Smerteevaluering hos pasienter med demens Bodø, 04.06.07 Bettina.Husebo@isf.uib.no Institutt for samfunnsmedisinske fag, UIB Kavli`s forskningssenter for demens Bergen Røde Kors sykehjem

Prevalenz av demens og smerte Utfordringer i forhold til smertevurdering Muligheter i forhold til smertevurdering MOBID 2 Pain Scale

Demens - hyppighet Verdensbasis: 24.3 mill. pasienter med demens Hvert år: 4.6 mill. nye tilfeller Europa: 10 mill. mennesker 2% av befolkningen 4% av befolkningen i 2040 China, Asia, Latinamerika Ca. 350% økning in 2040 Ferri CP. Lancet 2005

Pasienter på sykehjem: kognitiv svikt/ smerte 65 000 personer med demens i Norge (Ott 1995) 9000 nye tilfeller hvert år 39 000 sykehjemssenger 75% prevalens av demens i sykehjem (Engedal 1993) De fleste moderat/ alvorlig (Nygaard 2003) Aldersdemens hovedårsak til innleggelse (Romøren 1998) Ca. 10.mill. i Europa

Pasienter på sykehjem: kognitiv svikt/ smerte Pasienter på sykehjem lider av vedvarende, underdiagnostisert og mangelfullt behandlet smerte (AGS-Panel 1998; Weiner 1999; Frampton 2003). 83% av sykehjemspasientene opplever regelmessig smerte som fører til inaktivitet, depresjon og redusert livskvalitet (Ferrell 1995). Pasienter uten kognitiv svikt får 3 ganger mer analgetika enn pasienter med demens (Cohen-Mansfield 2002).

Demens – sannsynlige smerteplager Degenerative lidelser: Ledd / skjelett / muskulatur Kreft Nevropatier – som herpes zoster Traumer (Lårhalsbrudd, ribbensbrudd, etc) Tidligere kroniske smertetilstander ALDRI kun fysisk Ubearbeidet sorg

Publikasjoner: kognitiv svikt/ smerte www.pubmed.org søk 1987 – 02/07 Pain 342 654 Pain + Dementia 865 Pain + Dementia + Nursing Home 77 Pain + Dementia + Nursing Home + Europe 12

1. Konklusjon Kombinasjon av demens og smerte gjelder mange mennesker

Symptomer v/Alzheimer`s Atferd Depresjon, Isolasjon Angst, panikk Hallusinasjon Uro, vandring Repetisjoner (roping, handling) Forandret døgnrytme Kognitive evner Hukommelse Læring Orientering Tenkeevne, planlegging Oppmerksomhet Språk Forståelse Dyspraksi Visuell Motorikk Muskelstivhet, Styringsproblem Balanceproblem Inkontinens

Utfordringer ved smerteevaluering Demente klager mindre over smerte Mindre smertediagnoser?/mindre smerte? Redusert eller mangel av self-rapport kapasitet Hukommelse Abstrakt tenkning Språk Personal Pain assessment White 1997; Werner 1998; Huffmann 2000

Smertevurdering Forutsettning for smertebehandling er smertevurdering (Turk, 1968) Gullstandard = Det hva pasienten selv sier som er vondt Ingen smert – o- meter Smerte er en indre tilstand Ingen entydige yttre tegn NRS, VAS, VRS, Colour Scale, Face Scale ikke aktuelle (Manfredi, 1999)

Pain avoidance effect Smerte er usynlig i ro Smerte er usynlig under ADL – funksjoner Pasienter med smerte unngår smertefulle bevegelser Forventning av smerte? Lethem 1998; Hadjistravropoulos 2000; Prkachim 2001

2. Konklusjon Demensatferd kan være identisk med smerteatferd! Pasienter med demens kan ikke formidle smerte! Demente unngår smertefulle bevegelser

I. Verbal Smerteuttrykk Verbal smerteuttrykk og smertelyder må registreres Lyder eller ord: “Au”, “det gjør vondt”, stønning, roping, klaging MEN: Du kan ikke stole på det! Afasi, repetisjoner, fremmed språk One means by which persons with dementia may communicate pain is through behavioral symptoms such as aggression, resisting care, and distressed vocalizations and through pain expressions such as moaning, facial grimacing, and verbalizations such as “ow”, “ouch”, “that hurts” or “stop”.

II. Ansiktsuttrykk Ansiktsuttrykk MEN: rynker på pannen lukker øynene presser munnen MEN: hud, rynker, gebiss, parese, M. Parkinson kronisk (80%) – akutt smerte tilvenningseffekt ANGST

III. Avvergereaksjoner Kroppsspråk Stivner, holder pusten avverger beskytter seg slår MEN: immobilitet (parese) kontraktur, M. Parkinson manglende evne, til å forvente smerte

Tilvenningseffekt? Selvbeskyttelse? Pleiepersonalet Tettest kontakt med pasient under morgenstell - eksperter Observasjon er avhengig av utdannelse og oppmerksomhet “Vi ønsker ikke å såre pasienten!” Tilvenningseffekt? Selvbeskyttelse? „Hvorfor skal jeg registrere smerte, når det ikke har konsekvenser? Høy turn over/ legedekning? Undervisning Til alle! Godt men urealistisk mål

Fra smerteatferd til smerteintensitet Personalets interpretasjon Smerteintensitet

3. Konklusjon Smerteregistrering er avhengig av Verbal smerteuttrykk Ansiktsreaksjoner Avvergereaksjoner Personalets interpretasjon

Evalueringsinstrument for smerteatferd Observasjonsskjema for smerteatferd – begrenset i sin klinisk brukbarhet (Stolee, 2005) ESAS – kun v/orienterte pasienter DS-DAT (Hurley, 1992) ADD (Kovach, 1999) CNPI (Feldt, 2000) PAEP (Manfredi, 2003) PAINAD (Warden, 2003) PADE (Villanueva, 2003) Abbey (Abbey, 2004) PACSLAC (Fuchs-Lacelle, 2004) DOLOPLUS 2 (Lefebvre-Chapiro, 2001) NOPPAIN (Snow, 2004)

MOBID 2 Pain Scale Mobilization Observation Behavior Intensity Dementia

MOBID 2 Pain Scale Kronisk smerte blir synlig under systematisk og forsiktig mobilisering av kroppen Observert smerteatferd interpreteres til smerteintensitet MOBID 2 fanger opp smerte fra hodet, indre organer og hud Bruk av smertetegning Pleiepersonalet har nøkkelposisjon

RELIABILITY INTERNAL CONSISTENCY VALIDITY Video uptake 27 pasienter med alvorlig demens Bedside testing 77 pasienter med alvorlig demens 181 pasienter med alvorlig, moderat, mild, ingen demens

4. Konklusjon MOBID 2 har høy reliabilitet og validitet Muskuloskeletale smerte hyppigere enn fra indre organer, hodet og hud 62% med smerte >3 (0-10) Skåring er høyre fra video enn bedside Pasienter med forskjellige demensgrader opplever like mye smerte Ingen forskjell mellom Alzheimer`s, vaskular demens og ikke demens Men de får mindre morfin preparater