Medisinsk faglig rådgiver, NHN Pasientforløp. Hvordan gjøre de til et nyttig redskap for primærhelsetjenesten? Anders Grimsmo Professor, NTNU Medisinsk faglig rådgiver, NHN NTNU

Samhandlingsprosjekt i Midt-Norge Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) (2007) St. Olavs hospital (inkl. Orkdal sykehus) og Molde sykehus Trondheim, Orkdal, Hitra, Surnadal, Sunndal og Fræna Samhandlingsreformen i Orkdalsregionen (2009) HPH prosjektet er et forskningsprosjekt med bevilgning fra NFR. NTNU og Helse Midt-Norge har også vært med. SiO-prosjektet er mest et implementeringsprosjekt. Noen av kommunene har vært med i begge og slik påvirket SiO kommunene. Alle er små kommuner og uten naturlig sentrum. NTNU

Verdikjeden i helsetjenesten: Pasientforløpet Sykehus Sykehjem Hjemmetjeneste Fastlegebesøk Pasientforløpet i helsetjenesten er informasjonsdrevet Utfordringer Brudd i eierskap Brudd i styringssystem Brudd i regelverk Brudd i finansiering Brudd i behandling Brudd i faglige mål Brudd i informasjonsflyt Et helhetlig pasientforløp har mange utfordringer slik vi har organisert helsetjenesten. Det er brudd i flere sammenhenger som til dels kan representere barrierer. Regelverket som nå er revidert i samband med samhandlingsreformen har ikke endret vesentlig på disse bruddene i kjeden. På noen felter, som finansiering, har kompleksiteten økt. Ved interkommunalt samarbeid og samarbeid med spesialisthelsetjenesten om institusjoner og tjenester er innføring av et nytt mellomnivå og fare for nye barrierer eller brudd i kjeden. Mange frykter også at styringen av disse virksomhetene blir vanskelig. Det spesielle ved verdikjeden er at den er informasjonsdrevet. Informasjonen løper forut og stopper informasjonen stopper også forløpet. Det positive som har skjedd er forskriftsendringer når det gjelder IKT som gjør det enklere å få til en god informasjonsflyt. NTNU

Hovedstrømmer ved innleggelser Primærlegen 1,3 mill opphold per år (døgn + dagopphold) Innleggelse 2 millioner henvisninger Legevakt 40% 60% Det er beregnet at primærlegene skriver ut om lag 2 millioner henvisninger per år. Unntakene er i volum av liten betydning. Henvisninger fra primærhelsetjenesten har de siste årene medført omlag 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner og 1,3 millioner opphold i sykehus per år (3). Av oppholdene har om lag 800 000 utgjort planlagte/elektive døgn og dag innleggelser og 550 000 har vært øyeblikkelig hjelp innleggelser. Øyeblikkelig hjelp har på denne måten utgjort 40 % av alle innleggelsene (døgn og dag), evt. 2/3 (67 %) av døgnoppholdene. Det som denne figuren først og fremst forteller, er at det kommunene kan gjøre noe med for å endre pasientstrømmene begrenser seg i all hovedsak til legevakt og øyeblikkelig hjelp. Skal kommunene kunne ta større ansvar, så ligger det først og fremst til å få styring med legevaktens bruk av tjenester. 25% Fastlege Poliklinikk Øyeblikkelig hjelp 37% 75% 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner 37% Vanlig henvisning NTNU

Hvem legger inn i sykehuset?   Primærlege Spesialist Innleggelser Antall % Til sammen Døgn 810 000 69 31 100 Døgn og dag 1 370 000 40 60 Legevaktlegen og poliklinikklegen er nøkkelroller i helsetjenesten. Poliklinikklegen har ikke kommunene noe styring med. Legevaktslegen Poliklinikk legen NTNU

Årsaker til innleggelse oppgitt av lege i mottakelsen Dette er tall fra en undersøkelse der pasientenes behov ble vurdert av legene i mottakelsen. Potensialet for at kommunene kan ta et større ansvar for er pasienter med kjent lidelse eller de som er lagt inn pga. hjelpebehov. NTNU

Hvorfra kommer pasientene som blir innlagt i sykehus? Innlagt fra (%) Hjemmet 68,4 Hjemmet med hjemmetjenester 16,4 Sykehjem 4,5 Poliklinikk 6,2 Annet 1,1 Ukjent 3,4 Totalt 100,0 21 % NTNU

Øyeblikkelig hjelp innleggelser – muligheter? 550 000 øh.j innleggelser 50 000 ( 10 %) akuttsituasjoner (”rød respons”) 220 000 (40%) hastetilfeller (”gul respons”) Resten (50%) grønn respons – tilgjengelig for alternativer? Forebyggbare innleggelser: Fra 0 til 30% 1/2 skyldes mangelfulle primærhelsetjenester (hjemmesykepleie, etc) 1/3 skyldes mangel på informasjon (epikrise, etc) Hver femte pasient kunne unngått innleggelse hvis alternativer fantes Akutt tilbud i kommunen, observasjonsplasser, akutt poliklinikk, mm. (registrering ved legevakten) NTNU

”Omsorgs- og rehabiliteringskjeden” Hovedstrømmene ved utskriving Sykehjem Hj. sykepl Bolig 840 000 opphold Død 2% 8% Mens det finnes relativt god statistikk og forskning på innleggelser, er det vanskeligere å finne noe vedrørende utskriving av pasienter ([i]). Vi vet at om lag 18 000 årlig dør i sykehus, hvilket er samme antall som i sykehjem, men forløpet til resten som blir utskrevet, har vi i Norge ingen tallmessig oversikt over. Mindre enn halvparten av epikrisene forteller hvor pasienten er sendt, implisitt hvem som konkret skal ta over ansvaret. I en undersøkelse av pasienter over 75 år ved Aker sykehus ble 78% skrevet ut til hjemmet, 16% til institusjon og 6% døde, men ikke noe om hvor mange som fikk hjemmetjenester. Resultatet er et bilde som langt på vei er et ”selvgrodd” samhandlingsmønster preget av stort innslag av uformelle rutiner, og stor variasjon mellom kommuner og mellom sykehus. NTNU

Utfordringer ved utskriving Manglende regelverk og uklare mandater har gitt «en skog av selvgrodde systemer» Det er en utstrakt ”uformell” muntlig kommunikasjon og muntlige avtaler i en stegvis oppbygging av informasjon preget av tilfeldigheter og upålitelighet i et betydelig asymmetrisk samarbeidsforhold utskrivingsdagen er Informasjon i utskrivningsdokumentene er allerede kjent Utskrivningsdagen: «et system av rutinemessige forsinkelser»: venting på ferdigstilling av dokumenter som skal følge pasienten. venting på andre pasienter for samordning av transport Paulsen B, Romøren TI, Grimsmo A. A collaborative chain out of phase. Int J Integrated Care NTNU

Fastlegens oppfølging av eldre syke Fastlegenes virksomhet er sterkt basert på at de som trenger tjenesten selv er i stand til å etterspørre den. Det vi ser er at antallet konsultasjoner med fastlegen stiger jevnt i takt med økt sykelighet frem til 85 år. Sykeligheten fortsetter å stige, men kontakten med fastlegen avtar. Antallet som blir innlagt i sykehjem er ikke stor nok til å forklare dette. Kurven beholder knekken selv om man legger til sykebesøk. Vi vet at når det gjelder pu, rus og psykiatri er de også betydelig underrepresentert på legekontor i forhold til deres behov. Brøyn N, Lunde ES, Kvalstad I. SEDA – Sentrale data fra allmennlegetjenesten 2004-2006. Oslo: Statistisk Sentralbyrå, 2007 NTNU

Samarbeid i kommunehelsetjenesten Samarbeid om felles pasienter Fysisk atskilt Hvert sitt pasientjournalsystem Ingen eller få formelle møteplasser Organisatoriske barrierer Fraværende overbygning (kommuneledelse) Inkongruente finansieringsordninger Personlig kontinuitet vs. organisatorisk kontinuitet NTNU

Standardiserte pasientforløp (behandlingslinjer) Utred- ning Behand- ling Inn- leggelse Diagno- stikk Opp- følging Ut- skrivelse Opphold i sykehus Standardisert pasientforløp (protokoll) individuell behandlingsplan Kommune- helsetjenester Kommune- helsetjenester Utvikling av såkalte behandlingslinjer har pågått i mange år og hatt relativt stor suksess mht. å øke kapasiteten, korte liggetid og redusere avvik. Planen vår var derfor å velge ut pasienter med KOLS, hjertesvikt og slag og forlenge behandlingslinjene til ut i kommunehelsetjenesten både før og etter sykehusopphold. Ser nå at mange andre tenker slik i forbindelse med samhandlingsreformen. Fra Sykehuset Østfold NTNU

”Kulturforskjeller” NTNU Spesialisthelsetjenesten Kommunehelsetjenesten Planlegging Kortsiktig – ofte med store endringer på kort tid. Langsiktig – mot resten av livet Lite/langsom endring Helseproblemer Ofte fokus på ett problem om gangen. Multimorbide pasienter, hele spektret diagnoser/problemer Behandling Diagnoseorientert og med avansert teknologi. ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Pasient – helsepersonell forhold Sjelden og i korte perioder. Svak pasientrolle Kontinuerlig over mange år, Sterk pasientrolle Beslutninger Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser Kommunehjulet rusler langsomt sammenlignet med spesialisthelsetjenesten. Faglige retningslinjer er laget for «monomorbide». Det finnes retningslinjer som er direkte farlig å kombinere. 90 % av pasientene over 70 år har mer enn én kronisk sykdom. Beslutninger: Helsepersonell i kommunene har mye større frihet og fleksibilitet. Pasientrollen i off dokumenter ligner mest på den vi kjenner i sykehus, der pasienten gjerne har fullstendig overgitt seg. Pasientrollen hjemme er annerledes Samarbeid med andre I hovedsak med kommune-helsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende Røsstad T, Garaasen H, Steinsbekk A, Sletvol O, Grimsmo A. Development of a patient centered care pathway across health care providers: A qualitative Study. BMC Health Service Research 2013; NTNU

Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt Pasientgrupper Felles kjennetegn for suksess: Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Hofteopererte Geriatriske pasienter Tidlig mobilisering, tidlig utskriving Med vante oppgaver i vante omgivelser Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg Pasient- og pårørendeopplæring Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving Pleie og omsorg Fastlege Hvis man velger å se på det som er felles for store pasientgrupper i rehabiliteringsforsøk med suksess er det stor overlapping og det handler i stor grad om kompetanse som kommunene har. Tidlig mobilisering og tidlig utskriving er to uavhengig faktorer som begge gir raskere rehabilitering. Pasienten skal selvfølgelig være ferdigbehandlet før utskriving. Jo nærmere hjemmet, helst i hjemmet, jo bedre resultater har man oppnådd i rehabilitering, både på kort og lang sikt. Hjemmet aktiviserer. Felles for prosjekter med suksess er også at spesialisthelsetjenesten «rykker ut» innen 48 timer etter utskriving og deltar i planleggingen. Videre følger opp med veiledende kontakter. Vi har ikke funnet evidens på at spesialisering av personell i primærhelsetjenesten gir samme effekt. Faren er at man bygger opp parallelle tjenester med spesialisering i primærhelsetjenesten. NTNU

Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Ny episode Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Daglig observasjon og tjenesteyting Hjem: Bruker/pårørende Besøk av sykepleier innen 3 dager Ny samtale med primærkontakt ved 4 uker Primær-kontakt/-sykepleier Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste Hjemmetjeneste Video-møte Kontakt-person Sykehjem Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Ø.hj: Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Fysio-/ergoterapi Besøk hos fastleger etter 2 uker Fastlege Oppfølging fastlege Fastlege Hovedelementene i forløpet bygger på kjent kunnskap om hva som er virksom intervensjon. Det gav rammene for hva kommunene skulle gjøre likt og slik standardisert. Samtidig var det innebygd en betydelig fleksibilitet. Bak hver boks ligger det sett av prosedyrer og sjekklister som er blitt utviklet lokalt i hver kommune. En god balanse mellom standardisering og lokal fleksibilitet, vil også være nøkkelen til suksess med IKT. Positive virkninger: større likhet, mer oversiktlig, klarere roller, kommunene kan samle seg i forhandlingene Lege-vakt LV-sentral Legevakt Bestillerkontor Møte sykehus kommune Poliklinikk Pasienten vurderes utreiseklar Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus Sykehus Utredning/behandling, avdeling Start

Bedre kompetanse i primærhelsetjenesten Basiskompetanse Styrke egenmestring Forebyggende tiltak Observasjon Vurdering Tiltak Kompenserende tiltak (praktisk bistand) Evaluering Rehabilitering/trening Klare selv! Forebygge selv! Helsetiltak, inkl. beredskapsplan ved forverring Vi har greid å forskyve fokus fra pleie og omsorg til mer om forebygging, egenmestring og rehabilitering. Evne til å observere, sette i verk tiltak og evaluere dreier seg om styrking av basiskompetansen i kommunehelsetjenesten. Det hjelper langt flere enn spesialisering TRONDHEIM KOMMUNE NTNU

BMJ 2012;345:e5205 doi: 10.1136/bmj.e5205 (Published 3 September 2012) Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings Conclusions Interventions to date have had mixed effects, although are likely to be more effective if targeted at functional difficulties and risk factors. Risk factors – eg. errors in medication, insufficient health care utilization, depression among elderly Training, muscle strength Adverse drug events Insufficient health care utilization Depression Mal nutrition Falls, fire, etc http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5205 NTNU

Alle utskrivningsklare pasienter NTNU

Skrives pasienter ut tidligere? NTNU

NTNU

Mer fragmenterte pasientforløp? Hovedmålet med reformen er helhetlige pasientforløp, men: økt bruk av institusjoner før og etter opphold i sykehus gir et mer oppstykket forløp for mange pasienter betydelig flere personer å forholde seg til for pasient og pårørende flere overganger mer administrativt arbeid høyere risiko for feil Hyppigste forløp har vært hjem –sykehus -hjem Offentlige debatt og dels også dokumenter har underkjent har vært tvilende til de små kommunene og oppmuntret til interkommunale ordninger (les institusjoner). Spesialisthelsetjenesten argumenterer kontinuerlig for institusjonsplass for pasienter og det ble rapportert eksempler på at pasienter er blitt holdt tilbake der kommunen har ment at pasienten kan få hjemmetjenester. NTNU

Til ettertanke Hvorfor forteller bare et mindretall av kommunene at de planlegger å styrke hjemmetjenestene? Med unntak av noen bestemte pasientgrupper oppnås de samme resultatene av medisinsk behandling hjemme som i institusjon1 De beste rehabiliteringsresultatene oppnås hjemme eller boende hjemme2 Hjemmebehandling gir størst pasienttilfredshet Internasjonalt er det en utvikling mot mer hjemmebasert behandling – hvorfor kan det se ut som om vi går motsatt vei? Eksempler3-5: «Patient centered medical homes», «Hospital at home», «The chronic care model» Evalueringer3,6: høyere kvalitet, lavere kostnad og positive pasienterfaringer Shepperd S, MSc DPhil, Doll H, MSc DPhil, Angus RM, MBChB, Clarke MJ, MA DPhil, Iliffe S, BSc MBBS, Kalra L, MD PhD, et al. Avoiding hospital admission through provision of hospital care at home: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Cmaj 2009 January 20, 2009;180(2):175-82. Available from: http://www.cmaj.ca/cgi/content/abstract/180/2/175 . Askim T, Rohweder G, Lydersen S, Indredavik B. Evaluation of an extended stroke unit service with early supported discharge for patients living in a rural community. A randomized controlled trial. Clinical rehabilitation. 2004 May;18(3):238-48. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15137554 U.S. Department of Health & Human Services. Patient centered medical home. Agency for Healthcare Research and Quality 2012 [updated 2012; cited 2012 October 15]; Available from: http://www.pcmh.ahrq.gov/portal/server.pt/community/pcmh__home/1483 . Casas A, Troosters T, Garcia-Aymerich J, Roca J, Hernandez C, Alonso A, et al. Integrated care prevents hospitalisations for exacerbations in COPD patients. Eur Respir J. 2006 Jul;28(1):123-30. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16611656 Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH: Evidence on the Chronic Care Model in the new millennium. Health Aff (Millwood) 2009, 28(1):75-85. Dickson G, Mackenzie F. Shifting the balance of care. Edinburgh: NHS Scottland,; 2012 [updated 2012; cited 2012 Dec 4th]; Available from: http://www.shiftingthebalance.scot.nhs.uk/home/. Grimsmo A. Hvordan har kommunene løst utfordringen med utskrivningsklare pasienter? Sykepleien forskning 2013;8(2):148-155 NTNU

CareTrack: assessing the appropriateness of health care delivery in Australia Runciman WB et al. Med J Aust 2012; 197 (2): 100-105 The adult Australians in this sample from primary care received appropriate care at 57% (95% CI, 54%–60%) of 35 573 eligible health care encounters. NTNU

Multimorbiditet i allmennpraksis Uijen AA. Eur J Gen Pract 2008, Vol. 14, No. s1 , Pages 28-32 Fra 65 års alder har 2/3 to eller flere kroniske sykdommer De fleste multisyke er likevel under 65 år Om lag 2/3 av helsebudsjettet går med til behandlingen av multisyke NTNU

Multimorbiditet “Multimorbidity is already the most important burden, and healthcare systems that continue to have a single disease led focus are no longer affordable” US Department of Health and Human Services www.hhs.gov/ash/initiatives/mcc/mcc_framework.pdf Leder: http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5559 NTNU

Kvinne 79 år: høyt blodtrykk, benskjørhet, slitasjegikt, sukkersyke, KOLS Time Medications Non-pharmacologic Therapy All Day Periodic 7 AM Ipratropium MDI Alendronate 70mg weekly Check feet Sit upright 30 min. Check blood sugar Joint protection Energy conservation Exercise (non-weight bearing if severe foot disease, weight bearing for osteoporosis) Muscle strengthening exercises, Aerobic Exercise ROM exercises Avoid environmental exposures that might exacerbate COPD Wear appropriate footwear Albuterol MDI prn Limit Alcohol Maintain normal body weight Pneumonia vaccine, Yearly influenza vaccine All provider visits:Evaluate Self-monitoring blood glucose, foot exam and BP Quarterly HbA1c, biannual LFTs Yearly creatinine, electrolytes, microalbuminuria, cholesterol Referrals: Pulmonary rehabilitation Physical Therapy DEXA scan every 2 years Yearly eye exam Medical nutrition therapy Patient Education: High-risk foot conditions, foot care, foot wear Osteoarthritis COPD medication and delivery system training Diabetes Mellitus 8 AM Eat Breakfast HCTZ 12.5 mg Lisinopril 40mg Glyburide 10 mg ECASA 81 mg Metformin 850mg Naproxen 250mg Omeprazole 20mg Calcium + Vit D 500mg 2.4gm Na, 90mm K, Adequate Mg, ↓ cholesterol & saturated fat, medical nutrition therapy for diabetes, DASH 12 PM Eat Lunch Calcium+ Vit D 500 mg Diet as above 5 PM Eat Dinner 7 PM Calcium 500mg Lovastatin 40mg 11 PM Ipratropium MDI 12 seperate medisiner, 5 ulike tidspunkt på dagen og totalt 19 doser/dag. I tillegg til medisin: 14 anbefalte daglige aktiviteter (sjekke føtter, sjekke blodsukker, trene++). Må til fastlege 4 ganger pr år, i tillegg til øyelege 1 gang pr år. Årlig vaksinering, regelmessig oppfølging spesialsykepleiere We constructed a hypothetical patient with 5 chronic conditions of moderate severity We generated an aggregate treatment regimen for this hypothetical patient by combining the relevant CPGs. We We constructed a hypothetical patient with 5 chronic conditions of moderate severity We generated an aggregate treatment regimen for this hypothetical patient by combining the relevant CPGs. We : Followed explicit instructions when available Assumed once a day drug dosing when available Assumed generic drugs when available Took advantage of potential synergies between CPGs Chose medicines with least adverse effects / interactions Calculated cost to patient from prices from low-cost internet store (drugstore.com) Calculated complexity of medication regimen Boyd, JAMA 2005;294:716-724

Anvendbarhet av faglige retningslinjer ved multimorbiditet Boyd et al. JAMA 2005;294:716-724 Tema/problemstilling Omtalt i retningslinjene Påvirkning av livskvalitet Sjelden omtalt Målsetning for pasienten Aldri omtalt Mulige pasientpreferenser Sjeldent omtalt Gjennomførbarhet/byrder for pasienten Anbefalinger ved multimorbiditet En sjelden gang blir betydningen av annen sykdom omtalt Retningslinjer er i hovedsak basert på forskning på pasienter med én enkelt diagnose – hvor eldre og kronisk syke regelmessig er blitt ekskludert Retningslinjer er i hovedsak basert på forskning på pasienter med én enkelt diagnose – hvor eldre og kronisk syke regelmessig er blitt ekskludert NTNU

Retningslinjer i allmennpraksis Resultat fra undersøkelse av 22 legekontor: 855 forskjellige retningslinjer (68 cm høy stabel, 28 kg) 75% omhandlet kliniske problemstillinger Mengden retningslinjer på et allmennlegekontor skyldes blant annet påtrykk fra legemiddelkonsulenter som reiser rundt, men mange allmennleger lager også sine egne både individuelt og for legekontoret http://www.bmj.com/content/317/7162/862

Archives of Internal Medicine Analysis of overall level of evidence behind guidelines from Infectious Diseases Society of America Practice. Lee DH, Vielemeyer O. 2011;171(1):18-22. doi:10.1001 More than 4,200 recommendations have been made by Infectious Diseases Society of America (IDSA) between 1994 and 2010 (260 per year). Only one in seven treatment recommendations from the were based on high-quality data from clinical trials. Half the recommendations relied solely on expert opinion or anecdotal evidence.

The Paradox of Primary Care Ann Fam Med. 2009 July; 7(4): 293–299. doi: 10.1370/afm.1023 PMCID: PMC2713149 EDITORIAL The Paradox of Primary Care Kurt C. Stange, MD, PhD, Editor; Robert L. Ferrer, MD, MPH, Associate Editor Thus, the paradox is that compared with specialty care or with systems dominated by specialty care, primary care is associated with the following: apparently poorer quality care for individual diseases, yet better quality, better health, greater equity, and lower cost for whole people and populations. NTNU

Satsing på primærhelsetjeneste og prematur dødelighet i 18 OECD land Potential years of life lost Analysis controlled for GDP, percent elderly, doctors/capita, average income (ppp), alcohol and tobacco use. R2(within)=0.77 Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65 NTNU

Pasienter og behov i primærhelsetjenesten Mer enn 90 % av pasientene med behov for kommunal pleie og omsorg er multisyke Pasienter med flere kroniske sykdommer har mer til felles enn hva som er særlige behov ved oppfølging Diagnosebaserte forløp eller spesialisering av helsepersonell i primærhelsetjenesten er hverken effektivt eller bærekraftig Det er sannsynlig at det vil gi bedre helse for pasienter i pleie og omsorg i kommunene hvis det blir lagt større vekt på funksjonsevne og redusere risikofaktorer NTNU

Konkrete tilbud (SiO) NTNU Forebygge innleggelser Hastetilbud i kommunen (sykehjem/hjemmetjeneste) Pasienter med funksjonssvikt og avklart diagnose Observasjonsplasser - Legevakt/Felles akuttmottak/DMS Pasienter med smerter i brystet Pasienter med magesmerter Akutt poliklinikk Type tilbud, åpningstider, timereservasjon Interimplasser/forsterket systematisk oppfølging etter utskriving (rehabilitering) Redusere reinnleggelser og behov for kommunale tjenester Forebygging/rehabilitering Årlig besøk til alle over 75 år - rehabilitering Forebygge innleggelser Dette er de konkrete tilbudene som kommunene selv eller sammen med spesialisthelsetjenesten kan opprette for å møte samhandlingsreformens forventinger om en utvidet rolle i pasientbehandlingen. Hastetilbud i kommunen dreier seg om tilstander med kjent diagnose og behandling som lar seg gjennomføre i primærhelsetjenesten. F.eks en urinveisinfeksjon hos en pasient som normalt bare greier seg så vidt på egen hånd, men hvor det akutt oppstår behov for antibiotikabehandling og mer hjelp. Det er viktig å se tilbudene i kommunene i en sammenheng. Erfaringen er at et hastetilbud, rehabilitering, kortidsopphold og palliativ behandling alle trenger omtrent samme bemanningsfaktor, kompetanse og fasiliteter. Organiseres dette i samme avdeling gir det et volum som kan forsvare oppbygging desentralisert. Med «fingeren i været» har vi anslått at behovet er ca 20 plasser per 30000. Det er ikke et minimumstall og antall «plasser» er senger i sykehjem og tilbud i hjemmet sett sammen. Observasjonssenger bør lokaliseres sykehusnært eller i FAM pga av potensielt alvorlige sykdommer bar bryst og magesmerter, alternativt i et DMS/sykestue der avstander er store. Poliklinikk tilbudet kan bedres. Mange pasienter kan slå seg til ro med å vente hvis de vet at de har fått time hos spesialist eller sin fastlege neste dag. Suksessen med interimavdelingen i Trondheim bygger på bedre tid til planlegging, men også at de som planlegger i sykehjemmet tilhører samme virksomhet (samme kommune) som de som skal videreføre hjemme, samt nærhet til hjemmet med tett samarbeid med pårørende. Samme kommune og nærhet er vanskelig å kompensere ved i en sentralisert interimavdeling felles for mange kommuner. NTNU