Hva skal vi gjøre med våre stille avvik? Stille avvik-serien # 3 CAKE session no. 6 Hva skal vi gjøre med våre stille avvik? Stille avvik-serien # 3
Igjen: Hva er stille avvik? Bevisst ubevisst? Hva kjennetegner prosedyrer vi bryter? Gjelder det for alle – for noen få – eller alle? Stille avvik er et brudd på en prosedyre som har utviklet seg til en fast praksis
Så langt … Stille avvik 1: Hvilke stille avvik har vi? Vi har mange stille avvik Alle er potensielt farlige, men noen er farligere enn andre Stille avvik 2: Hvorfor har vi stille avvik? Vi har avvik fordi det er mer praktisk, og alle gjør det på den måten Vi ønsker ikke å gripe inn. Det har alltid gått bra, og det gjør det nok en gang til. Stille avvik 3: Hva kan vi gjøre for å stoppe dem? Vi har 3 krav til organisasjonen og ledelsen Vi har 3 krav til oss selv (crewet) En stille avvik-rapport vil bli tilgjengelig for alle etter denne session.
Nå vil vi at det skal stoppe … Reduksjon og / eller fjerning av alle stille avvik, krever at vi engasjerer oss på alle nivå Organisatorisk / ledelses- nivå Crew / praktisk nivå Personlig nivå
Dette kan stoppes! Organisatorisk innsats Hva trenger vi fra organisatorisk nivå / ledelsen for å redusere eller fjerne våre stille avvik? Eksempel: Synlig ledelse / bedre ledelse Bedre og flere prosedyrer Bedre / mer / annet utstyr Ansvarsforhold Kunnskap
Dette kan stoppes! Kollektive innsatser Hva trenger vi å forandre med crewene våre for å redusere eller fjerne stille avvik? Eksempler: Respekt og kommunikasjon Bedre planlegging og forberedelser Økt bruk og respekt for sikkerhetsverktøy
Dette kan stoppes! Individuelle innsatser Hvilke personlige innsatser trenger vi? Eksempler: Sterkere fokus på oppgaven Planlegging Sørge for at du har oppdatert kunnskap Være oppmerksom på andres sikkerhet
Work Shop For å redusere eller fjerne stille avvik vil vi presentere følgende krav: 3 krav til organisasjonen / ledelsen 3 krav til oss selv (crewene)