Allergi hos barn med fokus på mat og rådgivning Ulf Wike Ljungblad og Filip Lindgren Barnesenteret SiV Tønsberg

Unormale reaksjoner på mat Toksisk Ikke toksisk (matforgiftning) (overfølsomhet) Immunologisk Ikke immunologisk (allergisk) IgE Ikke IgE Enzymer Farmakologisk Psykologisk Andre (laktose) (histaminfrigjørende matvarer)

Unormale reaksjoner på mat Toksisk Ikke toksisk (matforgiftning) (overfølsomhet) Immunologisk Ikke immunologisk (allergisk) IgE Ikke IgE Enzymer Farmakologisk Psykologisk Andre (laktose) (matvarer med biogene aminer)

Forekomst av matvareallergi Økende forekomst 1/3 barn reagerer på matvarer i flg foreldrene 6-8 % av barna har reaksjoner som kan bekreftes (0-3 år) 2-4 % av voksne, de fleste reaksjon på mat pga pollenallergi Høyest forekomst hos barn med atopisk eksem

Årsaker til ulik grad av sensibilisering Eksponeringsvei og mengde Proteinenes stabilitet: Magesyre Varme Eks. Pollen - frukt Eks. Egg – ovomucoid. Eks. peanøtt – Kina/USA

Kryssreaksjon Kryssreaksjon pga. pollenallergi: (OAS) Eks. bjørk – eple(39%), hasselnøtt (46%), gulrot(13%), peanøtt(10%) Eks. burot – selleri, persille, banan, purre Oralt allergisyndrom: Lokale orale symptomer: Raskt kløe i munnen, lepper eller hals, samt rødme og evt. hevelse av lepper.

Kryssreaksjon Kryssreaksjon pga allergi mot andre matvarer: Eks. peanøtt – erter, soya, bønner Eks. nøtt - nøtt

Matvareallergi Alle matvarer kan forårsake allergi Vanligst hos små barn: MELK, EGG, peanøtt, nøtt, soya, hvete og fisk Vanligst hos eldre barn/voksne POLLENRELATERTE reaksjoner, NØTTER, PEANØTTER , fisk, skalldyr,

Nye allergener Allergeneksponering – miljø og kosthold Nye allergener: Kryssreaksjon med peanøtt Lupin (maler ertene og bruker de i mel) Bukkehornskløver(karri)

Symptomer ved matvareallergi Fra alle organer Samme matvare – ulike symptomer Samme symptomer – ulike matvarer Hud GI Luftveier Straksreaksjon/senreaksjon

Den allergiske marsj 11

Eliminasjon og reintroduksjon Eliminasjonskost: En matvare av gangen? Eller flere? Max 3-4 uker, 1-2 kan være tilstrekkelig Ved symptombedring – gjeninnføring av matvaren Ingen bedring ved eliminasjon – maten som er utelatt har ingen betydning. Ved uklare symptomer ved gjenintroduksjon av mat må det gjennomføres kostprovokasjon.

Kostprovokasjon Mål med kostprovokasjonen: Diagnostisere allergi Pasienter som er sensibilisert, men hvor en ikke vet om pasienten er allergisk. Teste ut terskelverdi for hver enkelt Undersøke om pasienten har utviklet toleranse Vi har startet opp med provokasjoner. Pas kan henvises.

Et spekter av immunologiske reaksjoner IgE Ikke-IgE Gastrointestinal straks reaksjon OAS Anafylaksi Eosinofil øsofagitt Eosinofil gastroenterokolitt Allergisk kolitt Cøliaki

Ikke-immunologiske betingede reaksjoner på mat Toksisk Ikke toksisk (matforgiftning) (overfølsomhet) Immunologisk Ikke immunologisk (allergisk) IgE Ikke IgE Enzymer Farmakologisk Psykologisk Andre (laktose) (histaminfrisettende mat) (transportd)

Farmakologiske reaksjoner Fødemidler som ligner på histamin Involverer ikke immunsystemet Gir vanligvis akutt urticaria, kløe i slimhinner Eks. tomat, banan, sitrus, kakao, makrell, tunfisk, skalldyr

Epipen – blå resept Tidligere alvorlig allergisk reaksjon Objektive allergitester eller sykdomshistorie Opplæring Behandlingsskjema

Kumelkproteinallergi Filip Lindgren Barnesenteret SiV

Kasus Jente 5 mnd. Mor eksem. To eldre søsken, en med astma, en med eksem. Fått morsmelkerstatning fra fødsel Normal vekst og utvikling Gråter under måltid. Virker sulten, men tar ofte lite. Trekker beina oppunder seg. Gråtetokter etter måltid. US: eksemflekk på håndledd og fot. ???

Kasus Forsøker melkeproteinfri morsmelkerstatning Tilvenning 2 uker, deretter 4 uker. Reintroduksjon med vanlig morsmelkerstatning.

Kasus Blid og førnøyd Ingen gråtetokter etter melkinntak Sover lengre på dagen Foreldrene er veldig fornøyde

Kumelkproteinallergi Forekomst Brystmelkernærte barn: ca. 0,5 % har symptomer på kumelkproteinallergi. Ca. 2,5 % av nyfødte utvikler kumelkallergi i løpet av 1. leveår. Over 50 % er ikke-IgE mediert. Ca. 35 % av barna med kumelkallergi har allergi mot andre matvarer. Kumelk kan også presenteres senere, men er sjelden.

Kumelkproteinallergi Symptomer/Tegn Hud: urticaria, angioødem, eksemoppbluss GI: magesmerter, oppkast, diare, malabsorpsjon, tilvekstproblem, kolitt, blod i avføring

Diagnose Totalt melkefritt i 2-4 uker Reintroduksjon

Behandling og oppfølging Eliminering av ALL melk - drikkemelk og i mat Melk fra andre pattedyr bør unngås, kryssallergi Skriv fra ernæringsfysiolog Melkeerstatning Oppfølging, vurdere toleranseutvikling Toleranseutv kan skje gradvis. Hvis man utvikler toleranse bør man få litt melk, bedrer toleransen.

Toleranseutvikling Vanligvis god prognose: 40-50 % utvikler toleranse ved 1 år 60-75 % utvikler toleranse ved 2 år 86-90 % utvikler toleranse ved 3 år

Ved amming Mor må som hovedregel på melkefri diett. Noen mødre kan bruke litt melk, andre må følge streng diett. Kalkbehov til mor, 1 g daglig

Spedkost 12 mnd Gram per dag Energi Kcal g protein Mg Ca Grøt 1 år 200 7,5 290 Hvitost 10 27 3,2 83 Yoghurt 60 2,2 65 Melk, lett 92 6,6 Totalt fra melk 379 19,5 638 % av totalt inntak 38 % 50 %

Melkeerstatning Utgifter dekkes fram til 10 år ved påvist kumelkproteinallergi Søkes HELFO Barnelege Hvordan gå fram som fastlege

Laktoseintoleranse Infantil laktoseintoleranse svært sjelden Adult type: Avtagende mengder av laktase etter 2 års alder. Kaukasere – skolealder Sekundært til cøliaki, IBD, postenterittsyndrom Laktasegenotype – Rikshospitalet.

Kasus Jente 1,5 mnd. Normalt sv.skap og fødsel. Mor fullammer Debut med friskt blod i avføring ??

Kasus Mor totalt melkefritt Etter 1 uke kommer det ikke mer blod Fortsetter en uke til, så melk i kosthold Barnet får blod i avføring

Astma og rhinokonjunktivitt Allergi og miljø Ulf Wike Ljungblad, overlege Barnesenteret SiV Tønsberg 33

3 år gammel gutt Inlagt med RSV bronkiolitt som baby Langtrukne forkjølelser som sitter dypt i brystet Hoster litt nesten hele tiden, spesielt på natten Normal undersøkelse

3 år gammel gutt Har han astma? Hvordan får vi vite? Blodprøver viser økt IgE mot midd Far røyker – kun ute

Astma Ikke allergisk type (infeksjonsutløst), ofte det lille barnet, større sjanse for å vokse bort Allergisk type; sensitisering mot luftallergener Sensitisering mot midd markør for persisterende astma De med allergisk astma blir forverret av allergi men også av infeksjoner 36

Astma Alle som får diagnosen astma bør screenes for allergier (+rtg thx) Middtrekk til de med middallergi og samtidig astma Middtrekk ikke vist å forebygge astma 37

Astma Inhalasjonsallergener Midd Dyrehår Pollen Mugg 38

Meteorologi Endringer i Kall, tørr luft gir ofte forverrelse Temperatur Luftfuktighet Lufttrykk Kan forverre astma Kall, tørr luft gir ofte forverrelse Jonasmaske

Inneklima Relativ luftfuktighet optimalt 40-50% Tørrere kan irritere slimhinner, men hindrer vekst av midd Mer fuktig luft gir vekst av muggsopp og økt middtilvekst

Inneklima Fjerne synlig mugg gir bedring Luft-luft varmepumper Umulig å få middfritt Middtrekk, skumpute, kosedyr, persienner

Røyking Ingen røyking innendørs Om røyking utomhus, finns røyk igjen i hår og klær Gjenta råd om røykslutt Info om f eks Champix

Allergensanering hjemme Teste ut ved ferier da man er borte fra hjemmet Ved god vasking tar det 1-2 måneder, men katt kan ta lenger enn 4 måneder Husk på å rengjøre og bytte filter Matallergi gir ikke astmaforverrelse annat enn ved anafylaksi

Hyposensibilisering Om det gis SCIT mot luftveisallergener reduseres risikoen for astma dramatisk SCIT mot katt gir ingen bedring om en katt finns igjen i hjemmet

Ulf Wike Ljungblad Barnesenteret SiV Tønsberg Eksem Ulf Wike Ljungblad Barnesenteret SiV Tønsberg

1 år gammel pike Oppklaret eksem på kind, mave og knær Sover dårlig IgE pos mot egg og melk

Atopisk dermatitt (AD) Kløe og hyppige hudinfeksjoner Dårlig søvnkvalitet 17% av skolbarn i USA 80% debut før 5 års alder 60% vokser det bort til puberteten De med moderat-alvorlig eksem beholder det livet ut

Genetisk faktor S aureus kan indusere AD via superantigener 25% er ikke sensitisert og har normal total IgE

Hudbarriær Daglig dusj/bad 10-20 min følgt av fuktighetskrem Barriærreparasjonskremer

Kortisonkremer Dårlig compliance grunnet frykt for bivirkninger Opplæring viktig Lær ut «brannslukkning»

Kløe Ikke histaminmediert Førstegenerasjons antihistaminer til natten Andre generasjons antihistaminer ikke vist effektive

Luftburen allergi og eksem Noe evidens for at middallergi kan betyde noe for eksem Bjørkpollen korsreagerende frukt og grønnsaker er vist kan forverre eksem 50% av de med måttlig-alvorlig eksem utvikler luftveisallergi 30 % av barn med eksem får astma Immunol Allergy Clin North Am. 2010 Aug;30(3):269-80.

Eksem og matallergi 40% av barn med moderat-svår AD har matallergi Ju tidligere debut og ju værre eksem, desto vanligere med sensitisering mot matallergener Egg, melk, peanøtt Allergy Asthma Proc. 2010 Sep;31(5):392-7 Clin Exp Allergy. 2008 Jan;38(1):161-8. Epub 2007 Nov 19

Acta Derm Venereol. 2009;89(3):257-61. Eksem og matallergi Acta Derm Venereol. 2009;89(3):257-61.

Ta allergiprøver på barn med eksem Screening matallergener og total-IgE Melk og hvete ofte neg IgE - lapptest Om relevant sensitisering gjøres eliminasjon 2-4 uker Reintroduksjon Utvurderes sammen med lege Om usikkerhet eller risiko for alvorlig reaksjon henvises barnepoliklinikken

Faktorer som påvirker utvikling av allergi og astma hos barn Ulf Wike Ljungblad, overlege Barnesenteret SiV Tønsberg

8 år gammel jente Astma og bruker medisin året rundt Atopisk eksem når hun var mindre Pollenallergi Forhøyet IgE mot katt Familien har katt inne i huset «Hun har inga symptomer av katten»

Viktigste risikofaktor Forekomst av allergisykdom i familien

Mat til mor under svangerskap og amming Unnvikende av viss mat reduserer ikke risikoen for allergi hos barnet Mamma skall spise den mat hun tåler og mår bra av

Mat til spedbarn Morsmelk gir visst skydd mot infeksjoner Også infeksjoner som gir astmasymptomer Morsmelk er ikke vist å minske risiko for allergi

Mat til småbarn Begynn med smaksporsjoner fra 4-6 mån alder Introdusere gjerne nye mattyper samtid som barnet ammes Man kan ikke minske risiko for allergi gjennom å vente med å introdusere

Mat til småbarn Introdusere all mat ønsker barnet skal tåle Regelbundet inntak av fisk «friskfaktor» Ikke vist fordel med fiskoljer, antioksidanter eller probiotika

Tobaksrøyk Mors røyking under svangerskap største risikofaktor Nedsatt lungefunksjon helt fra første dag Barnastma Usikker påvirkan på allergi

Luftforurensing og fukt Nærhet til sterk traffikert bilvei øker risiko for astma og allergi Er det de genetisk følsamme som drabbes? Synlige fuktskader i bostad og dårlig ventilasjon kan øke risiko for astma

Pollen Barn fødde rett før pollensesong gir økt risiko for pollenallergi Dose Samtidig eksponering for f eks svevestøv Arv Risiko minsker om man også vokser opp på gård

Pollen Eksponering for to pollensesonger før symptomer Allergisk rhinokonjunktivitt ca 15% ved 7 års alder Økt risiko ved atopisk eksem Om SCIT gis til pollenallergiske barn under 3 år minsker det risikon for utvikling av astma i minst 7 år etter avsluttet SCIT

Hygienehypotesen David Strachan 1989 i BMJ Rhinokinjunktivitt vanligere i små familier enn i store Barn med større søsken eller tidlig barnehagestart har mindre sensibilisering og astma

Hygienehypotesen Øst-Vest, by-landsbygd,fattig-rik Stimulering av immunforsvar til modning slik at allergisk betennelse unnvikes? Høy eksponering mot endotoksin Epigenitikk kan forklare mye

Infeksjoner Virusinfeksjoner tidlig kan skydde mot astma senere, men er jo også en utløser av astma-symptomer Bronkiolitt

Antipyretika Samband mellom bruk av paracetamol i første leveår og astmautvikling Vansklig å være sikker på årsakssammenheng Sykdom gjør at midlet brukes Økt risiko for astma ved prenatal paracetamoleksponering

Antibiotika Antibiotikabehandling under første leveår øker risiko for astma Spesielt risiko ved bruk av bredspektrum-type

Tarmflorahypotesen Tidlig stimulering via tarmflorans bakterier har betydning for at immunologiske reglermekanismer skal utvikles normalt og risiko for allergi minske Artfattig tarmflora tidlig i livet assosiert med økt forekomst av allergi

Tarmflorahypotesen Sectioforløste barn økt risiko for astma Ikke entydige resultat av effekt av probiotika Antroposofisk livsstil

Vaksinasjon BCG-vaksine har i noen studier vist å minske risiko for astma og allergi At ha hatt meslinger er assosiert med en lavere forekomst av astma og allergi

Vaksinasjon MMR-vaksinerte mindre risiko for inleggelse med alvorlig astma En stor multisenterstudie fann ikke samband mellom idag brukte vaksiner og astma og allergi

Paediatr Perinat Epidemiol. 2010 Mar;24(2):171-8 Husdyr Hos 500 svenske barn med nær familie med astma Katt eller hund de første 5 åren Minsket risiko for sensitisering alle allergener OR=0,5 Påvirker ikke risiko for astma OR=0,96 Paediatr Perinat Epidemiol. 2010 Mar;24(2):171-8

Husdyr Eksponering for katt eller hund første leveår i birth-cohort Uendret risiko ved et husdyr... Minsket risiko ved to husdyr... ...for allergisk sensitisering ved 7 års alder Skall man ikke avråde at atopikere skaffer husdyr?

Kryssreaksjoner husdyr Om man ser utslag på prikktest på husdyr, kan dette være en kryssreaksjon og ikke en primærsensibilisering Anamnese Om ingen symptomer bør man ta komponenter Ikke gi råd om å avskaffe husdyr før man sjekket primærsensibilisering

Husdyr Barn som er primærsensitisert eller får symptomer skall avrådes fra dette dyrehold Sekundærprevensjon! Det finns vitenskapelig støtte for å anbefale barn med manifestert allergisk sykdom at ikke skaffe husdyr Friske barn kan ikke frarådes å få husdyr uansett heriditet for allergi

Midd – et ufrivillig husdyr Middtrekk til sengen God ventilasjon og henge opp dyne Midden trivs i varme og fuktige miljøer Ikke matte eller veggdekorasjoner av tøy i barnerom Begrense kosebamser i sengen

Kryssreaksjoner med pollen All mat fra vekstriket kan gi ulike kryssreaksjoner med pollen, ikke bare de tradisjonelle (eple, gulrot osv.), men også Latex Soya Peanøtter Nøtter

Kryssreaksjoner med pollen Noen kryssreaksjoner er ubehaglige, men ufarlige De fleste kryssreagerende antigen er varme- og syrefølsamme (PR-10, profilin) Obs mengde! Om bjørkpollenallergi kan man f eks reagere på større inntak av kall, ren soyadrykk Verre reaksjoner i pollensesong

Allmennpraktikerns bruk for komponentanalyser Ulf Wike Ljungblad, overlege Barnesenteret SiV Tønsberg 83

Vanskelig å legge føringer Ny teknikk, ikke i bruk på alle sykehus Kan komme nye retningslinjer 84

Gutt 7 år Eksem Klinisk allergi mot pollen og dyrehår Utslag i IgE mot peanøtt Aldrig fått peanøtt Litet utslag mot egg For 5 år sen anafylaktisk reaksjon egg Ikke fått sen dess

Indikasjoner for CRD i allmennpraksis? Finne ut om det er meningsfullt å henvise til spesifikk immunoterapi Finne ut om det foreligger genuin- eller kryssallergi mot Peanøtter Hasselnøtter Finne ut om barn kan tåle varmebehandlet egg 86

Spesifikk immunoterapi bjørk Besværlige symptomer i bjørkpollentid Ikke tilstrekkelig effekt med vanlige medisiner, eller bivirkninger av medisiner Forhøyet IgE mot bjørk Forhøyet Bet v 1 Ikke vits om neg Bet v 1 og pos Bet v 2 og 4 87

Spesifikk immunoterapi gress Besværlige symptomer i gresspollentid Ikke tilstrekkelig effekt med vanlige medisiner, eller bivirkninger av medisiner Forhøyet IgE mot gress Forhøyet Phl p 1 og/eller 5 88

Peanøtt Klinikken avgjør Om sikker anafylaksi og pos IgE mot peanøtt er videre utredning ikke nødvendig Om prøver er tatt som screening og gir utslag mot peanøtt Om tidl inntak vart uproblematisk, anbefal å fortsette inntak Om usikker eller ikke tidl inntak, utred videre 89

Peanøtt Bjørkpollenallergi (ta IgE bjørk) Negativ Ara h 2 Positiv Ara h 8 Ara h 8 større enn IgE peanøtt Prøve forsiktig på kontoret (eller hjemme?) 90

Peanøtt Ikke bjørkpollenallergi eller IgE bjørk forhøyet Ara h 2 forhøyet Ara h 8 mindre enn IgE peanøtt Anbefal å ikke spise peanøtt Vurder henvisning til spesialist Provokasjon? 91

Hasselnøtt Klinikken avgjør Om sikker anafylaksi og pos IgE mot hasselnøtt er videre utredning ikke nødvendig Om prøver er tatt som screening og gir utslag mot hasselnøtt Om tidl inntak vart uproblematisk, anbefal å fortsette inntak Om usikker eller ikke tidl inntak, utred videre 92

Hasselnøtt Bjørkpollenallergi (ta IgE bjørk) Negativ Cor a 8 Positiv Cor a 1 Cor a 1 større enn IgE hasselnøtt Prøve forsiktig på kontoret eller hjemme 93

Hasselnøtt Ikke bjørkpollenallergi eller IgE bjørk forhøyet Cor a 8 forhøyet Cor a 1 mindre enn IgE hasselnøtt Anbefal å ikke spise hasselnøtt Vurder henvisning til spesialist Provokasjon? 94

Eggallergi Om sikker anafylaksi mot egg og IgE mot egghvite er pos trengs ingen ytterligare utredning, men ta ovomucoid for referens senere Om barn under 5 år, ta om prøver om 1-2 år og henvis for provokasjon om fallende verdier og ingen ny anafylaksi Om barn over 10 år, liten sannsynlighet for toleranseutvikling 95

Eggallergi Om usikker reaksjon eller inntak, eller pos IgE mot egghvite i screeningprøver, etterbestill ovomucoid (Gal d 1) Om negativ ovomucoid kan man prøve varmebehandlet egg hjemme 96