Carl Johan Ramberg Overlege Nevrologisk avdelning SI-Lillehammer Parkinsons sykdom Carl Johan Ramberg Overlege Nevrologisk avdelning SI-Lillehammer

Vem gör vad? Vilka patienter kan gå till fastlege? När trenger man henvise til Nevrolog?

Hur behandla Ung PD patient = under 75 år Gammal PD patient = över 75 år Motorfluktuationer? Psykiatriska problem? www.sus.no/nkb http://www.parkinson-gruppen.org www.swemodis.se

Fastlege / Nevrolog? I Jönköping i Sverige – alla under 65 år till Nevrolog. Alla över 65 år till Geriatrer eller fastlege. I Oslo – I princip alla till Nevrolog – ikke kompetente fastleger (?) Nationella kompetansesentret – anpassa till den lokala situationen

Nationella kompetansesentret Avhengig av hvor vanskelig det er å regulere sykdommen og tilgang på nevrologer med kompetanse på PD - ved behov time 2 ggr / år. Nevrologens ansvar: Legge opp behandlingsopplegg og formidle dette skriftlig til pasientens fastlege som da har et godt utgangspunkt for å behandle pasienten mellan specialistkonsultationerna.

Hur ska vi göra ? Fakta: Vi har inte lika många Nevrologer per capita som Oslo. Avstånden är långa – langt at reise til Nevrolog. På Nevrologisk poliklinikk i Lillehammer är nästan 50% av de polikliniska konsultationerna kontroller. Detta leder till längre väntetider för nya patienter.

Önskvärt att flera pasienter kontrolleras hos fastlege. Är det möjligt? Jag tror det. Jag fick lära mig att det vanskligaste som finns är att vara en bra fastlege långt fra sykehuset. Man trenger då göra mycket själv. Det gör att ni får fler Parkinsonpasienter och därigenom mer pasienterfarenhet av Parkinsonpasienter. Når trenger pasienten Nevrolog? - 2 Activa Slides…

Haukeland Alle pasienter hvor en misstenker Parkinson sykdom ska til undersøkelse hos nevrolog. Nevrolog ska vurdere behovet for – og gjennomføre initial behandling av sykdommen. Kontroll hos nevrolog om 6 mån. Ved usikker diagnos – følges av nevrolog. Ved sikkerhet diagnostisk og tilfredsstillende klinisk situasjon / effekt av behandling, kan pasientene følges av fastlegen.

Nevrolog trengs för Diagnos Behandling av svåra motorproblem - Mediciner - Stimulator operation / DuoDopa Behandling av psykiatriska problem Behov for inleggelse

Fastleger – vilka pasienter? Sikker diagnos / effekt av behandling De som kan få like bra behandling av fastlege som nevrolog De som ikke kan bli opererade og ikke trenger annen komplisert medikamentell behandling De gamle pas der transporten er så vansklig att den ikke uppvæger nyttan av nevrolog-vurdering

Mål før behandling Leva som man gjorde före sjukdomen Hur? Ge det som mangler (dopamin) på samme måte som kroppen gør nær den ær frisk Viktigt med tidig diagnos – tidig behandling

Diagnos av PD Diagnoskriterier enligt UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Criteria Bradykinesi + minst 1 av Rigiditet Tremor Postural instabilitet

Faktorer som talar emot Parkinsons sjukdom Symtomdebut första året: Symmetriska symtom vid debut Snabb progress: <12 månader till stadium 3 enligt Hoehn & Yahr = Wheelchair sign Upprepade, oförklarade fall tidigt i sjukdomen Betydande dysautonomi: urin/faecesinkontinens, urinretention, impotens, ortostatism med symtom Dåligt levodopasvar Kortikala bortfallssymtom: afasi, akalkuli, agnosi, apraxi, kortikal sensorisk defekt, neglekt, primitiva reflexer Vaksamhet vad avser diagnos, om debut: Utan tremor Med enbart gångsvårigheter Tidig postural instabilitet Bloems test: 10 steg med ena foten framför den andra PD klarer PD plus klarer ikke

Vaskulær parkinsonism Årsak: Infarkter i basala ganglierna. Klinik: Akut eller subakut utveckling av akinesi och rigiditet utan tremor. Riskfaktiorer før stroke. Tendens till førbættring utan levodopa. Ingen sæker effekt av levodopabehandling. Utredning: MR eller CT Behandling: Strokeprofylax

Tidiga symtom vid Parkinson Nedsatt luktesans Depression REM – sömn störning (störd drömsömn) Förstoppning

Varför tidig behandling? Istanbul 2007,Prof Anthony Schapira, London Tidig behandling gör att funktionen blir bättre även senare i sjukdomen för de som fått tidig behandling jämfört med de som ikke fått tidig behandling då de senare får exakt samma behandling!!! All tidig behandling har denna effekt! Medikamenter Fysioterapi!!!

Paradigmskifte? Tidigare: Low and slow Gäller fortfarande för Levodopa p g a risk för motorfluktuationer på länge sikt Nu: Open it up and keep it open? Andra mediciner än Levodopa

Vilken medicin starta med? Start behandling med dopaminagonist hos pasienter med en forventet livslengde som er tilstrekkelig lang til at en slik behandlingsstrategi kan forventes å gi en positiv gevinst på sikt (forslagsvis hos pasienter under 75 år). Levodopa bør velges hos eldre pasienter eller hvis dopaminagonister har utilstrekkelig effekt og/eller uakseptable bivirkninger. Selegelin = Eldepryl kan ges, men har ikke så stor effekt

Agonister De agonister som brukes er Sifrol og Requip. Dosupptrappningsscheman finns för båda. Om pasienten tål biverkningarna (kvalme og trötthet – främst äldre pasienter) kanske det är bra att trappa upp till så hög dos som möjligt. Cabaser kan brukes, MEN årlig ultralyd hjerte må göres p g a ca 20% risk för pålagringar på hjärtklaffarna.

Levodopa Levodopa bör helst ges 4 gånger per dag eller oftare för att minska risken för utveckling av motorfluktuationer Startdos är oftast ca 3-400 mg / dag Hvis senere æn ca kl 21 kan det bli svårt att sova

L-dopa i tablettform Inom 4–6 år med levodopa terapi (PD) >40% får motor fluctuations >40% får dyskinesier Efter 10 års levodopa terapi (PD) >80% får motor complications In PD, within 4–6 years of levodopa therapy, over one third of patients develop motor fluctuations and one third of patients develop dyskinesia. After 10 years of levodopa therapy, up to 80% of patients, and almost 100% of those with young-onset PD, develop motor complications In ET, up to 30% of patients will not respond to treatment with propranolol, and as many as 20% of patients cannot tolerate primidone. Ahlskog JE, Muenter MD. "Frequency of levodopa-related dyskinesias and motor fluctuations as estimated from the cumulative literature." Mov Disord 2001; 16(3): 448–458. Hubble JP, Busenbark KL, Koller WC. "Essential tremor." Clin Neuropharmacol 1989; 12(6): 453–482. PD = Parkinson’s disease; ET = essential tremor Ahlskog JE et al, 2001

Varfør Levodopatabletter ikke er bra (på sikt) Gammal ketchupflaska av glas – allt eller inget Ketchup = pulsativ stimulering

L-dopa i tablettform (ketchup) Ufrivillige bevegelser Effekt Tablettintak On = god effekt Økt stivhet med risiko for kramper I starten av sykdommen har man et stort terapeutisk vindu, men etter noen år blir det smalere og smalere. Dette kan forklares ved at det er færre nevroner igjen som kan lage og lagre dopamin. Alt som blir laget etter en dose, blir skilt ut med en gang. Økt mengde dopamin gir overstimulering av hjernen, og fører til økt bevegelighet i form av raske rykkvise eller vridende bevegelser (dyskinesier/hyperkinesier) Off = dårlig effekt

Minskning av terapeutiskt vindu Færre nevroner igjen som kan lage og lagre dopamin. Alt som blir laget etter en dose, blir skilt ut med en gang Ojæmn magtømning leder till ketchupeffekt (allt eller inget) L-dopa tabletter ær som ketchup

Fluktuasjoner i effekt – minskat terapeutiskt vindu (L-dopa+magtømning + lagringskapacitet) On = god effekt Off = dårlig effekt Ufrivillige bevegelser Tablettintak Økt stivhet med risiko for kramper I starten av sykdommen har man et stort terapeutisk vindu, men etter noen år blir det smalere og smalere. Dette kan forklares ved at det er færre nevroner igjen som kan lage og lagre dopamin. Alt som blir laget etter en dose, blir skilt ut med en gang. Økt mengde dopamin gir overstimulering av hjernen, og fører til økt bevegelighet i form av raske rykkvise eller vridende bevegelser (dyskinesier/hyperkinesier)

Hur undvika ketchup? Hippokrates – den skickligaste legen førebygger Hur? Ge det som mangler (Dopamin) på samme måte som kroppen gør nær den ær frisk = fysiologiskt Samma strategi vid behandling av motorfluktuationer

Dopaminagonister – långtidsverkande Sifrol / Requip Effekt Ufrivillige bevegelser On = god effekt Økt stivhet med risiko for kramper Off = dårlig effekt I starten av sykdommen har man et stort terapeutisk vindu, men etter noen år blir det smalere og smalere. Dette kan forklares ved at det er færre nevroner igjen som kan lage og lagre dopamin. Alt som blir laget etter en dose, blir skilt ut med en gang. Økt mengde dopamin gir overstimulering av hjernen, og fører til økt bevegelighet i form av raske rykkvise eller vridende bevegelser (dyskinesier/hyperkinesier)

Ge L-dopa (Sinemet / Madopar) i låg dos minst 4-5 ggr / dag (Low and slow) Effekt On = god effekt Off = dårlig effekt Ufrivillige bevegelser Økt stivhet med risiko for kramper I starten av sykdommen har man et stort terapeutisk vindu, men etter noen år blir det smalere og smalere. Dette kan forklares ved at det er færre nevroner igjen som kan lage og lagre dopamin. Alt som blir laget etter en dose, blir skilt ut med en gang. Økt mengde dopamin gir overstimulering av hjernen, og fører til økt bevegelighet i form av raske rykkvise eller vridende bevegelser (dyskinesier/hyperkinesier)

Med Comtess / Tasmar går nedbrytningen långsammare = jæmnare L-dopanivå Effekt Ufrivillige bevegelser On = god effekt Økt stivhet med risiko for kramper Off = dårlig effekt I starten av sykdommen har man et stort terapeutisk vindu, men etter noen år blir det smalere og smalere. Dette kan forklares ved at det er færre nevroner igjen som kan lage og lagre dopamin. Alt som blir laget etter en dose, blir skilt ut med en gang. Økt mengde dopamin gir overstimulering av hjernen, og fører til økt bevegelighet i form av raske rykkvise eller vridende bevegelser (dyskinesier/hyperkinesier)

Comtess (Stalevo: C+ L-dopa)

Hva er komplisert Parkinson? Motoriske komplikasjoner Motoriske fluktuasjoner Doseavhengige (wearing off) Uforutsigbare (on / off) Tilfrysning (freezing) Dyskinesier Overdoseringsdyskinesier Difasiske dyskinesier Dystonier Autonome forstyrrelser Falltendens Nevropsykiatriske problemer Depresjon Psykoser Kognitiv svikt

Ikke medicinsk behandling Fysioterapi 1-2 ggr / uke Trening Kosthold – protein sammen med medicin ger sæmre upptag Logoped – svelgvansker, førtjockningsmedel, ernæring Støtte

Behandlingsalternativer ved Motoriska komplikationer Tabletter: Ungefær samma som att førebygga – undvik ketchup. Dosejusteringer av standard-medisiner 1) Tillegg av Comtess / (Tasmar) 2) Tillegg av Dopaminagonist (Sifrol / Requip) 3) Tillegg av MAO-B inhibitor (Eldepryl / Azilect) Tätare tidsintervall av Levodopa + ev Sinemet depot til natten Oppløselig tablett Levodopa (rescue) Sprøytebehandling (Apomorfin) Pumpbehandling (Apomorfin) Operativ behandling Duodopa: Levodopa direkte inn i tarmen Dyp hjernestimulering (Bilat STN-stimulator)

Vem kan bli opererad? Klar diagnos av idiopatisk PD God effekt av levodopa Motor fluktuationer (ON / OFF) och eller dyskinesier ikke behandlingsbare med medicin Biverkningar p g a given medicin Ideal candidates for Activa® Therapy have idiopathic PD lasting for more than 5 years. They have a good levodopa response (historical and current) but experience side effects from long-term medical treatment such as motor fluctuations or dyskinesias. There should be minimal ‘On-time without dyskinesias’ and substantial disability during ‘Off-periods’, affecting the activities of daily life. Patients must also be cognitively intact. Dementia, acute psychosis, and depression are usually exclusion criteria. The general health condition of the patient needs to be good enough to withstand the operation and to maintain cooperation during prolonged awake stereotactic surgery. The treating physician should be informed about the patient’s personal expectation from surgery and should correct unrealistic perspectives. Finally, the patient needs to understand that the therapeutic benefits of DBS for advanced Parkinson’s disease are not immediately obtained after surgery. Programming the device and adjusting medication may be time consuming and tedious, and the patient must be ready to cooperate during this process. Older patients may respond equally well to surgery, but levodopa-resistant symptoms are more often encountered in this group, surgical adverse events are more frequent, motor rehabilitation is slower, and concomitant diseases (e.g. orthopaedic problems secondary to a Parkinsonian postural or gait disorder) may limit the degree of functional restitution. Volkmann J. "Deep brain stimulation for the treatment of Parkinson's disease." J Clin Neurophysiol 2004;21(1):6–17. PD = Parkinson’s disease

Vem ska inte opereras ? Signifikant kognitive dysfunction / Demens Mattis Dementia Rating Scale Ubehandled depression / andre psykiatriska sykdommer Dålig føljsamhet (compliance) Allvarliga MR forandringer (større op risk) Ældre æn 70-75 år In patients with PD, Activa® Therapy is not suitable for patients who show a poor response to levodopa. Because the response to levodopa predicts the clinical outcomes, levodopa resistant symptoms such as dysarthria, on-freezing or postural instability may limit the degree of functional improvement after deep brain stimulation and should therefore be considered as relative contraindications. In patients being considered for Activa® Therapy, it is important that the patient is not cognitively impaired so they are able to understand the procedure, appreciate the risks involved and cope with the changes to their life after surgery. Dementia, acute psychosis and acute depression with suicidal ideation are all exclusion criteria for surgery. PD = Parkinson’s disease; ET = essential tremor

Vem kan få Apomorfinpump eller DuoDopa? Ungefær samma som operation MEN Lættare demens OK Ingen absolut åldersgræns Ideal candidates for Activa® Therapy have idiopathic PD lasting for more than 5 years. They have a good levodopa response (historical and current) but experience side effects from long-term medical treatment such as motor fluctuations or dyskinesias. There should be minimal ‘On-time without dyskinesias’ and substantial disability during ‘Off-periods’, affecting the activities of daily life. Patients must also be cognitively intact. Dementia, acute psychosis, and depression are usually exclusion criteria. The general health condition of the patient needs to be good enough to withstand the operation and to maintain cooperation during prolonged awake stereotactic surgery. The treating physician should be informed about the patient’s personal expectation from surgery and should correct unrealistic perspectives. Finally, the patient needs to understand that the therapeutic benefits of DBS for advanced Parkinson’s disease are not immediately obtained after surgery. Programming the device and adjusting medication may be time consuming and tedious, and the patient must be ready to cooperate during this process. Older patients may respond equally well to surgery, but levodopa-resistant symptoms are more often encountered in this group, surgical adverse events are more frequent, motor rehabilitation is slower, and concomitant diseases (e.g. orthopaedic problems secondary to a Parkinsonian postural or gait disorder) may limit the degree of functional restitution. Volkmann J. "Deep brain stimulation for the treatment of Parkinson's disease." J Clin Neurophysiol 2004;21(1):6–17. PD = Parkinson’s disease

Psykos 1 Minska antiparkinsonmedicinering: Minska dosen eller sätt ut i följande ordning (var uppmärksam på malignt neuroleptikasyndrom-utveckling):1.antikolinergika, 2.Amantadin, 3. MAO-B-hämmare, 4. dopaminagonister, 5. COMT-hämmare. Om otillräcklig effekt inom något dygn: 6. halvera levodopadosen. Behandla kvarvarade hallucinos och psykos: 1. K. alt. M. Heminevrin® 300 mg tn. 2. Om mycket orolig: Inj. eller T. Stesolid 5 mg. 3. Om mycket hallucinos: T. Seroquel® (quetiapin) 25 mg till natten (1:a hand) T. Leponex® (klozapin) 25 mg (2:a hand). Kolinesteralhämmaren Exelon kan gott prövas som förstahandsalternativ enligt Movement Disorders teaching course 2006 (större studier saknas).

Psykos 2 Behandling med Seroquel® (quetiapin) Börja med 25 mg, vanlig slutdos är 50-160 mg. God effekt som liknar klozapin. Ibland ses viss försämring av motorisk funktion vid doser >100 mg och hos dementa. Cirka en tredjedel av patienterna har ingen eller otillräcklig effekt, då lönar det sig att pröva klozapin. Biverkningar: sedering, hypotension. Behandling med Leponex® (klozapin) Börja med 6.25-12.5 mg till natten, vanlig slutdos är 25-50 mg. Kan ges i endosförfarande på denna indikation (annan dosering än i FASS). Effektivt, förvärrar ej motoriska symtom. Skall inte tas tillsammans tas med andra benmärgstoxiska preparat (mirtazapin). Biverkningar: Risk för leukopeni, agranulocytos 0.4-2 %. Regelbundna blodprovskontroller är nödvändiga (anmäl till klinik som har rutiner för provtagning). I övrigt sedering, hypotension, hypersalivation,

Depression Depressiv symtomatologi förekommer under sjukdomsförloppet hos 70-90 % av patienter med PD där minst 40-50 % kräver någon form av specifik behandlingsåtgärd. Vanlig depressionsbehandling Sifrolstudie precis avslutad – kanske effekt?

Demens 1 Tverrsnittsstudier har vist at 25 - 30% av pasienter med Parkinsons sykdom har demens. Insidensstudier viser at ca 10 % av pasientene utvikler demens per år. Dersom demens opptrer innen de første 1-2 år av sykdommen, skal diagnosen i hht dagens kriterier være demens med Lewy-legemer og ikke Parkinsons sykdom. Ved Lewy-legeme demens fluktuerar ofta demensen. Återkommande visuella hallucinationer. Behandlingen er Exelon eller liknande. OBS! Meget känsliga för mediciner, speciellt nevroleptika, som är kontraindicerat.

Demens 2 Behandlingen vid Parkinsondemens är den samma som vid Alzheimer – Kolinesterashämmare. Exelon är bäst beprövad.