Diabetes type 2 - Komplikasjoner av Peter Lefstad Dalsbø

Grundig anamnese om symptomgivende: iskemisk hjertesykdom perifer karsykdom perifer nevropati erektil dysfunksjon Kartlegge risikofaktorer for senkomplkasjoner: kartlegge røykevaner blodtrykk/hypertensjon S-lipider (totalkolesterol, HDL-, LDL-kolesterol, fastende triglyserider) S-kreatinin, beregnet GFR ved S-kreatinin over øvre referansegrense metabolsk kontroll (Hb A1c og vurdering av egenmålinger) undersøkelse av urin med tanke på mikroalbuminuri/albuminuri EKG hos pasienter med tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom S-TSH hvert 2. år ved type 1-diabetes Fotundersøkelse inspeksjon (trykkpunkter, hyperkeratoser, sår, sprekker, deformiteter) undersøkelse av puls (arteria tibialis posterior, arteria dorsalis pedis) undersøkelse av sensibilitet med monofilamenttest (eventuelt vibrasjonssans med gradert stemmegaffel) sjekk pasientens sko vurdér trykkavlastende fottøy til pasienter med nevropati Øvrige symptomer ledd- og muskelsmerter/stivhet gastrointestinale problemer (diaré, kvalme) psykisk helse (depresjon, angst, spiseforstyrrelser, overspising) obstruktiv søvnapné, som kan påvirke glykemisk kontroll Ved insulinbruk undersøkelse av injeksjonssteder Henvisning til øyelege etter gjeldende retningslinjer Ved alder over 75-80 år bør man vurdere indikasjon for analyse av lipider og U­AKR ut fra den kliniske situasjonen og relevans for forebygging av senkomplikasjoner.

Komplikasjonsfritt liv med DM2??

Diabetes i Norge 25 000 med type 1- (ingen udiagnostiserte) 115 000 med type 2- medikamentell behandling 35 000 med type 2- kostbehandling Type 2-udiagnostiserte anslås til ca. 150 000 Til sammen antar man at ca. 325 000 personer har kjent og ukjent diabetes i Norge i 2008. Vurderingen av antallet med udiagnostisert type 2-diabetes er usikker.

Akutte komplikasjoner Hypoglykemi Diabetisk ketoacidose Hyperosmolær hyperglykemi

Senkomplikasjoner Makrovaskulære - «store kar» Slag Hjerteinfarkt Claudicatio (Røykeføtter) Mikrovaskulære - «små kar» Polynevropati – Nerveskade Retinopati – Øyeskade Nefropati – Nyreskade Hypertensjon – Høyt blodtrykk Dyslipidemi – Høyt kolesterol ”feil” type NAFLD - Ikke-alkoholisk fettlever

Bukspyttkjertel = Pancreas

Makrovaskulær sykdom - Åreforkalkning Aterosklerose: Frå gresk der athere betyr graut /grøt og skleros hard, dvs hard graut i arterieveggen

Makrovaskulære komplikasjoner Slag Hjerteinfarkt Claudicatio (Røykeføtter)

Makrovaskulær sykdom og diabetes type 2 – tall og fakta 2-3 ganger høyere risiko for hjerteinfarkt og slag enn pasienter uten diabetes. Dårligere prognose etter gjennomgått hjerteinfarkt. Økt risiko for restenose etter trombolyse, PCI og CABG behandling. Risikoen øker mest hos kvinner. 30 ganger høyere risiko for amputasjoner ved diabetes. Risikoen for hjerte- og karsykdom øker ved lang diabetesvarighet, tilstedeværelse av mikrovaskulære komplikasjoner og ved tegn til nefropati Økt dødelighet av hjerte- og karsykdom hos unge.

Behandling – primær/sekundær Redusere risikofaktorer Røyking Behandle høyt blodtrykk God diabetesregulering Fysisk aktivitet Behandle høyt kolesterol Vektreduksjon ved overvekt

Behandling - primærforbygging Høyt kolesterol Behandlingsmål er LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l, (1,8 mmol/l ved kjent hjerte- og karsykdom) Enkelte med type 2-diabetes kan, til tross for et akseptabel LDL-kolesterol, ha lavt HDL-kolesterol (< 1 mmol/l) og høye triglyserider. Dette vil ofte styrke indikasjonen for statinbehandling. Kostregulering Albyl-E og statiner – ved risikofaktorer som f.eks prematur kardiovaskulær sykdom i familien, røyking, hypertensjon, mikrovaskulære komplikasjoner, overvekt etc.

Behandling - sekundær Som uten diabetes Intensivere risikoreduksjon

Metabolsk syndrom

Metabolsk syndrom Samlebetengnelse for pasienter med betydelig økt risiko for hjerte- og karsykdom. Kriterier: Sentral overvekt, pluss to eller flere av følgende tilstander: Hypertensjon TG > 1,7 HDL < 1,0 hos menn, < 1,3 hos kvinner Fastende glukose > 5,6 eller kjent type 2-diabetes Primærforebygging med intensiv multifaktoriell risikoreduksjon både medikamentell og ikke-medikamentell. ”Føre var”-prinsipp, god anamnese med tanke på angina, dyspné, TIA eller claudicatio. Ingen screening, men lav henvisningsterskel ved klinisk mistanke! OBS: ukarakteristiske symptomer på grunn av nevropati Stum iskemi

LDL vs HDL

LDL vs HDL LDL gir økt risiko for makrovaskulære komplikasjoner ved å Binde seg til arterieveggen Avgi kolesterol som senere trekker til seg celler som starter betennelse og dermed gir plakk(aterosklerose) HDL gir ikke økt risiko og i tillegg Hjelper å eliminere LDL fra kroppen Plukker opp ”rester” fra LDL

LDL vs HDL

Mikrovaskulær sykdom Nefropati – Nyreskade Retinopati – Øyeskade Nevropati – Nerveskade

Diabetisk Nefropati

Diabetisk nefropati Sykelig utskillelse av protein i urin Mikroalbuminuri – forstadium sees ved en rekke andre tilstander som UVI, feber, HT, hjertesvikt, fysisk arbeid Albuminuri – erkjent nefropati Forbundet med betydelig overdødelighet Diabetes relatert terminal nyresvikt hos 70-80 pasienter/år i Norge Mikroalbuminuri + Retinopati = Diabetesrelatert sykdom

Utredning og oppfølging Urinsamling og/eller urinprøve som direkte påviser proteiner i urin Urin-Kreatinin/albumin-ratio > 30 Kreatinin(blodprøve) er en dårlig markør Stiger først når GFR > 40% redusert Varierer med alder og muskelmasse Urinprøve minst 1 gang i året

Behandling God blodtrykkskontroll Saltredusert kost Ved nyresvikt: Forebygge benskjørhet Sekundær anemi på grunn av EPO-mangel Kreatinin > 200 eller GFR < 45 Mål-Hb 11-12 Behandle med EPO når Hb < 11 Jernpreparat Samarbeid med nefrolog

Behandling ved tegn til nyresvikt Utelukke Blærefunksjonsforstyrrelser Postrenalt hinder osv UVI(akutt og kronisk) Nefrostoksiske medikamenter Røntgenkontrast – God hydrering Kronisk misbruk av analgetika

Diabetisk retinopati 5-15% har retinopati ved diagnosetidspunkt Sterkt knyttet til glykemisk byrde 60% har noen grad av retinopati etter 20år Enkel behandling(laser) kan redusere diabetesrelatert blindhet Viktig med tidlig behandling Synsutfall kan komme sent Store svingninger i blodglukose kan gi forbigående variasjoner i refraksjon

Øyelege Type 2-diabetes: Ved diagnose Årlig/hvert 2. år, evt. sjeldnere ved stabil plasmaglukose og stabilt blodtrykk Pasienter med påvist retinopati kontrolleres av øyelege etter individuelt opplegg. Optimalt bør øyeundersøkelsen bestå av både fundusfotografering og oftalmoskopi.

Diabetisk nevropati

Diabetisk nevropati Risikofaktorer Høy alder, kroppshøyde, mannlig kjønn og høyt alkoholforbruk Forekomst 10 – 40% Over 30 ganger økt risiko for amputasjoner Nedsatt førlighet Nedsatt blodsirkulasjon Nedsatt immunforsvar Foretas årlig 800-1 000 amputasjoner på grunn av diabetes i Norge

Diabetisk nevropati – symptomer Ustøhet ved gange Brenning, verking Prikking, stikking, «som å gå på nåler» Nummenhet Erektil dysfunksjon Muskelkramper

Diabetisk nevropati – diagnostikk Monofilament (dårligere enn 8 av 8) Nedsatt vibrasjonssans (på stortærnes ytterledd) Redusert smertesans ved stikk Nedsatt ankelrefleks Diagnosen stilles ved ett symptom og ett bilateralt patologisk funn eller to bilaterale patologiske funn

Diabetiske fotproblemer Undersøkelse av føttene bør bestå av Symptomer på nevropati Inspeksjon hard hud, sår, deformiteter, tegn til soppinfeksjon mellom tærne Fotpuls (a.dorsalis pedis og a.tibialis anterior) Monofilamentest

Monofilamenttest Punkter som skal testes er 4 steder på undersiden av hver fot; over 1., 2. og 3. metatarsalhode og på stortåballen; unngå steder med hard hud (hyperkeratose) Lukkede øynene. Sett tuppen av filamentet på huden under foten og press til filamentet bøyer seg lett. Blindtest – uten trykk Pasienten skal kjenne berøringen før man må presse så hardt at monofilamenttråden bøyer seg. Ett ufølsomt punkt er nok til at testen er positiv, dvs. at pasienten har nedsatt følsomhet. Resultatene kan angis som en brøk; alt i orden 8/8, nedsatt følsomhet 0-7/8

Erektil dysfunksjon Typisk Gradvis innsettende Normal libido Uten kjent hormonsvikt 35 – 50%, tre ganger hyppigere enn normalbefolkningen Øker med alderen Årsaker Nerveskade Dårlig blodtilførsel Psykogen Bivirkninger av andre medikamenter Bør/skal inngå som en del av samtalen under vanlige diabeteskontroller Medikamentell behandling - Sildenafil

Autonom nevropati Ikke-viljestyrte nervesystem Nedsatt svetting på underekstremiteter, oppkast, diaré, forstyrrelser av hjerterytmen, vannlatingsbesvær og impotens/ejakulasjonsforstyrrelser. Forsinket ventrikkeltømming er ikke sjelden. Dette kan gi problemer i form tilsynelatende uforklarlige svingninger i blodsukkeret. Impotens er utbredt, men underkjent. God metabolsk kontroll kan forhindre videre utvikling av nevropatien og dermed videre progresjon. God forklaring av problemene og empati er viktig. Nevrofysiologisk undersøkelse kan klarlegge omfanget av nevropati.

Hva har vi så gjort til nå? ACCORD VACSDM/VADT UKPDS ADVANCE Tilsammen ca 13.000 pasienter, eller 140.000 pasientår

Take-home message” from Steno 2 10 patients with T2DM and Microalbuminuria followed for 13 years 2 will die 2 will have a stroke 2 will have an MI 1 will have an amputation If not treated intensively

Komplikasjonsfritt liv sa du?

Steno-2

Så hva har vi lært? Multifaktoriell intervensjon!

Hvordan få pasienten(og lege?) til å forstå? Det er viktig å formidle muligheten for et langt, komplikasjonsfritt og godt liv med diabetes. Tilpasse individuelt Yngre har mye mer ”utbytte” av intensiv behandling Eldre har hyppigere medikament relaterte komplikasjoner

Sentrale anbefalinger Minst 30 minutter rask gange eller tilsvarende moderat aktivitet daglig Røyking ​0 Minst 5-10% vekttap ved overvekt/fedme HbA1c​ ≤ 6,5% (revidert 10/2012) P-glukose fastende​ 4-6 mmol/l​ P-glukose ikke-fastende​ 4-10 mmol/l​ Blodtrykk​ < 135/80 mmHg S-LDL-kolesterol​ ≤ 2,5 (1,8) mmol/l

Læring og mestring Hvordan skal man klare dette i en travel hverdag som helsepersonell?? Fokus på læring og mestring står sentralt. Læring og mestring tar TID!! Vær engasjerende og interessert. Og for all del ta litt og litt om gangen!

Ansvarliggjøring uten skyldfølelse Senkomplikasjoner skal ikke være en trussel, men… Det kan være lett å tenke ”Vi tar det som det kommer”, når senkomplikasjoner ikke er tilstede. Hos andre kan komplikasjoner være en realitet som innebærer at de må tilpasse seg de fysiske og psykiske endringer de aktuelle senkomplikasjoner vil medføre. Skyldfølelsen står ofte sentralt og hjelp til emosjonell mestring blir svært viktig.

Rutinekontroller hver 2. – 6.måned Blodtrykk Problemer relatert til diabetes og blodglukoseregulering Diskusjon av egenmålingene (eventuelt kontroll av pasientens måleapparat og -teknikk) Hypoglykemier/angst for følinger (spesielt ved type 1-diabetes) Måloppnåelse, samtale om individuelle behandlingsmål (aktivitet, vekt, eventuell røykeslutt, blodtrykk, fastende P-glukose og S-LDL- kolesterol) HbA1c Vekt/livmål (spesielt ved type 2-diabetes), vurdering av vektendring Fotkontroll hos pasienter med høy risiko Undersøkelse med tanke på eventuelle komplikasjoner

Årskontroll Grundig anamnese om symptomgivende: iskemisk hjertesykdom perifer karsykdom perifer nevropati erektil dysfunksjon Kartlegge risikofaktorer for senkomplkasjoner: kartlegge røykevaner blodtrykk/hypertensjon S-lipider (totalkolesterol, HDL-, LDL-kolesterol, fastende triglyserider) S-kreatinin, beregnet GFR ved S-kreatinin over øvre referansegrense metabolsk kontroll (Hb A1c og vurdering av egenmålinger) undersøkelse av urin med tanke på mikroalbuminuri/albuminuri EKG hos pasienter med tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom S-TSH hvert 2. år ved type 1-diabetes Fotundersøkelse inspeksjon (trykkpunkter, hyperkeratoser, sår, sprekker, deformiteter) undersøkelse av puls (arteria tibialis posterior, arteria dorsalis pedis) undersøkelse av sensibilitet med monofilamenttest (eventuelt vibrasjonssans med gradert stemmegaffel) sjekk pasientens sko vurdér trykkavlastende fottøy til pasienter med nevropati Øvrige symptomer ledd- og muskelsmerter/stivhet gastrointestinale problemer (diaré, kvalme) psykisk helse (depresjon, angst, spiseforstyrrelser, overspising) obstruktiv søvnapné, som kan påvirke glykemisk kontroll Ved insulinbruk undersøkelse av injeksjonssteder Henvisning til øyelege etter gjeldende retningslinjer Ved alder over 75-80 år bør man vurdere indikasjon for analyse av lipider og U­AKR ut fra den kliniske situasjonen og relevans for forebygging av senkomplikasjoner.