Morgenundervisning ved Troll desember 2009 Brannskader Morgenundervisning ved Troll desember 2009 Marius Filtvedt

Marius Filtvedt

Marius Filtvedt

Diagnosen Årsaker til brannskade Skade som følge av enten: Varme kjemiske stoffer (etseskader) Elektriske kilder Radioaktive kilder Marius Filtvedt

Hvor utbredt er forebrenningen, 9%-regelen Hodet utgjør 9% En arm er 9% Et lår er 9% En legg er 9% Forsiden av kroppen er 18% Baksiden av kroppen er 18% Marius Filtvedt

Hvor alvorlig er forbrenningen? Barn Mindre alvorlig: Under 10% av kroppens totale hudområde er forbrent Moderat: 10-15% av huden Alvorlig: Mer enn 15% av huden Voksne Mindre alvorlig: Under 15% av huden Moderat: 15-30% av huden Alvorlig: Mer enn 30% hudområde Marius Filtvedt

Brannskadens grad (dybde) 1.grads forbrenning: Skaden er bare lokalisert til overhuden Huden er rød og smertefull, men det er ingen blæredannelse Marius Filtvedt

Brannskadens grad (dybde) 2.grads forbrenning: Skaden omfatter både overhud og laget under (lærhuden) Blæredannelse ses i den forbrente huden Marius Filtvedt

Brannskadens grad (dybde) 3.grads forbrenning: Skaden strekker seg gjennom alle hudens lag, til og med underhuden Den gir sårdannelse og forkulling (svartfarging) av huden Marius Filtvedt

Brannskadens grad (dybde) 4.grads forbrenning: Skade også av dypere strukturer som muskler, sener og bein Marius Filtvedt

Behandling Fjern brennende eller forkullet tøy Nedkjøl skadestedet med lunkent, rent vann (20° C) i 5-15 minutter Ikke dersom det forsinker sykehustransporten - spesielt ikke hvis det er mistanke om luftveisskader Unngå generell nedkjøling, det er bare skadestedet som skal kjøles Dekk skaden med rene, fuktede laken eller kompresser Ikke gi pasienten noe å spise eller drikke Førstegradsforbrenninger trenger ingen ytterligere behandling Marius Filtvedt

Behandling Tilkall eller oppsøk alltid lege når Forbrenning av 2.grad eller høyere Forbrenning av større hudområder Ved store brannskader er det fare for sjokk og bevisstløshet. Dette forebygges ved: Sjokkleie: Pasienten ligger med benene høyt Hindre væsketap gjennom fordampning ved å dekke til brannsårene med våte laken Frie luftveier Ved brannskade på ansikt og hals er det fare for ødemutvikling i luftveier Marius Filtvedt

Brannskader som skyldes elektrisitet Pasienten må befris fra strømkretsen snarest mulig Skru av strømmen. Går ikke dette, prøv å finne ikke-strømførende gjenstand for å få revet pasienten bort (f.eks. et kosteskaft). IKKE PRØV Å BEFRI EN PERSON FRA EN HØYSPENTLEDNING Sjansen er stor for at du selv får et livsfarlig elektrisk støt. Må utføres av spesialpersonell, og strømmen må bli slått av. Slokk eventuell ild Det elektriske sjokket kan gi hjertestans. Det vil si bevisstløshet og fravær av pust og puls Start gjenopplivning med munn til munn metode og hjertemassasje. Forsett helt til pasienten puster eller til hjelp kommer. Marius Filtvedt

Brannskader som skyldes elektrisitet Nøye overvåking er viktig. Hjertestans kan komme lang tid etter det elektriske støtet. Selve brannsårene er her av underordnet betydning, men kan behandles på vanlig måte med avkjøling og rene bandasjer. Pasienten skal snarest transporteres til sykehus Medisinsk nødnummer er 113. Marius Filtvedt

Medisinsk førstehjelp ved brannskade Vurder skadeomfang og iverksett ev. følgende: Intravenøs tilgang må etableres med 2 grove venekanyler Smertestillende Morfin 5-10 mg langsomt i.v., titrer videre med 2,5 mg i gjentatte doser inntil smertefrihet Konsulter ev. med lege dersom totaldosen overskrider 20 mg! Det er risiko for respirasjonshemming Marius Filtvedt

Medisinsk førstehjelp ved brannskade Anestesi? Dersom kompetent personell er tilstede, kan Ketalar® brukes Kvalme? Gi Afipran® eller Primperan® 10 mg i.v. Tildekking av forbrent hud? Dersom total flate forbrent hud er under 10%, dekkes huden med våte kompresser (fukt med Ringer Acetat) eller "brannbandasje" (eks. Burnshield/Waterjel Dersom total flate forbrent hud er over 10%, tildekkes huden med tørre sterile kompresser. OBS! Risiko for hypotermi Marius Filtvedt

Ketaminanestesi Generelt: Ketaminanestesi er kvalitativt forskjellig fra annen anestesi. Pasienten kan virke våken, men «fjern» (såkalt dissosiativ anestesi). Analgesi og amnesi (hukommelsestap) oppnås også med små doser ketamin, mens større doser gir dyp anestesi. Spontanrespirasjonen er oftest bevart, likedan svelge- og hostereflekser. Pga. sympatikusaktivering gir ketamin mindre blodtrykksfall ved hypovolemi enn alternative preparater. Lang oppvåkningstid med ubehagelige drømmer og hallusinasjoner sees hyppigst hos unge voksne etter store doser, men er mindre uttalt etter forutgående administrasjon av benzodiazepiner. Det bør være ro, og pasienten bør ikke stimuleres under oppvåkning. Ketamin har bronkodilaterende effekt Marius Filtvedt

Ketalar Indikasjoner: Analgesi/anestesi ved: Kortvarige, smertefulle prosedyrer, f.eks. skifting på brannskader. Innledning av anestesi ved hypovolemi. Som analgetikum i (katastrofe-)situasjoner der overvåkning med kompetent helsepersonale er begrenset. Ved bronkospasme (bronkodilaterende virkning). Punkt 3 og 4 kan utføres utenfor sykehus forutsatt tilstrekkelig kjennskap til preparatet, nødvendig ventilasjonsberedskap, samt overvåking av respirasjon og sirkulasjon. Marius Filtvedt

Ketalar Dosering og administrasjon:   Analgetisk effekt oppnås med lav dose, 0,4–1 mg/kg i.v. Anestesiinnledning: I.v. injeksjon: Innsovningstiden er 30–60 sekunder etter langsom (minst 60 sekunder) i.v. injeksjon av 1–2 mg/kg med oppvåkning etter 10–15 minutter. Ved manglende i.v. tilgang gis 6–10 mg/kg i.m. med innsovning etter 3–10 minutter avhengig av injeksjonssted. Oppvåkning etter 10–25 minutter. Psykiske ettervirkninger kan vare i flere dager. I.v. infusjon: 500 mg ketamin i 500 ml glukose 50 mg/ml. Infusjonstakt ca. 2 mg/kg kroppsvekt/time. Forutgående tilførsel av midazolam eller andre hypnotika reduserer forekomsten av hallusinasjoner i oppvåkningen etter ketaminanestesi. Gi 2,5 – 7,5 mg midazolam før innledning. For å redusere slimproduksjonen kan man gi 0,2 – 0,5 mg atropin. Marius Filtvedt

Ketalar Bivirkninger: Bivirkningene er doseavhengige. Ketamin gir økt hjertefrekvens, blodtrykk og lungearterietrykk (sympatikusstimuleringen), økt intraokulært trykk, økt slimproduksjon, cerebral vasodilatasjon kan gi økt intrakranielt trykk og kan utløse krampeanfall hos epileptikere. Hallusinasjoner kan gi ubehagelig oppvåkning etter anestesi. Marius Filtvedt

Medisinsk førstehjelp ved brannskade Væskeinfusjon Ringer i.v. Målet er å holde en diurese på 50-100 ml/time. Legg inn urinkateter Gi f.eks. 2 ml x kg kroppsvekt x % forbrent overflate i løpet av de første 8 timene regnet fra ulykkestidspunktet Fjern klesrester rundt forbrente områder. Fastbrent stoff skal sitte Hurtigst mulig transport til sykehus Kontinuerlig monitorering: Pulsoksimetri, BT, EKG, respirasjon, rektaltemperatur Marius Filtvedt

Medisinsk førstehjelp ved brannskade Væsketilførsel første 24 timer, voksne: Parkland-formelen: * Ringer acetat 4 ml / kg / % skadet areal (2. og 3. grad) de første 24 timer etter skaden, halvparten i løpet av første 8 timer. * Time-diurese 0,5 -1,0 ml/kg/time (voksne); rundt 1 ml/kg/time (barn). Store delhudskader og inhalasjonsskader kan kreve mer enn formelen tilsier. Ev lavdose dopamin og/eller dextran i døgnets siste timer. Unngå diuretika de første 24 timer. . Marius Filtvedt

Brannskade i ansikt & hals. Inhalasjonsskade. Vurder luftveiene på nytt. Særlig oppmerksomhet ved heshet, sotet ekspektorat, begynnende stridor. Vær obs på CO intox (mål carboxyhemoglobin!) Plassforhold kontrolleres ved forsiktig laryngoskopi etter Xylocain-spray Intuber på spontant pustende pasient med sedasjon (morfin/Dormicum) og lokalanestesi før intubasjon blir for vanskelig. Unngå Curacit (fare for K-frigjøring og arytmi). Revurder luftvei etter få timer. Oral tube foretrekkes. Tube fikseres med bendelbånd. (husk brunt plaster rundt tube, under båndet). Bronkoskopi v/mistanke om inhalasjonsskade. Ev. steril børsteprøve. Profylaktisk CPAP ved inhalasjonsskade der respiratorbehandling ikke er nødvendig. Marius Filtvedt

Høyvoltskade Høyvoltskader har ofte omfattende dype skader, assosierte frakturer, hodeskade, annen skade, arytmi-tendens. Tilstreb diurese 1,5 ml/kg/time; 2 ml/kg/t (barn <30kg). pH i urin >7. Gi ev.natriumhydrogenkarbonat for å alkalisere urin. Bestem CK og s-myoglobin. Fasciotomi vurderes. Marius Filtvedt

Ikke glem: Stressulcus (profylakse): mat, Zantac 50 mg x 3 ved større skader Analgesi (også etter sårstell): evt. kontinuerlig morfin-infusjon + perifert virkende analgetika Tromboseprofylakse: Fragmin 2500-5000 IE x 1 s.c. GI: Drikke/ernæring på nasogastrisk sonde allerede 1. døgn Laboratorieprøver: ved store skader x 3-4 første døgn Monitorering: diurese, pulsoksymetri, EKG, blodtrykk (invasivt), perifer puls (ev. Doppler), revurder behov for escarotomi. Oppfølging. Revurder selv jevnlig situasjonen og effekten av væsketerapi CAVE (unngå å bruke) profylaktisk antibiotikabehandling og steroider Marius Filtvedt

Brannskader, sårstell Stell med opiater (uten narkose) Kan etter nærmere avtale med lege gjennomføres av kompetent personell. Legen må da på forhånd ordinere medikamenter og doser, og en lege må raskt kunne komme til hjelp ved behov. Vanligvis gis pasienten Oxynorm tbl eller morfin mixtur peroralt forut for stell. ved behov suppleres (som regel nødvendig) med intravenøse opioider og midazolam Sårstell krever sterktvirkende analgetika, ofte større doser enn hos «vanlige» pasienter Ofte brukes Rapifen iv: individuell dosering, titrert etter effekt og etter tidligere respons Start med bolusdose iv 2 minutter før fjerning av bandasje Overvåkes nøye (klinisk respons, respirasjonsfrekvens og SaO2) Marius Filtvedt

Stell i narkose Som hovedregel skal anestesilege være tilstede på rommet under anestesien. Marius Filtvedt

Ketalar anestesi Marius Filtvedt Ofte nødvendig ved større stell, fjerning av klips og hos mindre barn. Hurtig injeksjon av Ketalar gir respirasjonsdepresjon (eventuelt også respirasjonsstans) Svært sjelden: respirasjonsstans lengre tid etter innledning. Anestesi-kyndig personell skal være tilstede (ev. unntak dersom pasienten er på kontrollert ventilasjon på respirator) Fastetid (drikke og sondemat): 4 timer unntatt pasienter som er intubert/tracheostomert. Medikamenter, bag/maske, O2, komplett utstyr til suging og intubasjon og monitoreringsutstyr må være bruksklart og på rommet Begrensete monitoreringsmuligheter må kompenseres med skjerpet oppmerksomhet. Monitorering individualiseres: ofte vil pulsoksymeter samt blodtrykksmåling etter innledning være tilstrekkelig. Innledning: Atropin 0,5 mg iv (behovet vurderes individuelt) Dormicum (2,5-) 5 (-7,5) mg iv Ketalar (0,5) 1-(2) mg/kg iv Vedlikehold: Ketalar 0,5-1 mg/kg iv, gjentatt hvert 10 -15. min, eller utblandet på sprøytepumpe 5-10 mg/kg/time Marius Filtvedt

Propofol kombinert med Alfentanil Ved behov for anestesi/dyp analgesi, men der en vil unngå Ketalar (tidligere ubehagelige opplevelser, psykotiske pasienter) Propofol kombineres med Rapifen med bevart spontan respirasjon Gir hyppigere respirasjonsdepresjon enn ved Ketalar; bruken krever betydelig årvåkenhet Propofol-dosen må justeres hyppig, og må tilpasses intensiteten i sårstellet Gjennomføring: Rapifen 7-10 μg/kg iv, etterfulgt av Propofol 1-(1,5-2) mg/kg langsomt iv Vedlikehold startes samtidig (sprøytepumpe): Propofol 12 mg/kg/time (1,2 ml/kg/time) Etterhvert reduseres vedlikeholdsdose mot 6 mg/kg/time (0,6 ml/kg/time) Påfyll med Rapifen (à 0,5 mg) ved nbehov Mange trenger overraskende mye analgetika Marius Filtvedt