Pasienter med alvorlig kreftsykdom – gode samhandlingserfaringer! Anne Kvikstad, overlege Seksjon lindrende behandling, St. Olavs Hospital Kompetansesenter i lindrende behandling Midt-Norge

Palliative pasienter Majoriteten er kreftpasienter med omfattende og sammensatte problemer. En liten del av pasientene har nevrologiske og indremedisinske sykdommer. Kort forventet levetid: 9-12 måneder. ”De aller sykeste” Ikke barn, men Barneavdelingen bruker oss som konsulenter.

Palliasjon som medisinsk fagområde kjennetegnes av følgende: Lindring av smerter og andre plagsomme symptomer, med bakgrunn i både fysiske, psykiske og eksistensielle forhold. Pasienten og familien trenger en bred tilnærming fra mange profesjoner. Lege og sykepl. vil være de mest sentrale, men prest, fysioterapeut, sosionom, ernæringsfysiolog kan alle gi viktige bidrag i et behandlingsteam. Nærhet til hjemmet og da helst i hjemmet, står sentralt i planlegging av behandling, pleie og omsorg.

Den palliative fasen kjennetegnes ved…… Et komplekst symptombilde som varierer over tid og ofte endres raskt. Redusert fysisk funksjon og ofte døgnkontinuerlig pleiebehov. Samtidig innsats fra pårørende og flere profesjoner og nivåer i helsetjenesten (fastlege, hjemmesykepleie, kreftpoliklinikk, sykehusavd. osv.) MÅL: God samhandling på tvers av nivåene slik at pasienten opplever de ulike aktørene og deres kompetanse som en sammenhengende behandlingskjede.

Palliasjon er en kombinasjon av….. Akutte (øyeblikkelig hjelp situasjoner) og mer langsomme sykdomsforløp med få sykehusinnleggelser Krever kontinuitet rundt pasient og familie Krever god planlegging Forutsetter et godt samspill mellom nivåer med forskjellig kompetanse

Pasienthistorie 76 år gammel kvinne, enke, 1 datter i byen. Vært frisk inntil det aktuelle. Bodde i lettstelt leilighet, men med mange trapper og uten heis. Sykehistorie: i løpet av 4 uker vekttap, redusert almentilstand, kvalme og magesmerter. Innlagt Kir.avd. til utredning. Diagnose: bukspyttkjertelkreft med spredning til lever. Tiltak: galledrenasje

Pasienthistorie fortsetter Videre planlegging fra Kir.avd: utskrivelse til hjemmet. Kirurgen: vi ønsker ikke videre ansvar for denne pasienten – ta henne over til dere! Tilsyn avdekket: Smerte i øvre del av magen/bak i ryggen Kvalm og fikk ikke i seg mat Munntørrhet– uttalt soppinfeksjon i munnhulen Dehydrert (uttørket) Lå for det meste i sengen Deprimert Ektefelle hadde dødd av kreft 3 år tidligere Datter fortvilt over situasjonen.

Pasienthistorie fortsetter Overflyttet SLB – liggetid 5 dager Overflyttet Havstein sykehjem – 2 uker Hjemmetid 3 måneder Havstein sykehjem 6 uker hvor hun døde. Hele tiden godt symptombehandlet med ulike medikamenter, god pleie og omsorg. Ivaretakelse av pårørende.

Samhandlende arenaer: Sykehus Sykehjem +/- lindrende senger Palliativ senter SLB: 12 senger Pasient hjemme Palliativt team (ambulerende) Hjemmesykepleie Fastlege

Seksjon lindrende behandling Får henvist pasienter fra ulike avdelinger på St. Olavs Hospital. Alle nyhenviste pasienter får tilsyn av Palliativt team Kartlegger symptomer og lager en plan på symptombehandling Samtale med pasient og pårørende Er det behov for tverrfaglig kompetanse? Avklarer hvor pasienten skal være videre for eksempel sykehjem Samarbeider med hjemkommunens hjelpeapparat Avklarer ansvarsforhold Hvilken sengepost pasienten tilhører hvis behov for reinnleggelse Palliativt team styrer inntaket til Havstein sykehjem i samarbeid med Trondheim kommune (”riktig pasient til riktig sted”) SLB har utarbeidet en prosedyre for overflytting til Havstein sykehjem ( ligger i EQS)

Havstein sykehjem Lindrende enhet Prosjekt sykehjem startet i 1998 med 4 senger i Trondheim kommune 2002-2003: 8 mill. årlig (statlige prosjektmidler) til oppbygging av 12 sengers enhet ved Havstein sykehjem. Statlig tilskudd ble betydelig redusert i 2004, og fra 2005 ikke hatt statlig tilskudd. Fra 2005 årlige tilskudd på 3,5 mill fra St.Olav Hospital. Samarbeidsavtale mellom Helse Midt-Norge v. SLB og Trondheim kommune ved Havstein sykehjem fra desember -02.

Havstein sykehjem Lindrende enhet Høyere kostnader (både personell og medikamenter) enn et ordinært sykehjem pga komplekse problemstillinger hos pasientene. 50% legestilling avgjørende Stor faglig interesse og kompetanse i personalgruppen God stabilitet i personalgruppen Faste møtepunkt med SLB Felles fagkvelder med SLB

Samarbeid med Hjemmetjenesten i Trondheim kommune: Mål: mest mulig hjemmetid for pasienten Noen av våre pasienter er ”sykehuspasienter” i hjemmet sitt. Raske endringer i sykdomsbildet krever raske medisinske beslutninger. Behov for kompetente sykepleiere nesten hele døgnet – utfordrende! Palliativt team drar på hjemmebesøk sammen med Hjemmesykepleien. Ofte er det lege i Palliativt team som har det medisinsk faglige ansvaret for pasienten hvis kompleks situasjon. Samarbeider med fastlegen. Hjemmesykepleien kjenner SLB godt, ringer ofte, kommer innom for å diskutere pasientsituasjon, får hjelp med utstyr og medikamenter osv. Godt samarbeid.

Samarbeid med Hjemmetjenesten i Trondheim kommune fortsetter: Trondheim kommune har høsten 2008 lagt ned ”Vikartjenesten” med en gruppe svært dyktige sykepleiere som jobbet uavhengig av sone. Januar 2009: Samarbeidsseminar SLB og Trondheim kommune for å finne nye løsninger. Dette vil jobbes videre med våren 2009, første evaluering før sommeren 2009 avtalt. Kompetansesenter i lindrende behandling jobber med nettverk for ressurssykepleiere innen kreft og palliasjon i Midt-Norge, og Trondheim Kommune vil bli en del av dette.

Nasjonalt: Nasjonalt handlingsprogram kom i 2007 Her omtales bl.a. hvordan det er tenkt at det organisatorisk skal bygges opp tjenester for den palliative pasientgruppe på alle nivåer, samt ønsket kompetansenivå for personalet Omtaler spesifikt palliativ enhet på sykehjem

”Samhandlingsgruppe” under ledelse av Stein Kaasa/Helsedirektoratet utga en rapport januar 2008 Våre erfaringer er også tatt med i arbeidet til Samhandlingsreformen

Oppsummert Seksjon lindrende behandling/St. Olavs Hospital og Trondheim Kommune har gjennom mange år jobbet kontinuerlig for god samhandling. Mål: pasienten skal oppleve god symptombehandling, pleie, oppfølging av familien og ikke minst et godt samarbeid mellom nivåene. Avgjørende med forankring på ledelsesnivå. Avgjørende med felles mål om organisering og kompetanse. Helt nødvendig med nye økonomiske insentiver

Takk for oppmerksomheten !