Fylkesledersamling, Norsk helse og velferdsforum Ved Nanna Fredheim Kommunikasjonsansvarlig i Kampanjesekretariatet

Agenda − Om kampanjen − Kampanjen i kommunene − Diskusjon og innspill

Med I trygge hender vil vi forbedre pasientsikkerheten og redusere pasientskader i helsetjenesten

Hva er pasientsikkerhet? ”Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser”

Eksempel: Kvinne 64 år − Går på faste medisiner grunnet mekanisk hjerteventil- antikoagulasjon (marevan)‏ − Legges inn med lungebetennelse − Lungebetennelsen behandles ferdig − Hun får massiv blodpropp fordi marevandosene ikke løpende tilpasses hennes behov

Hvorfor pasientsikkerhet? -Kunnskapssenteret anslår at rundt % av pasientene utsettes for skade -Det innebærer at rundt dør hvert år, mens får varige skader. -Det er sannsynlig at halvparten av skadene kan forebygges -Infeksjoner og medisinering er to områder hvor det forekommer spesielt mange, unngåelige skader

2011 – 2013 Spesialist- og primærhelsetjenesten Side 7 Nasjonal kampanje

Kampanjen er et oppdrag fra Helse- og omsorgsministeren. Kampanjens støttespillere og beslutningstakere:

Mål med kampanjen: −Redusere pasientskader −Bygge varige systemer og kompetanse innenfor pasientsikkerhet −Forbedre pasientsikkerhetskulturen Side 9

Kampanjen handler ikke om skyldfordeling

…eller om alt som kan gå galt Side 11

Kampanjen handler om forbedringsarbeid Side 12

Hvordan? − Kampanjen tilbyr pakker med konkrete tiltak som er enkle å iverksette − Tiltakene er kunnskapsbaserte og har kjent effekt − Pakkene inneholder de viktigste tiltak for å unngå pasientskade

Innsatsområder • Trygg kirurgi, med særlig oppmerksomhet på infeksjoner • Samstemming av legemiddellister • Riktig legemiddelbruk i sykehjem • Behandling av hjerneslag • Psykisk helse • Pasientsikkerhetsvisitter • Tverrfaglige pasientsikkerhetsmøter • Infeksjon ved sentralt venekateter • Trykksår • Fall • Urinveisinfeksjoner … flere vil utredes underveis I tillegg har kampanjen tiltak på ledelse: Innsatsområder Første innsatsområder

Tiltakene har blitt testet av nasjonale piloter

Målinger: følge forbedringene

Kartlegger pasientskader Hensikt: Skape et forbedringsgrunnlag  Strukturerte journalundersøkelser ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool (GTT)‏  Resultatet foreligger høsten 2011 ØNSKER ÅPENHET: Sykehusdirektør Just Ebbesen mener den eneste måten Sykehuset Østfold kan forbedre seg på er ved å dokumentere og registrere alle feil som gjøres. Foto: Jarl M. Andersen (SARPSOBORG ARBEIDERBLAD ) Ved dette sykehuset får én av tre skader - Jeg er enig i at dette høres dramatisk ut, sier sykehusdirektøren.

Hva er Global Trigger Tool (GTT)‏ Strukturert journal- undersøkelse • Tilfeldige utvalg på 10 pasientopphold undersøkes hver halvmåned • Filtrere frem dokumentasjon på pasientskade ved hjelp av en liste med standardiserte kriterier • Undersøke journal for å avdekke om det har skjedd en pasientskade • To sykepleiere og en lege • 1 dagsverk totalt per team per måned

Kategorisering av skader i henhold til alvorlighetsgrad E til I

Fokus på ledelse Hvordan kan ledere bidra til en god pasientsikkerhetskultur i sykehus ?

Our systems are too complex to expect merely extraordinary people to perform perfectly 100 percent of the time. We as leaders have a responsibility to put in place systems to support safe practice” -James Conway, IHI Senior Fellow

Ressurser for ledelse av pasientsikkerhet:  Manual for ledelse av pasientsikkerhet  Veileder for pasientsikkerhetsvisitter  Manual fortverrfaglig pasientsikkerhetsmøter i avdelingene  Nettverkssamling for ledere og nøkkelpersoner i kampanjen 19. Jan 2012

” I am so sorry” Akio Toyoda Ledelse og kultur

Promotere åpenhet

Mange pasienter har verdifulle erfaringer som kan bidra til konstruktiv læring. Se

involverer studenter Kartlegge pasientsikkerhet i utdanningene To piloter for studentinvolvering i innsatsområdene: Legemiddelsamstemming og Trygg kirurgi. Opprette tverrfaglig referansegruppe

Læringsnettverk -Tilbud for å komme i gang -Ett læringsnettverk per innsatsområde, inkl. samling for ledere -Veiledning i å iverksette tiltakene i egen praksis -Møteplass for fagmiljøer, erfaringsutveksling -Ett læringsnettverk består av 3 samlinger over ett år. Totalt 4 dager. -Deltakere iverksetter tiltakene i egen organisasjon mellom samlingene -Samme team deltar hver gang.

Modell for forbedring PLAN DOSTUDY ACT Kilde:Langley, Nolan, et.al. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. Jossey-Bass. Sa Francisco, CA MålMålingUtprøving av forbedringer

Kampanjen i Kommunene

Pasientsikkerhet i kommunene Status lokale pasientsikkerhets initiativ i kommunehelsetjenesten I forbindelse med innføring av Samhandlingsreformen har KS gjennomført en spørreundersøkelse i alle landets kommuner. Ett spørsmål var spesifikt rettet mot pasientsikkerhet. − Foreløpig resultat: 18 kommuner av 135 har prosjekt på området

Relevante innsatsområder i kommunene − Legemiddelgjennomgang i sykehjem − Samstemming av legemiddellister − Psykisk helse og rus − Fall − Urinveisinfeksjoner − Trykksår − Og: tiltak på ledelse av pasientsikkerhet

Legemiddelgjennomgang i sykehjem Pilot i Sandefjord kommune ved:

Legemiddelgjennomgang i sykehjem: Tiltak: − Tverrfaglige legemiddelgjennomganger ved innkomst, halvårs-og årskontroller, og etter sykehusopphold samt der det er behov for ekstra oppfølging − Opprette registreringstype ”legemiddelgjennomgang” i pasientjournal − Pleieplan med observasjoner og rapporter innen 24 timer i henhold til oppfølging av forskrivning − Tverrfaglige undervisnings- og case-møter i avdelingene − Registrere og måle antall og type endringer i legemiddellisten Målsetting: Optimal legemiddelbehandling til langtidspasienter i sykehjem

Pilotresultater: − Endringer i legemiddelbehandlingen er gjort hos 76 % av pasientene (N=30). − Indikasjon bak forskrivning har økt fra 58,9 til 88,5 %, dvs 29, 6 % økning − Diagnoselister er gjennomgått og revidert, og 56,7 % er endret. − Antall legemidler er redusert fra 6,4 per pasient til 6,1. Status og fremdrift − Piloten har gode resultater og er klar for spredning Legemiddelgjennomgang i sykehjem:

Samstemming av legemiddellister

Samstemming av legemiddellister: Pilot ved Bærum sykehus og fastleger i kommunen − Målsetting: Pasienter har en fysisk legemiddelliste som gjennomgås og oppdateres etter hver kontakt med helsetjenesten. Tiltak:  Fastlegen gir alle pasienter oppdatert medisinliste som tas med til annen kontakt med helsevesen.  Listen danner utgangspunkt for” faste medisiner” (FM) i sykehusjournal  Endringer i sykehuset skal begrunnes og journalføres  Utskrivende (epikriseskrivende) sykehuslege tar utgangspunkt i FM ved innkomst og samstemmer mot FM ved utreise. Prosessmål :  Andel innlagte pasienter som har med medisinliste fra fastlegen  Kvalitetsvurdering av legemiddeldelen i epikrisen fra sykehuset (medisiner inn = medisiner ut +- endringer)‏ Status:  Andel innlagte pasienter som hadde med medisinliste fra fastlegen økte fra 29% til 42% fra 1. til 4. kvartal Foreløpig for få datapunkter for å konkludere i for 2011, men forbedringen ser ut til å vedvare.  79% registrert forbedring ift kvalitetsvurderingen av legemiddeldelen i epikrisen.

Anbefalte innsatsområder for kampanjen: − Forebygging av selvmord (jan 2012)‏ − Tidlig oppdagelse og behandling av psykose − Riktig bruk av tvang (vår 2012)‏ − Forebygging av overdoser innen rusfeltet (vår 2012)‏ Psykisk helse og rus

Trykksår: sykehjem og sykehus 1Risikovurdering for trykksår hos alle nyinnlagte pasienter 2Pasienter med risiko for trykksår vurderes daglig 3Kartlegg og vurder ernæringsstatus hos alle personer med risiko for å utvikle trykksår, lag ernæringsplan for pasienter som er underernærte eller har ernæringsrisiko 4Pasienter med risiko for trykksår mobiliseres, stillingsforandring 5Benytt trykkavlastende underlag og optimaliser hudpleie som forebygging og behandling

Ledelse av pasientsikkerhet Pasientsikkerhetsvisitter

Pasientsikkerhetsvisitter − Regelmessig besøk av toppledelsen i behandlingsenheter for å: •Drøfte pasientsikkerhetsproblemer med tverrfaglig gruppe av ansatte •Identifisere og følge opp 3 forbedringstiltak Nordlandssykehuset har gått 7 pasientsikkerhetsvisitter i pilotperioden Tiltak som er iverksatt − Utbedring av alarmsystemer for pasientene. − Strengere krav for føring av anestesijournaler. − Rutiner for bedre samarbeid om pasienter innlagt på akuttpsykiatriske avdelinger med uavklarte somatiske tilstander. − Strukturerte planer for pasientens opphold, daglig ajourført. − Utvidet åpningstid for brukerstøtte IT. − Tilgang på flere og lett tilgjengelige telefoner for mer effektiv kommunikasjon og kortere responstid Pasientsikkerhetsvisitter Pilot på Nordlandssykehuset HF

Relevante læringsnettverk − Lokalt læringsnettverk om legemiddelbruk i sykehjem i Vestfold oktober − Nasjonalt læringsnettverk om legemiddelbruk i sykehjem 1. kvartal 2012 for Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester − 3. Nasjonalt læringsnettverk for samstemming av legemiddellister november 2011 for fastleger og foretak − 4. Nasjonalt nettverkssamling for ledere og nøkkelpersoner i kampanjen 19 Januar 2012 •

Prinsipper for gjennomføring − Validert oversettelse av Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) Short form 2006 skal brukes − Alle kliniske behandlingsenheter kartlegges − Alle ansatte i behandlingsenhetene kartlegges − Elektronisk gjennomføring anbefales − Svarandel beregnes per organisatoriske enhet og Helseforetak må være 70 prosent eller høyere. − Lederforankringen må være sterk Pasientsikkerhetskulturmåling

Brukermedvirkning Prioriterte tiltak •Pilotsykehus og pilotkommunene på brukermedvirkning •Toppledere skygger pasienter •Program for pasientambassadører

Diskusjon og innspill

Forankring i kommunene • Egnede kampanjekontakter? • Linje- hvem bør være kampanjekontakter? • Informasjon – hvordan nå frem?

Pasientsikkerhet i kommunene Status lokale pasientsikkerhets initiativ i kommunehelsetjenesten I forbindelse med innføring av Samhandlingsreformen har KS gjennomført en spørreundersøkelse i alle landets kommuner. Ett spørsmål var spesifikt rettet mot pasientsikkerhet. − Foreløpig resultat: 18 kommuner av 135 har prosjekt på området. − Flere prosjekter? − Frivillige piloter for nye innsatsområder?

Oppstart − vedtak i kommunestyrer − Komme i gang: eksisterende innsatsområder − Observatør: læringsnettverk på legemiddelgjennomgang − Spredning- PKO og Undervisningsykehjemmene først. Så?

Kulturundersøkelser − Organisering og gjennomføring i kommunehelsetjenesten − Behandlingsenheter, sykehjem, sykehjemsposter, legekontorer, hjemmesykepleie − - hvor skal resultater bearbeides − Samspill og arenaer for dialog

Følg kampanjen på: i trygge i trygge hender Påmelding til nyhetsbrev på nettsidene Kontakt sekretariatet: Kampanjetelefon: Side 49