptomer kreft AIDS Hjerte KOLS nyresvikt Smerter 35-96 63-80 41-77 34-77 47-50 Depresjon 3-77 10-82 9-36 37-71 5-60 Angst 13-79 8-34 49 51-75 39-70 Delir 6-93 30-65 18-32 18-33 ? Fatigue 32-90 54-85 69-82 68-80 73-87 Dyspnoe 10-70 11-62 60-88 90-95 Søvnløshet 9-69 74 36-48 55-65 31-71 Kvalme 6-68 43-49 17-48 30-43 Obstipasjon 23-65 34-35 38-42 27-44 29-70 diare 3-29 30-90 12 21 anorexi 30-92 51 21-41 35-67 25-64 3 3

Susan L.Mitchell, ea., NEJM 361;16 , october15, 2009

Hvordan har du det i dag? Smerter i ro ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig Smerter - ved bevegelse ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig Slapphet ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig Kvalme ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig Tungpust ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig Munntørrhet ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig Matlyst normal -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig angst uro ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig trist / deprimert ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig alt annet i betraktning, hvordan har du det i dag? bra -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig

symptomlindring still en diagnose av den bakenforliggende mekanisme eller årsak til symptomet angrip årsaken så sant det er mulig individualiser behandlingen gjør behandlingen så enkel som mulig dokumenter effekt evaluer tiltakene etter på forhånd avtalt tid

God symptomlindring Hoste Smerter Hikke Dyspnoe Angst Depresjon Kvalme Kramper Ascites Icterus Kløe Lymfødem Den døende pasient Smerter Dyspnoe Kvalme Obstipasjon Delir Diaré Munnproblemer Fatigue

dyspnoe

forekomst Ved siden av smerter er dyspné av de hyppigst forekommende plager ved langtkommen kreftsykdom. Dyspné er sammen med hoste hovedsymptomet hos pasienter med langtkommen lungekreft eller lungemetastaser. Hos pasienter som trenger lindrende behandling for ikke-malign sykdom, slik som langtkommet hjerte- og lungesykdom, er dyspné det dominerende symptomet.

Årsaksmekanismer for dyspné Dyspné kan være direkte tumorrelatert pga. tumorinnvekst i alveoler, bronkier og pleura som gir redusert ventilatorisk reserve (både restriktiv og obstruktiv ventilasjonspåvirkning) indirekte relatert til grunnsykdommen gjennom komplikasjoner pneumoni, lungeemboli, anemi, kakeksi, pleuravæske, ascites behandlingsrelatert (lungetoksisitet/pneumonitt, lungefibrose) relatert til andre, tilstøtende sykdommer (KOLS, hjertesvikt) relatert til angst (panikkanfall)

Dyspnøe: Utfordringer: vanskeligere å behandle enn smerte forbundet med angst og søvnløshet dårlig livskvalitet dårlige leveutsikter

Utredning Anamnese Følgende forhold må vektlegges: Tidsforløp Døgnvariasjon Tidligere hjerte-/lungesykdom Utløsende faktorer Innvirkning på søvn Klinisk undersøkelse Undersøkelsen må være målrettet, og spesielt kartlegge respirasjonsmønster og respirasjonsfrekvens. Supplerende undersøkelser Blodprøver med hemoglobin og infeksjonsstatus Pulsoksimeter-saturasjonsmåling i hvile og ved anstrengelse, med og uten oksygentilførsel Radiologisk undersøkelse (rtg thorax, CT thorax) Andre aktuelle undersøkelser brukes årsaksrettet og må styres av anamnese og kliniske funn: spirometri full lungemedisinsk utredning med bronkoskopi arteriell blodgassanalyse ved mistanke om respirasjonssvikt Akutt oppstått dyspné krever rask og aktiv diagnostikk for å finne årsaken og sette inn adekvat behandling.

Kausal behandling bør tilstrebes der det er mulig Følgende tilnærminger må vurderes: Tumorrettet behandling (kjemoterapi, strålebehandling) Stent ved trakeal/bronkial obstruksjon Laserbehandling ved endobronkial tumor Pleuradrenasje ev. pleurodese ved pleuravæske Ascitestapping Blodtransfusjon Antibiotika Effektiv syreblokade ved refluksproblematikk Analgetika ved pleurale smerter

Dyspnøe: Oksygenbehandling: kronisk oksygenbehandling er kun indisert hos KOLS pasienter har pasienten anstrengelsesutløst hypoxi? hypoxi i hvile er dårlig prognose frisk luft: åpent vindu/vifte lindrer subjektiv opplevelse av kortpustethet godt test ut effekt av luft versus oksygen, bruk VAS skala, ev korridortest. 15

Oksygen ? 3 former kontinuerlig-long term : mer enn 15 timer (kun hos KOLS pasienter) ambulatorisk: kontinuerlig ved aktivitet: (kan forsøkes : bedres aktivitetsnivå ) short burst: ved anstrengelsesutløst hypoksi 16

Dyspnøe: Opioid behandling: demper subjektivt besvær senker oksygenforbruket ved redusert stress øker kroppens toleranse for hypoxi og hyperkapni reduserer motstand i lungekretsløpet bedrer respirasjonsmønster Dose morfin: 5-10 mg morfin sc/10-20 mg po som startdose hos opioid naive øk opiatdosen med 50% hos opioid brukere 17

Dyspnøe: Fysikalsk behandling: god pallativ tilnærming effektivisere respirasjonsarbeidet senke angstnivå slimløsende trygghetsøkende Hately et al., Palliative Medicine 2003; 17: 410-17 18

Hoste: Initialsymptom ved lungecancer hos > 65% 25% har produktiv hoste Kvale et al. Chest 2003 Kausal behandling oftest ikke mulig Symptomatisk behandling: antitussiva - usikker effekt bronkolytika ved bronkospasme/KOLS opioider: drug of choice steroider? usikker effekt prøv ev. inhalasjoner 19

Hemoptyse: Hemoptyse: Hoste opp blod Forekommer hos ca 20% med lungecancer: ca 3% terminal massiv hemoptyse Massiv hemoptyse: Vurdere intubasjon Vurdere sedasjon Sykepleie: bruk mørke håndklær 20

”Turning points” ved KOLS Symptomer Varig dyspnoe Uttalt fatigue Smerter i kroppen Angst Klarer ikke å harke eller hoste opp alt slim Vil eller kan ikke spise eller drikke Takk til: Claes Lundgren, AHS-Viool, Skelleftå Lasaret

”Turning points” ved KOLS Funn Irreversibel hypoxi ( kan være veldig lav) Økende CO2 ( hypercapni) Sirkulatorisk svikt, pulmonær hypertensjon Vekttap / kacheksi ( Lav BMI <20) Smerter på flere steder For tungpusten for å komme seg ut av huset, eller dyspnoe ved av/påkledning 2 eller flere sykehusinnleggelser i løpet av siste året Takk til: Claes Lundgren, AHS-Viool, Skelleftå Lasaret

Palliativ strategi ved KOLS Styrk pas egne strategier Evaluer og optimaliser basis behandling Vær forberedt for behandling av akutt forverring ”Phone to needle” Pulmonar hypertensjon kan være en ekstra komplikasjon ( dyspnoe, fatigue, væskeretensjon med perifer ødem): evt. Furosemid 40 mg IV Skap tillitt og ro teamarbeid Takk til: Claes Lundgren, AHS-Viool, Skelleftå Lasaret

Palliasjon og KOLS Dyspnoe behandling med beta-2 agonister, ipratropium, Morfin, cortison, oksygen, diazepam Oksygen ved O2 metning under 90% ved angst : benzodiazepiner, Morfin, (evt. Midazolam – døende pasient) Ved smerter: Morfin Diuretica ved pulm. hypertensjon Takk til: Claes Lundgren, AHS-Viool, Skelleftå Lasaret

Angst og uro

Årsaker til angst og uro Redd for symptomer Tidligere erfaringer med helsevesenet Tapsopplevelser Det å miste kontrollen Økonomi Bekymret for familien: klarer de seg? Redsel for døden

Hvordan komme på sporet av angst/uro Hva håper du på? Hva er du bekymret for? Hva er viktig for deg (nå) Det som skjer nå: hva gjør det med deg?

Hvor lenge kommer jeg til å leve ? Se tilbake på utviklingen de siste ukene, måneder? Er det reversible prosesser/årsaker? Hvis ikke: forvent at utviklingen fortsetter sånn, med mindre det opptrer en stabilisering, som blir mer og mer usannsynlig dess to lenger denne utiklingen fortsetter . Ha et 1 – 2 uker tidsperspektiv for å ta en ny vurdering.

Samhandling med pasient og pårørende Takk til Ingrid Lotsberg Norås, Kreftsjukepleiar Klepp kommune, og Dagfinn Carlsen, tidligere fastlege i Klepp Føre var samtale: Kva tenkjer du om tida vidare? Kva er viktig for deg?  Ofte når det er en endring i situasjonen

Tiltak Tiltak som behandler sykdommens årsak Tiltak som er symptomlindrende , og av og til symptomforebyggende Tiltak som støtter pasienten og pårørende i å takle /mestre hverdagen og den (nære) framtiden ( både den forventede og den ønskede )

Hva vet pasienten om sin situasjon ? Frykt for forvirring, smerter, bli kvalt, tungt å ta avskjed. Savnet om å ikke dele framtiden. Bekymret om familien kommer til å klare seg bra. Ønsker ikke å være til byrde ønsker ikke å være alene

Åndelig omsorg for alvorlig syke pasienter kan forstås som det Å oppfatte pasientens eksistensielle problemer Lytte il disse problemenes mening i pasientens livshistorie og assistere pasienten i hans/hennes arbeid med problemene med utganspunkt i hans/hennes egen livssituasjon Hans Stifoss-Hansen i Stein Kaas (red), 1998: Palliativ behandling og pleie, s. 85

Åndelig omsorg Arbeidsmetoder i åndelig omsorg: Tverrfaglighet Familieorientering Forsiktig tilnærming Åpenhet for utvikling Hans Stifoss-Hansen i Stein Kaas (red), 1998: Palliativ behandling og pleie

Ser du meg, dokter ? Det første møtet Pasientforventninger: Verdighet Kvalitet av hotell service God medisinsk informasjon Ikke bli usett, overlatt til seg selv ( neglect) ( patient satisfaction and geriatric care Z. Ger Ger 2006 , Clausen G, Germany) Verdighet

Eldre pasientens vurdering av helse Helse betyr: å være i stand til Å være den person jeg er, var og vil være Å gjøre hva jeg gjør, hva jeg pleide å gjøre, og liker å gjøre Å føle meg vel og ha styrke Helsefremmede tiltak: støtter meg i å oppnå det Bli sett, bli hørt, behandlet med respekt, får informasjon og tillitt, får støtte og blir oppmuntret Hospitalized older peoples views of health and healthpromotion, G.V. Berg , Intern. Journ. Older people nursing, 2006

delir

Delirium i palliasjon( 2001-Cassarett et al. , Ann. Intern Med Forekomst 28-83 % viktig fordi: - gir angst og ubehag for pasienten - pårørende opplever det som vanskelig , de klarer ikke lenger å kommunisere -for noen pasienter er det et tegn på nærstående død -viktig tid går tapt og det blir vanskelig pasienten kan ikke delta i avgjørelser 39

ICD-10 kriterier delir A. Redusert bevissthetsnivå B. Kognitive forstyrrelser C. Psykomotoriske forstyrrelser D. Forstyrret nattesøvn E. Akutt debut og fluktuerende forløp F. Bevis for hjerneorganisk etiologi

2 typer delir: Hyperaktiv agitert, vandrende Hypoaktiv apati, tretthet Blandingsform Differensialdiagnoser: Demens Depresjon Ikke-organiske psykoser 41

Årsaker til delir hos predisponerte eldre: Nesten hvilken som helst akutt sykdom eller medikament. Medikamenter mest vanlig reversible årsak (22 - 29 %) Infeksjoner Kardiovaskulære sykdommer CNS sykdommer Dehydrering/elektrolyttforstyrrelser Alkohol- og benzodiazepinabstinens 42

Kardiovaskulær lidelse / økt risiko for slik lidelse Medikament Evidens-nivå Indikasjon Døgndose (peroral) Kontraindikasjoner Bivirkninger Haloperidol (Haldol) A-B Delirium 0,8-28 mg Forlenget QT-tid Ekstrapyramidale Risperidone (Risperdal) B 0,5-2 mg Kardiovaskulær lidelse / økt risiko for slik lidelse Kardiovaskulære hendelser Olanzapine (Zyprexa) 2,5-13,5 mg Klorpromazin (Largactil) 10-70 mg Nedsatt bevissthet grunnet intoksikasjon Ekstrapyramidale, sedasjon, blodtrykksfall Midazolam (Dormicum) Uro, agitasjon 30-100 mg Kjent overfølsomhet Respirasjons-depresjon Clomethiazol (heminevrin) C 300 mg x 3-4 / 600 mg vesp Svekket lungefunksjon Blodtrykksfall, forstyrret respirasjon

Sammendrag Delirium er vanlig hos kreftpasienter Delirium er vanlig og underdiagnostisert hos akutt syke gamle Demente og skrøpelige er mest utsatt Delirium kan oppstå ved nesten hvilken som helst akutt sykdom eller medikament. Delirium gir dårlig prognose som trolig kan bedres ved riktig forebygging og behandling Delirium kan påvises med for eksempel CAM Håndteringen er multifaktoriell og tverrfaglig 44

Kvalme, oppkast og obstipasjon Aart Huurnink Spesialist i allmennmedisin Lindrende Enhet Boganes sykehjem

Kvalme/brekninger/oppkast en av de største utfordringene ved langtkommet kreft gjelder 40-70 % av pasientene omtrent like mange er plaget med smerter reduserer matlyst gir dehydrering og elektrolyttforstyrrelser reduserer livskvalitet

Kvalme/brekninger/oppkast Vanligvis vil kvalme foranledige brekninger og oppkast, men alle tre fenomener kan forekomme som isolerte symptomer Kvalme Brekning Vedvarende kvalme uten brekninger kan være like plagsomt som episoder med brekninger Oppkast

Årsaker til kvalme/oppkast Medikamenter: de fleste kan gi kvalme cytostatika, opioider, NSAID, antibiotika, digitalis Lokale tilstander i GI traktus: svelg/øsofagus, gastritt/ulcus, dårlig ventrikkeltømming, tarmobstruksjon, obstipasjon Stor lever, ascites, tumores i abdomen

Årsaker til kvalme/oppkast Intrakranielle årsaker: hjernemetastaser, hjernetumor, meningeale metastaser Dehydrering Metabolske årsaker: hypercalcemi, uremi, ketoacidose infeksjoner smerter

Årsaker til kvalme/oppkast Relatert til kakeksi Påvirkning av vestibularisapparatet Behandlingsrelatert (medikamenter, strålebehandling) Betinget kvalme Psykisk

Anamnese Tidspunkt for debut Hvor ofte, intensitet, hvor lenge, døgnvariasjon Relasjon til matinntak, kroppsstilling, bevegelse Nåværende og tidligere utløsende faktorer (lukt, syn, smak, annet) Væskeinntak siste døgn Andre symptomer fra mage/tarm Andre ledsagende symptomer

generelle tiltak Unngå utløsende årsak(er) Tilrettelegg miljøet (syn, lukt og smak, små måltider, ”nøytral mat”) Ro og hvile God behandling av øvrige symptomer, f eks smerte Tilstrekkelig væsketilførsel, gi iv væske om nødvendig Obs psykiske faktorer som kan forsterke eller utløse kvalme

Kvalme/brekninger/oppkast Behandle årsak hvis mulig: behandle smerter justere/ fjerne medikamenter Vurder laxantia optimalisere tarmfunksjon - kirurgi? PEG-sonde, stent, stomi korrigere ev. metabolske forstyrrelser behandle angst vurder steroider ved hjerne/levermetastaser vurder stråleterapi

kvalmebehandling Gi kvalmestillende medikamenter regelmessig Evaluer igangsatt behandling Seponer kvalmestillende som ikke har effekt og prøv et annet med annen virkningsmekanisme Ved delvis effekt: forsøk å øke dosen Ved utilstrekkelig effekt: tilføy annet med med annen virkningsmekanisme

Kvalme/brekninger/oppkast Lindrende behandling med medikamenter: Ingen medikamenter dekker alle mekanismer noen medikamenter virker på flere mekanismer dopaminantagonist er førstevalg gi metoklopramid ved redusert tarmmotilitet, men ikke ved tarmobstruksjon vurder antihistamin/antikolinergicum ved bevegelsesrelatert kvalme

1.valg Dopaminantagonist: Afipran 10-20 mg x 4-5, Haldoperidol 1-5mg/d,

Dopaminantagonister Gjennom sin virkemåte er dopaminantagonister egnet til å behandle kvalme forårsaket av blodbårne, toksiske stimuli som påvirker kjemoreseptor-triggersonen Eksempler på dette er kvalme ved hyperkalsemi, nyresvikt og leversvikt samt medikamentutløst kvalme Aktuelle valg er metoklopramid (evidensnivå A) og haloperidol (evidensnivå B). Metoklopramid bør ikke brukes ved sterk mistanke om passasjehinder i tarmen.

Dopaminantagonister Metoclopramid kan gis som sc. infusjon 50-100 mg/d, (bruk ev. 100 mg/ml) Haloperidol er velegnet sammen med morfin i sc. sprøytepumpe, dose opp til 1-5 (10) mg/d Klorpromazin/levopromazin kan også gis sc. Kombiner gjerne med metoklopramid ved redusert tarmmotilitet Ved redusert tarmmotilitet uten obstruksjon kan også cisaprid (Prepulsid) t/mixt 10-20 mg x 3 ha gunstig effekt

antihistaminer Spesielt ved bevegelsesrelatert kvalme (opioid indusert) bør antihistaminer forsøkes prometazin= Phenergan kan gis både po og som inj. Cyclizin= Marzine tabl. Injeksjonspreparatet Valoid kan fås på registreringsfritak. Meklozin=Postafen/Peremesin fins kun som tabletter

antikolinergika Skopolamin plaster kan forsøkes som alternativ til antihistaminer ved bevegelsesrelatert kvalme. Tilleggseffekt/bivirkning er redusert sekret i luftveiene som kan utnyttes ved surkling/sliming Settes bak øret og skiftes hvert 3.døgn, dose 1mg/3d. skopolamin kan også gis parenteralt 0,2-1 mg/d eller per os 0,3-1,2 mg/d kan forsøksvis kombineres med antihistaminer

Antikolinergika  Brukes ved bevegelsesutløst kvalme og i forbindelse med tarmobstruksjon for å minske sekresjonen (evidensnivå C) Eksempler er skopolamin og butylskopolamin

5HT-3 serotoninantagonister 5HT-3 antagonister på det norske marked: ondansetron = Zofran, dose 4-8 mg x 2, kan gis som tabl, smeltetabl, mixt, supp. og inj. granisetron = Kytril, dose 3-9 mg/d som infusjon tropisetron = Navoban, 2-5 (10) mg daglig iv, 5 mg kapsler Brukes mot cytostatika- eller stråleindusert kvalme (evidensnivå A)  Kan også være mer effektive enn metoklopramid for å kontrollere kvalme/oppkast ved avansert kreftsykdom, uavhengig av genese (evidensnivå A) -høy dose metoklopramid har også 5HT3 antagonist effekt

Andre medikamenter mot kvalme Anxiolytica: Diazepam ved angst 5-15 mg/d po/supp ved betinget kvalme Levomepromazin (Nozinan) ·        Har svært bred reseptoraffinitet (effekt på dopaminerge, kolinerge og histaminerge reseptorer) og kan brukes for å bryte kvalme som ikke har svart på tidligere behandlingsforsøk ·        Virker sederende Initialdose 12,5 –25 mg sc. Når kvalmen er brutt, kan en minske dosen til 5-10 mg om kvelden i tablettform (evidensnivå

Steroider Brukes i lav dose som tillegg til andre antiemetika (evidensnivå B) Brukes som symptomatisk behandling ved hjernemetastaser (høy dose) (evidensnivå C) Ved kachexi/anorexi og ved senkvalme etter cytostatikabehandling forsøksvis ved levermetastaser/abdominal carcinomatose Forsøkes ofte ved kvalme som ikke responderer på andre

Annen behandling Ved kvalme/brekninger forårsaket av inoperabel tarmobstruksjon/subileus vurder: Sandostatin (octreotid) sc. 0,3 mg/d I terminalfasen: Butylscopolamin (Buskopan) 60-100 mg/døgn sc alt. Scopolamin 0,8-2,4 mg/d sammen med morfin til god smertelindring kombinert med haloperidol 2,5-5(10) mg/d

Obstipasjon Forstoppelse er et vanlig problem hos gamle og hos pasienter som bruker opioider: eldre hjemme: ca 20% eldre på sykehus > 60% kreftpasienter med morfin: 80-90%

Obstipasjon: Forlenget passasjetid > 3,5 dager Utspilt abdomen, oppblåsthet Smerter, ubehag eller pressfornemmelse med diffus lokalisasjon (viscerale smerter) Allmennsymptomer: Dårlig matlyst, kvalme, hodepine, vond smak i munnen Evt paradoksal obstipasjonsdiaré, med eller uten inkontinens

Obstipasjon 6-8 liter væske sirkulerer daglig gjennom tynntarm Resorberes i distale tynntarm og tykktarm Normal passasjetid i tynntarm er 3 timer Normal passasjetid i tykktarm er 2-3 dager Jo lenger passasjetid, jo mer væske absorberes Passasjetid avhenger av væskeinntak, matsammensetning og fysisk aktivitet Opiater forlenger passasjetiden

Årsaker til obstipasjon Opioider Andre medikamenter, bl.a. antikolinergika, serotoninantagonister, antidepressiva, diuretika Andre sykdommer: slagsekvele, Parkinson, Hypothyreose, uremi hypercalcemi, hypokalemi, Sykdommer som gir mekanisk obstruksjon

Opioiders virkning på mage-tarmfunksjon Forsinker passasjen gjennom magesekken reduserer normal peristaltikk gir økt væskeresorpsjon fra tykktarmen øker tonus i ileocoecal og anal sphinkter

Kostråd ved obstipasjon Drikke rikelig (> 2 l/d) Fiberrik kost (grovt brød, knekkebrød, rå grønnsaker og frukt) Sviskejuice, surmelksprodukter (Biola®), yuoghurt Tørkede frukter: svisker, rosiner, fikener binder væske i tarmen Regelmessige toalettvaner, regelmessig mosjon Unngå: loff, kaker, ris, egg, blåbær, bananer, søt melk og kakao

Avførende medisin Bløtgjørende: lactulose (Duphalac, Levolac, Lactulose) virker etter 1-2 døgn alt. macrogol (Laxabon, Movicol) Peristaltikkøkende: picosulfat (Laxoberal) virker etter 8-12 timer olje-glycerol klyster virker i løpet av 1 time bisakodyl (Toilax, Dulcolac) sennapreparater (Pursenid, Senokot) Kombinasjon anbefales, start gjerne både per.os og rectalt hvis manifest obstipasjon

Opioider og tarmfunksjon gi alltid obstipasjonsprofylakse gi kostråd gi råd om drikke gi råd om mosjon Vurder evt preparater med perifer opioidantagonist effekt: Relistor ( Naltrexon) Targiniq ( Oxycodon/Nalokson )

”Phone to needle” responstid Ny oppstått problem Akutt funksjonsvikt /endring En kommer ikke i mål med symptomlindring Tidsfristen som settes, er tiden fra ”henvisningen” mottas, til iverksetting av vurdering og eventuell behandling, dvs. til pasienten faktisk mottas eller tilses. Hvor lang tid går det fra problemet ble nevnt til tiltaket er satt i gang?

Takk for oppmerksomheten