Pasientmobilitet i Norden Birgitte Kalseth Karl-Gerhard Hem Andrew Wilson Framtidens Gränslösa Vård Luleå 21-11-2011

Den største uavhengige forskningsorganisasjon i Den største uavhengige forskningsorganisasjon i Skandinavia Ikke kommersiell forskningsstiftelse Ledende ekspertise på forskning og utvikling innen: - naturvitenskap og teknologi - miljø - helse og velferd 2100 ansatte fra 67 land, årlig salg på 350 millioner Euro – kunder i 60 land

SINTEF Teknologi og samfunn Tverrfaglig forskningsinstituttmed ni fagavdelinger: Faggrupper og Faglig spisskompetanse strategiske fokusområder Arbeid og helse Arbeidsfysiologi Epidemiologi Global helse og velferd Epidemiologi Fysiologi Medisin Medisinsk teknologi Produktdesign Psykologi Samfunnsøkonomi Statsvitenskap Helsetjenesteforskning Innovasjon og helseteknologi Sykehusplanlegging Strategisk satsing: SmartWear 3 3

Rapport på oppdrag fra Nordic Innovation Center http://www.nordicinnovation.org/Publications/patient-mobility-in-the-nordic-countries-volume-and-obstacles/ NICE er underlagt Nordisk ministerråd og er en sentral aktør i implementeringen av det nordiske partnerskapsprogrammet for handels-, industri- og innovasjonssamarbeid. Tidligere studie 2009: Nordic Collaboration in Health Services. A feasibility study on the potentials and barriers towards an open market for health services in the Nordic countries. Oxford Research, Danmark (Se: http://www.nordicinnovation.org/ )

Oppdragets utgangspunkt Hvilke regionale og nasjonale retningslinjer eksisterer for pasientmobilitet? Hovedfokus på planlagt sykehusbehandling Volum og type pasienter Årsaken til å velge annet nordisk land Opplevde vanskeligheter for pasientene Er det hindringer for å øke antall grensepasienter? Spesielt blikk på Øresund og Nordkalotten

Bakgrunn: Kunnskap om dagens situasjon som grunnlag for å utvikle mulighetene for ytterligere pasientmobilitet Nytt pasient-direktiv på trappene

I dag Litt om pasientmobilitet Hva vet vi om pasientmobilitet og grensekryssende samarbeid I Europa? De Nordiske land: Noen likheter og ulikheter Kartlegging av pasientmobilitet mellom land i Norden for planlagt behandling Norske pasienters erfaring med behandling i utlandet Grenseområder

Pasientmobilitet; to hovedgrupper pasienter Personer som befinner seg i et annet land og trenger helsetjenester Turister, studenter, arbeidstakere osv Personer som reiser til et annet land hvor formålet (syftet) er å motta helsetjenester Eget land velger å sende pasienten til et annet land pga manglende kompetanse/utstyr eller kapasitet Pasienten får innvilget å reise til et annet land og søker refusjon (remiss) for behandling på forhånd eller i etterkant Helsereiser: Pasienter med hudlidelser, leddlidelse og lignende som får opphold i varmere land (sol og spa) Andre Pasienter med privat behandlingsforsikring Private helseturister (behandling dekkes ikke i hjemlandet og billigere i utlandet- typisk tannbehandling) Grenseområder har spesielle forutsetninger

Grader av tilgjengelighet til fri behandling i et annet land Acute care

Pasientmobilitet og grensesamarbeid i Europa Ingen samordnet oversikt over pasientflyten for elektiv utredning/behandling Behov for bedre data vektlegges i publikasjoner om emnet Tilgjengelige data fra EU-kommisjonen indikerer betydelig vekst i pasientflyt for planlagt spesialistbehandling (Busse et al 2006). Ulik praksis mellom land mht innvilgelse av forhåndsgodkjenning av planlagt behandling Litteraturen viser som oftes eksempler på pasientmobilitet og samarbeid på tvers uten at pasientvolum er dokumentert En evaluering av grensekryssende helsesamarbeid påpeker mangel på forskning og evaluering fra prosjekter som er igangsatt i Euroregionene (Euroregios). (Brand et al 2008)

Kartlegging av samarbeid i10 EU-land Most of the arrangements involved cooperation between insurers and providers and between separate providers. Although far fewer in number, cooperation among emergency services, intergovernmental cooperation, health insurance card projects and support and advice were other forms of cooperation. The number of patients involved in the arrangements was difficult to identify.

Utvikling i antall arrangementer på tvers av grensene The rapid rise in the number of such structures beginning in 1990 demonstrates the significant role of the EU’s Interreg programme in encouraging cross border collaboration. The Interreg programme is funded by the European Regional Development Fund and aims to promote regional integration in European border regions.

5 fundamentale aspekter som influerer pasientenes valg om å reise utenlands. (Litteratur-review Glinos og Baeten (2006)) Kostnader Tilgjengelighet; availability and accessability Familiaritet/nærhet (Kultur, språk etc) Kvalitet (Bio)etisk lovgivning (f eks privat finansiert

Nordiske land Nærhet (naboland) Stor kulturell likhet Språklikhet mellom tre av landene (ikke Finland, unntatt i deler av Nordkalotten Flere grenseområder med spesielle forutsetninger Helsesystemene relativt like- Nordisk velferdsstatsmodell, men også ulikheter

Helsetjenesten i Norden-likheter og ulikheter (ekskl Island, Færøyene) Sverige og Finland mer desentralisert styring og finansiering av helsetjenesten- statens rolle sterkere i Norge og Danmark (spesielt for spesialisthelsetjenesten) I Norge og Finland er primærhelsetjenesten et kommunalt ansvar Ulik organisering, styring og finansiering kan ha betydning for lokalt samarbeid

Helsetjenesten i Norden forts (ekskl Island, Færøyene) Tradisjonelt utfordringer med ventetid til behandling i alle land Tiltak/Åtgärder Ventetidsgarantier Innføring av markedslignende mekanismer i helsetjenesten Fritt valg av vårdgivare Kjøp fra private leverandører Økonomiske insentiv (eks. stykkprisfinansiering, "kømiljarden" )

Helsetjenesten i Norden forts (ekskl Island, Færøyene) Danmark og Norge størst valgfrihet i spesialisthelsetjenesten Sverige har størst valgfrihet i primærhelsetjenesten? Ventetidsgarantier i alle land, men ulikt innhold Bruk av private sykehus i spesialisthelsetjenesten er begrenset, men noe økende over tid. Større variasjon i bruk av private i Sverige og Finland pga desentralisert styring. Danmark har større utbredelse av privat helseforsikring enn Norge og Sverige

Privat behandlingsforsikring: Antall behandlingsforsikrede i Norge, Sverige og Danmark. Perioden 2003-2009 Kilder: Norge; Finansnæringens fellesorganisasjon og Vertikal Helseassistanse AS, Sverige; Försäkringsforbundet, Danmark; Forsikring & Pension . I SINTEF-rapport av Kaspersen S og Kalseth B (2010):

Er nordiske borgerne villige til å dra utenlands? Flash Eurobarometer (2007): Nokså få av innbyggerne i EU har mottatt helsetjenester i andre land, men at svært mange (57 %) kunne tenke seg det ved behov. Men husk: Generelle holdninger og praksis er to ulike ting

Kartlegging av pasientflyt i norden; informasjonkilder De Nasjonale pasientregistre har ikke de egnede data (ikke identifikasjon nasjonalitet/ kun merket konvensjonspasient) Nasjonale organer som har ansvar for økonomisk oppgjør (ex Forsäkringskassan) Regionale myndigheter Sykehus/helsforetak

Avgrensing Elective care Acute care Cross-border patients Specialised care (hospitals) Highly specialised care (low frequency) Ordinary care, e.g. minor surgery (high frequency) Research cooperation (treatment) Dental care Private treatment Primary care Acute care Specialised care

Hvor mange elektive pasienter i spesialisthelsetjenesten? Table 14: Approximate numbers of Nordic cross-border patients granted prior authorisation for planned health services in another Nordic country annually (based on actual and aggregate data) From To Total Denmark Finland Norway Sweden   - 1 33 34 4 18 7 96 121 6 79 3 88 24 86 133 247 [1] Figures based on 2008 data from the Danish Ministry of Health. [2] Figures based on average cross-border patient movements between 2000 and 2009. Source: Kela – the Social Insurance Institution of Finland. [3] Based on 2009 data from the National Network for Foreign Treatment. [4] Figures based on average cross-border patient movements between 2004 and 2009. Source: The National Social Insurance Board of Sweden.

Hva vet vi om type behandling? Norge: Høyspesialisert behandling Mest kreftpasienter (cancer), ellers stor spredning (varierer over tid) Nesten ingen pga ventetidsbrudd Sverige (2007): Med forhåndstillatelse: Fødselsrelaterte tilstander, Kreft, Sirkulasjonssykdom- Ellers stor spredning. 26 av 92 til et annet nordisk land. 66 av 92 fikk avslag. Refusjon i etterkant : ca 500 i 2009 . Mye tannhelse og flest til Finland. Danmark: Varierende over tid Eksperimentell behandling Har vært samarbeid mot sykehus I Sverige for å avhjelpe kapasitetsproblemer Finland: Ikke informasjon

Litt mer om norske pasienter til utlandet Rikshospitalet i Oslo har et eget kontor for utenlandsreiser Ingen pasienter til Norden, men sender ca 3000 pasienter hvert år til Spania, Tyrkia og noen andre land for helsereiser 200 plasser selges til Danmark for danske pasienter, og 200 til svenske pasienter Nasjonalt nettverk for utenlandsbehandling 4 regionale enheter står for det administrative arbeidet Pasientbehandling i utlandet blir som regel registrert i norske sykehus av finansielle grunner Pasienter som ”har rett til nødvendig helsehjelp ikke kan få et adekvat medisinsk tilbud i Norge på grunn av manglende kompetanse…” 211 pas i 2009 (121 til Norden)

Pasientenes erfaringer – undersøkelse blant norske pasienter 43 skjemaer sendt ut via helseregionene i Norge Pasienter behandlet i Sveige eller Danmark 26 svar (60 prosent av pasienter behandlet i Norden jan-sept 2010) Resultater: 58 % kvinner 6 personer over 65 år 17 personer (65 %) fikk behandling i Sverige

) Type of healthcare service received by Norwegian patients. (n=26) Challenges patients faced when receiving healthcare in a foreign country. (n=26)

Oppsummering : Generelt få pasienter som reiser utenlands og få reiser pga ventetidsbrudd Systemrelaterte forhold De nordiske landene er i stor grad selvhjulpne når det gjelder helsetjenester Lav tilgjengelighet til (offentlig finansiert) behandling i utlandet? Skjult behov? Kostnader/ Egenandeler: Normalt støttes ikke reiseutgifter Mangel på støtte for utenlandsbehandling fra helsepersonell i pasientens hjemland "Mine/våre pasienter" Faglig ansvar, oppfølging i etterkant, koordinering (erfaring fra "utenlandsmiljarden" i Norge ) Avstand og reisetid- erfaringer fra fritt sykehusvalg i Norge og Danmark Pasientrelaterte årsaker: helsetilstand og funksjonsnivå, kunnskap om, og tilknytning til, det andre landet, språkbarrierer etc.

Grenseområder er spesielt aktuelle for pasientmobilitet Kjennetegn som understøtter samarbeid i grenseområdene: Geografisk nærhet Sosial, økonomisk og kulturell tilknytning- Språk viktig Samarbeid i grenseregioner gir potensielt: Kortere reisetid til helsetjenesten Større pasientgrunnlag som kan opprettholde et godt tilbud i tynt befolkede områder Gjør helsetjenester mer kostnadseffektivt ved å utnytte ressurser og dele på investeringer Reduserer kostnadene i primærhelsetjenesten ved å dele f eks personellressurser, beredskapsressurser, ambulanser etc. Lokalt samarbeid basert på lokale behov og utfordringer

Nordkalotten Tornedalen- samarbeid om primærhelsetjenester Sterke bånd på tvers av grensen sosialt, kulturelt, økonomisk, Språkfellesskap Samarbeid om primærhelsetjenester, beredskap, tannhelse Arbeider for fritt vårdval på tvers av grensen Arbeider for å gjøre helsetjenester mer tilgjengelige for pasienter gjennom bruk av teknologi (f eks e-helse) Dele kostnader Dele kompetanse Lite fokus på spesialisthelsetjenester

Nordkalotten forts Samarbeidsavtale mellom Helse Finnmark og Lapland sykehusdistrikt (2007) Tilgjengelig for alle i grenseområdene, men primært rettet mot den samiske befolkning på finsk side Tilgang til spesialisthelsetjenester fra Helse Finnmark (spes Poliklinikker i Karasjok) Tilgang til sykehuset I Rovaniemi for samer på norsk side Antall pasienter er lite Fra 2007-2010 betalte Helse Finmark ca 0,5 millioner NoK til Rovaniemi sykehus (ca 10 pasienter – psykiatri/rusrelatert) Helse Finnmark gir årlig poliklinisk behandling til 5-10 finske pasienter i Karasjok. Kun noen få finske pasienter har fått behandling ved sykehusene I Hammerfest og Kirkenes

Nord-kalotten forts Pasientmobilitet fra Norge til Norrbotten Registrert 15 innlagte pasienter (vårdtilfällen) fra Norge innlagt ved Norbotten Läns landsting sine sykehus i 2009 Ca 817 konsultasjoner (besøk i primærvården) Fra Finland til Norrbotten Registrert 16 innlagte pasienter 488 besøk/konsultasjoner (inkl primærvård/tandvård) Norrbottens läns landsting (NLL) : Remitterar, som huvudprincip, patienter till andra sjukhus inom Sverige. Endast en handfull som remitteras till sjukhus utanför landet.

Funksjonelt samarbeid i grenseområdene Få pasienter lengst i nord, men svært viktig for de det gjelder Nye EU-regler reduserer de juridiske hindringene Ulikheter i helsesystemene og ulike administrative ordninger viktige hinder Eks - Deling av pasientinformasjon (ulike IT-systemer) - Ulik organisering tjenestene (for eksempel henvisningsrutiner) - Ulike egenandeler (co-payment) Forst.

Brand et al (2008)- evaluering av grensekryssende samarbeid Main appearance of hindering factors in the view of the responsible project bodies (multiple nominations are possible, (N= 122)

Main appearance of promoting factors in the view of the responsible project bodies (multiple nominations are possible, N= 122)

OPPSUMMERING

Grunnlag for økt pasientmobilitet innen Norden? Begrenset grunnlag for en økning i pasientmobiliteten på bred basis? (mass treatment) Ventetidsutfordringer, men ofte lite overskuddskapasitet i landene De samme pasientgruppene med lang ventetid De fleste ønsker et tilbud nært der de bor (erfaringer Danmark/Norge) Samtidig økte forventninger om kortere ventetid og valgmuligheter Hva er urimelig lang ventetid? Nytt EU-direktiv; Operasjonalisering av rimelig ventetid ifht nasjonale ordninger Viktig utfordring å harmonisere nasjonale prioriteringsmekanismer med globale EU-rettigheter

Større grunnlag for samarbeid om høyspesialiserte tjenester Supplement til nasjonale tjenster Sikre et tilbud situasjon med rask utvikling av medisinsk teknologi og kompetansekrav Economics of scale Pasienter med sjeldne eller alvorlige sykdommer kan antas å være motiverte for å reise

Konklusjon Større pasientmobilitet avhenger av mange forhold Asymmetri i kapasitet eller kompetanse mellom land Avstanden til tjenesten i et annet land er nærmere enn i eget land Finansielle insentiver (pasient og helsemyndighetene) Tilgjengelig og pålitelig informasjon om kvalitet og ventetid Å sende pasienter ut av landet krever også avklaring av juridisk ansvar Økt pasientmobilitet er ikke et mål i seg selv, men et virkemiddel for å gi borgerne gode og rett-tidige helsetjenester

Takk for meg!