Tverrfaglig tilnærming til rehabilitering av eldre – med pasienteksempel Kompetanseprogrammet i geriatri, samling B Grete Jakobsen, spesialergoterapeut Britt P. Olsen, fag- og driftssykepleier 26.04.13

Geriatrisk seksjon Sengeposten: Faggrupper: Diagnosegruppe: En akutt gruppe og en rehabiliteringsgruppe Faggrupper: Lege, sykepleier/hjelpepleier, aktivitør, logoped, fysioterapeut, ergoterapeut Diagnosegruppe: Hovedsakelig hjerneslag

Kartleggingsmøte Første møtet Til stede: alle faggruppene Varighet: 30 min Forslag til mål Antyde lengde på oppholdet og videre forløp Poenget er å ha pasienten i sentrum. Prøver å finne ut hvem pasienten er (bakgrunn, sivilstatus ol) før sykdom/diagnose kommer inn i bildet Bruker ICF, som er et internasjonalt klassifiseringssystem – tilpasset vår avd. Hørte litt om i går (Else) Alle fyller inn der de har info. Viktig å holde strukturen – alles ansvar

Pasient Presentasjon av pasienten gjennom kartleggingsmøtet Vi skal nå presentere en pasientcase for å illustrere hvordan vi jobber. Det blir selvfølgelig litt annerledes nå siden vi ikke har alle faggruppene her, men gir et innblikk i hvilken info vi deler Ved innleggelse+ fra kartleggingsmøtet v/ innleggelse Ger.28.02.: -- Pasient med stor hjerneblødning, utfall på høyre side. Langvarig sengeleie; svak muslkulatur. Problemer med å holde nakke/ hode oppreist over tid, gen. trenger støtte i sittende. Gode ressurser i hø. arm/hånd: gripeaktivitet. Svært nedsatt svelgfunksjon, har PEG – og har en lungebetennelse. Sliten, red. kapasitet. Forvirret    06.03. kartl.møte   Bedre håndfunksjon, bedre strekk i fingre. Deltar aktivt i forfl i seng. Sitter i seng uten støtte. Noe skyv mot hø.s. selvst. Sittebal i rullestol. Ff m/sklibrett. Har stått vha. 3 personer. Forvirret i perioder, spes natt. Varierer i fht å være orientert for tid og sted – vansker med å huske hva som har skjedd dagen før. Svelgfunksjon har bedret seg, ikke fare for aspirasjon, men fortsatt forsinka svelgrefleks – dysartri og afasi (leter etter ord). Hjelp i Adl, men er noe mer aktiv. Har vansker med å få med hø side i aktiviteter – vansker med å forstå hvordan han skal bruke høyre hånd (tendens til apraxi).

I løpet av uka etter kartleggingsmøtet prøver vi å få til et Målsettingsmøte. Følger da samme mal/struktur som på forrige møte – prøver å ha mål under de ulike områdene

Målsettingsmøte Til stede: pasienten, pårørende, tverrfaglig team (avtales på forhånd hvem) og evt. representant fra kommunen (tildelingskontor/ hjemmesykepleie) Utgangspunkt i kartleggingsmøte Pasienten formulerer sine mål Hovedmål Delmål - Pasient og pårørende viktigst! - Tildelingskontoret er med på stort sett alle møtene ang pasienter fra Tromsø kommune, prøver også å få representant fra hjemmetjenesten med der det er behov. Ellers tlf. kontakt med kommuner som ikke har mulighet å komme Prøve å få pasienten til å si hva han ønsker å oppnå gjennom rehabiliteringa - brukermedvirkning I praksis presenterer vi ofte våre forslag til mål og pasienten får si hva han mener Skrive målsetting inn i behandlingsplan etter målsettingsmøtet slik at alle kan se den Hovedmål: hjem m/ hjemmespl. Delmål: 1. Selvstendig gange m/ hjelpem. 2. Bedret svelgfunksjon / sep. Peg 3. Uttrykke behov/ finne ord 4. Selvstendig i ADL; spisesit., toalettsit., stell/påkledning

Målsetting Pasientens målsetting skrives inn i behandlingsplan etter møtet Opprette ICF-rapport – fylles inn i fortløpende under oppholdet

Følger samme mal som vi bruker på kartleggings- og målsettingsmøtet

Tiltaksplanlegging De ulike faggruppene jobber med aktuelle tiltak ut i fra pasientens funksjonsnivå og målsetting

Sykepleier Sykepleier observerer pas. 24 timer i døgnet og har tett oppfølging Nedsatt kroppskontroll/ tap av funksjoner Informere og gi enkle forklaringer på de ulike plagene Trist/fortvilt over egen situasjon Lytte til det pas. formidler Primærkontaktordning. Den er pas. talsmann og bindeledd i det TVF arbeidet. Koordinerende funksjon teamet.

Støtte og hjelpe pas. med å se mulighetene Motivere og minne på at alle aktiviteter er trening Formidle kontakt med prest og sosionom Ivareta pårørende Lytte Informere om tilstand Veilede Pasienten er i krise og livssituasjonen må ses på en ny måte. I reaksjonsfasen er sorg, depresjon, gråt og fortvilelse sammen med liten matlyst, søvnvansker og manglende initiativ normale reaksjoner. Krisen rammer også pårørende. De trenger å bli sett og støttet. De skal mestre en vanskelig situasjon. Pårørende er sentrale samarbeidspartnere, og de er en ressurs for pasienten.

ADL- plan beskriver hva pas. trenger hjelp til Integrere behandlingsprinsippene i stell, påkledning og ved måltid / videreføre trening som er satt i gang av ergo - og fysioterapeut ADL- plan beskriver hva pas. trenger hjelp til Planen er viktig for kontinuitet av rehabiliteringa Behandlingsprinsippene kommer Grete inn på

Ernæring i forhold til dysfagi Administrere sondeernæring på PEG- sonde Observere i forhold til komplikasjoner kvalme, oppkast, magesmerter obstipasjon, diare Hoste Ernæringsscreening vekt ukentlig sikre at energibehovet blir dekket Sondeernæring: Nutrison multi fiber ved oppstart hvis normal tarm eller ved diare. Nutrison standard ved obstipasjon. Pas. skal ha krefter til å gjennomføre trening Han har nasogastrisk sonde i akuttfasen/starten av rehabiliteringen PEG- sonde seponert før utskrivning Spiser findelt mat og fortykning i drikke

Spisetrening - mat pr.os før sondeernæring Skjerming i spisesituasjon, rolig miljø Alltid med pleier eller logoped tilstede Mat med glatt konsistens - Fresubin creme Observere aspirasjon - hoste

Forebygge obstipasjon Urinretensjon Ivareta permanent kateter Blæretrening Hjelp til å bruke urinflaske Forebygge obstipasjon Får Laktulose Registrere avføring Urinretensjon i bedring

Være obs på respirasjon/sirkulasjon - Ta vitale målinger: BT, puls, respirasjonsfrekvens , temp. - Hjelpe med PEP- fløyte - Observere respirasjon, tungpusthet Har aspirasjonspneumoni tidlig i forløpet Forebygge ny pneumoni med Pep- fløyte

Logoped Dysfagi: vanskeligheter med eller manglende evne til å svelge. Flere former for dysfagi: forsinket svelgrefleks Spisetrening med logoped Ett av målene var å bli selvstendig i spisesituasjonen… I starten var det bare smaking på ulike smaker (søtt, surt..) Kom seg etter hvert og kunne spise en moset mat – for så å gå over til findelt mat. Seponerte Peg til slutt

Logoped Afasi: språkforstyrrelse som følge av sykdom eller skade i hjernen Vansker med språklig forståelse, og/eller produksjon Ses ofte sammen med andre kognitive vansker. Dysartri: motorisk talevanske Vår pasient har størst vansker med å finne rette ordene – et av målene hans var å kunne uttrykke seg Oppfordre han til å prøve og uttrykke seg i alle situasjoner – viktig for alle i teamet å være klar over Han fikk tilbake flere og flere ord, og hadde svært lite ordteing tilslutt Dysartrien ble gradvis bedre og var etter hvert bare hørbar når han var sliten

Ergoterapeut Apraxi – forstyrrelse i evnen til å utføre viljestyrte handlinger eller vite hvordan gjenstander brukes i ei handling Feilfri læring La aldri pasienten prøve og feile, gi korrekt svar/respons ifht. oppgaven Samme aktivitet gjøres på lik måte (ADL- plan) Enkle/konkrete instruksjoner - korrigere uten ord Guiding/håndleding - Apraxi er en forstyrrelse i evnen til å utføre viljestyrte handlinger Feilfri læring: Vise/hjelpe pasienten til å utføre handlingen/aktiviteten rett med en gang, eller gi pasienten rett svar med den gang (ex. ”korsen dag har vi i dag?” ….. ”vet ikke…” - gi rett svar med en gang) Enkle instr.: ex. ”Reis deg opp” – ikke ”ja,ja, nå ser det ut som du kanskje e klar til å gå ut på stua, bare ta med dæ jakken din så finn vi rollatoren din her også går vi…..” For å få fram automatiserte handlinger pas kan fra tidligere Guiding: for å gi bev.erfaring/sanseinfo i naturlige sit. Noen ganger også guide minst aff. Side Pasientens mål: Selvstendig i stell og påkledning…. – jobbet mye i Adl (morgenstell ,spisesit.)

Ergoterapeut Redusert hukommelse Dagsplan Faste rutiner Redusert evne til å orientere seg for tid, sted og situasjon Feilfri læring Prosessbok dagsplan: info om hva som skal skje og hva som har skjedd, faste rutiner/tidspkt i hverdagen Faste rutiner: Adl-plan; aktiviteter gjøres likt for å skape hukommelsesspor Nedsatt orienterin: henger sammen med red hukommelse: Red orient.: prosessbok; samarb innad i tvf team og med pårørende. Opplysninger om dag, dato o. l. opplysn om hva som har skjedd/hvorfor er pas på sykehus og hvor lenge, opplysn om nær familie (navn på kona, barn evt andre nære), ark hvor man kan skrive dagsoversikt/hva har skjedd ex: har vært å spist frokost sammen med ….., hatt trening sammen med ….., vært en tur ute av avd sammen med… - Brukes i samarbeid med logoped

Ergoterapeut Nedsatt oppmerksomhet mot en side Både for egen kropp og for det som skjer rundt Bevisst plassering av pasienten og oss selv Tilrettelegging i ADL Stimulere siden som pasienten ”overser” – berøring, henvendelse fra den siden - står i ADL-planen

Fysioterapeut Bobathkonseptets prinsipper: Alle som samarbeider med og omkring pasienten, arbeider etter de samme prinsipper I all håndtrening av pasienten tar man utgangspunkt i normale bevegelsesmønstre, understøtter disse og gir pasienten mulighet til å bruke hele kroppen så normalt som mulig Lære han å integrere de to kroppshalvdelene Lære han å unngå kompensatorisk bruk av frisk side Fremme symmetri Fremme lik vektbæring Lære han å gjenfinne og opprettholde balanse

Fysioterapeut Truncuskontroll Sittestilling Arm/håndfunksjon Forflytning Oppreisning til stående Gange Pas. mål: selvstendig gange: noen forutsetninger må være til stede for å oppfylle målet Truncuskontroll: Mye vekt på stimulering av truncus (truncuskontroll er forutsetning for bev. av arm/ben. + sittebalanse – ikke holde seg fast). Sittestilling: Understøtte i aktivitet - viktig for bl.a. spisesituasjon (Spenninger/sittestilling: viktig for svelgfunksjon) Arm/ håndfunksjon: aktive funksjonelle bev. m/ støtte/ integrere armen i aktivitet (redusert oppmerksomhet, spes overfor armen). Forflytning: Understøtte normal bevegelse - i seng/ opp på sengekant/ seng - stol. Oppreisning til stående: symmetrisk /oppreist (3 pers). Gange: i gangbane (3 pers).

Aktivitørens rolle på Geriatrisk Gruppeaktiviteter Individuelle aktiviteter Sosiale aktiviteter Fysiske aktiviteter Formingsaktiviteter Avislesing – orientert for tid og sted, ting som skjer i verden/utenfor sykehuset Fysiske aktiviteter, ex: boccia – bruke kroppen på annen måte, uformell setting - spill , bingo – sammen med andre, forholde seg til regler, vente på tur og lignende

Tverrfaglige møter Omtrent hver 2.uke for hver pasient Status underveis: Hvor langt er vi kommet i forhold til målene? Er målene fortsatt realistiske / må de endres? Fungerer tiltakene våre? / evt. endre Veien videre Status før utreise/ ICF rapport ferdiggjøres og sendes med pasienten v/utskrivelse Underveis i oppholdet har vi tverrfaglige møter – i utg.pkt annenhver uke, hvor hele teamet møtes….. Endringer føres i beh.plan Pasientens status v utreise: Har fortsatt noe dysartri, spes når sliten/trøtt. Ordner til maten sin selv og spiser fullkost. Peg seponert. Kan vaske/stelle seg selv, men trenger hjelp til forflytning av 1. Kan stå med støtte. Går i gangbane med støtte Pasienten reiser fra oss til videre trening i kommunen. Liten kommune uten rehab.tilbud, men fikk kortdsplass på sykehjem og fikk der tett oppfølging av fysioterapeut og pleiere (i en periode). V/utreise 11.06.

TAKK FOR OSS!