Valgfrihet – på borgernes premisser Valgfrihet – på borgernes premisser! Ivar Johansen, bystyremedlem i Oslo for SV Innledning for Arbeiderpartiet i Bergen 24. februar 2008 http://ivarjohansen.no

Språk er makt Innbygger Borger Bruker Forbruker Kunde

Velferdssamfunnstenkning Hovedperspektiv: Rettferdig fordeling av felleskapsgoder Solidarisk finansiering Betale skatt etter evne, få hjelp etter behov Lik tilgang, uavhengig av inntekt, sosial status eller bosted Folkevalgt styring

Markedstenkning i mange fasetter New Public Management (NPM) Konkurranseutsetting/anbud Valgfrihet/brukervalg Bestiller/utfører Stykkpris/penger-følger-pasienten Offentlig-privat-samarbeid (OPS) Privatisering Egenbetaling/oppgaveforskyvning

Forutsetninger for marked Et tilstrekkelig antall aktører som konkurrerer Innbyggeren kjenner og kan definere sine egne behov Innbyggeren har oversikt over hva som tilbys, pris og kvalitet Varen/tjenesten lar seg prissette Kontrollspørsmålene: Er det OK at den enkelte handler kun i egeninteresse? Egner markedet seg til å fordele knapphetsgoder?

Markedstenkningens konsekvenser 1 Økte forskjeller: Privat helsemarked prioriterer "lønnsomme" pasienter, mens "ulønnsomme" avvises eller får dårlig behandling Dyrere: Private eiere skal ha sitt utbytte, ressurser må brukes til reklame, og det forutsettes en viss overkapasitet

Markedstenkningens konsekvenser 2 Mindre stabil drift: Kommersielle selskaper møter markedets svingninger Kommersiell kultur: Etter hvert kan vi få en utvikling mot en grådighetskultur også på grunnleggende behov, slik vi har sett mange eksempler på i det private næringsliv i det siste

Marked ”Det ligger i begrepet ”fritt marked” at det er fravær av styring. Politiske myndigheter verken regulerer eller kontrollerer det frie marked. Etterspørselen regulerer tilbudet av tjenester og varer, og kontrollen skjer gjennom det som kalles ”den usynlige hånd”. Konsumentene kjøper de varer eller tjenester som de ønsker eller har behov for ” Daværende helseminister Dagfinn Høybråten (Kr.F.) foredrag 29. jan. 2004

Valgfrihet er bra! Valgfrihet er bra på det som betyr noe for borgeren: Velge mellom - å bo i eget hjem - omsorgsbolig med tilstrekkelig hjelp - sykehjem/institusjon Nøkkelen for å oppfylle punkt 1: tilstrekkelig hjelp fra hjemmetjenester

Trygghet aller viktigst Være trygg på å få hjelp når behovet oppstår Være trygg på at hjelpen er tilstrekkelig I dag er det dessverre for mange som sier: jeg tør ikke å bli gammel og hjelpetrengende i Oslo

Hjemmetjenestens brukere 30 % er demente 38 % vært plaget av nervøsitet de siste seks månedene 40 % plaget av depresjon 47 % av kraftløshet 70 % har smerter

Respekter brukernes uttalte ønsker/behov Hjemmetjenestes brukere ber om: Få tilstrekkelig hjelp Hjelp til avtalt og ønsket tid: forutsigbarhet Ikke 15 forskjellige hjelpere i uka: faste hjelpere Fleksibilitet på innhold: I dag har jeg mer behov for handling enn vask Fleksibilitet på volum: Bistandsbehov varierer fra dag til dag/uke til uke

To former for valgfrihet Leverandørvalg/firmalogovalg Valgfrihet som gir borgerne innflytelse på sånt som tjenestens volum, innhold og utførelse

Forslag i bystyret 8. juni 2005 Byrådet bes fremme egen sak om valgfrihet for brukerne av hjemmetjenestene. Saken må ta utgangspunkt i brukerundersøkelser som har tydeliggjort områder brukerne ønsker større påvirkning på: Dette gjelder blant annet; - Innfrielse av ønske om færrest mulig hjelpere å forholde seg til. - Større innflytelse over når hjelpen skal komme. - Større påvirkning over hva som skal gjøres, når det skal gjøres og hvordan det skal gjøres.

Bystyreflertallet valgte …. Det borgerlige bystyreflertallet (Høyre, Fremskrittspartiet,Kristelig Folkeparti og Venstre) stemte i mot forslaget

Noen fakta om Oslos omsorgstjenester Kilde:Styrings- og informasjonshjulet, 2008 Sykehjemsdekning Oslo 80 +: 20,6 pr. 100 innb Landet: - 17,7 - Boliger Oslo 67+ 18,9 pr. 1000 innb Landet - 51,2 - Dette betyr: Oslo hat god sykehjemsdekning, men er elendig på omsorgsboliger og mellomstadiet – fleksible boliger og boliger på nivå som kunnet kompensert for de gamle aldersboliger.

Noen fakta om Oslos omsorgstjenester 2 Bare hjemmesykepleie Oslo 67+ : 3,5 pr. 100 innb. Landet - 5,2 - Bare praktisk bistand Oslo 67+ : 8,0 pr. 100 innb. Landet - : 5,1 - Hj.sykepleie + pr. bistand Oslo 67+ 6,2 pr. 100 innb. Landet - 7,1 - Dette betyr: Oslo er svært dårligere enn landet for øvrig når det gjelder hjemmesykepleie

Ressursinnsats 2007 Pleie og omsorg i hjemmet Hele landet, unntatt Oslo: kr. 6.277 pr. innbygger Oslo: 4.084 - Årsverksinnsats pleie og omsorgstj. pr. 1000 innbygger 80+ Hele landet: 605 Oslo: 417

Oppsummert: Oslo har god sykehjemsdekning, men dårlig hjemmesykepleiedekning Oslo mangler mellomnivået Men bydelene har ikke råd til å bruke sykehjemsplassene: bydelene betaler i 2009 kr. 627.400 pr. sykehjemsplass

Eldreomsorgen trenger mindre byråkrati Et hovedproblem med offentlig sektor (og som vi også dytter over på private): For mye byråkrati, papirarbeid, rapportering, møter osv For mye ressurser til administrativt arbeid og til papirflyttere Vi trenger å redusere den administrative innsats, ikke øke den

Forsøksprosjekt hjemmetjeneste Nordstrand ”Bestiller-utfører-modell og brukervalg med sju leverandører av hjemmehjelpstjenester innebærer økt administrativ ressursbruk i bestilleravdelingen som henger sammen med nøyere grunnlagsarbeid ifm. vedtak, faktureringsrutiner (kontroll av arbeidssedler), kontroll av leverandørene (oppfølging av kontrakter) og generelt mer dokumentasjon” Evalueringsrapporten fra Kaupang sept. 2004

Forsøksprosjekt hjemmesykepleie Vestre Aker ”Når det gjelder endringer i bydelens administrative ressursbruk synes det klart at denne har økt. Bydelen har anslagsvis økt den administrative ressursbruken tilsvarende 2 årsverk. Dette har bl.a. sammenheng med at det i realiteten har blitt viktigere med større vekt på presis utforming av vedtak, fakturabehandling ved flere leverandører, økt kontrollarbeid, mer møtevirksomhet og økt generelt håndtering av mer dokumentasjon.” Evalueringsrapporten fra Kaupang/Asplan Viak aug 2008

NPM og valgfrihet krever mer byråkrati NPM, bestiller/utfører og valgfrihet fører til mer byråkrati Bare for forsøksprosjektet vedr hjemmesykepleie i Vestre Aker måtte de øke den administrative ressursen med 2 stillinger Med 15 bydeler: 30 stillinger La oss anslå at ressursinnsatsen for brukervalg for praktisk bistand er det samme: brukervalg krever 60 byråkrater Om så tallet bare er halvparten, er det alt for mye.

Press på brukertid Mål Nordstrand-prosjektet: 65 % direkte brukertid. Nådde ikke. Mål Vestre Aker-prosjektet: 55 % direkte brukertid: Nådde ikke Prisene utførerenhet får for brukerne er bestemt ut fra måltall for brukertid. Når målene er urealitiske blir det effektiviseringspris i alle ledd: brukerne rammes

Hjelpetrengende trenger stabilt hjelpeapparat Det settes ikke realistiske krav til brukervalgsordningens leverandører når det gjelder kvalitetskrav, nødvendig kapasitet og økonomisk fundament Konsekvens: firmaer trekker seg underveis og hjelpetrengende/syke borgere må igjen ut å shoppe tjenester Syke/hjelpetrengende trenger forutsigbarhet og stabilitet

Firmaer trekker seg Nordstrand, praktisk bistand: I alle fall 3 firmaer trakk seg i forsøksperioden. Rundt 50 brukere måtte velge på nytt. Kirkens Bymisjon trakk seg ved prøveperiodens utløp. 120 brukere måtte velge på nytt. Vestre Aker, hjemmesykepleie: 2 av 4 firmaer trakk seg

Kirkens Bymisjon: tilbud under et verdig og rettferdig nivå Kirkens Bymisjons begrunnelse: ” Vi hadde et sterkt ønske om å fortsette med hjemmetjenester og ser et stort behov for dette.  Men vi kan ikke lenger gå god for et kommunal tilbud vi mener ligger under et verdig og rettferdig nivå for tildeling av hjemmehjelp”.

Kirkens Bymisjon: Forskjeller i tjenestetilbudet ”I denne perioden er (…) kommunens tilbud for tildeling av hjemmehjelpstjenester blitt betydelig redusert. Det finnes nå ingen ”Oslo-standard”  for tildeling av kommunale hjemmehjelpstjenester. Tilbudet er avhengig av den enkelte bydels økonomi, noe som skaper store forskjeller i tilbudet. - For Kirkens Bymisjon er det ikke mulig å levere de tjenester som forutsettes til den pris som er fastsatt, uten å måtte selge tilleggstjenester i betydelig grad.”

Kirkens Bymisjon: Flytter kostnader fra fellesskapet og over på borgerne ” Ordningen med brukervalg åpner for at den enkelte bruker kan supplere et sparsomt offentlig tilbud med kjøp av tilleggstjenester. Det er ingen prisregulering av slike tilleggstjenester, så lenge kunden er villig til å betale. De fleste private leverandørene har allerede sin viktigste inntekt fra salget av tilleggstjenester. Jo dårligere det offentlige tilbudet blir, jo større blir nødvendigheten av tilleggstjenester og mulighetene for å selge slike tjenester. Nedskjæring i kommunalt tilbud fører til bedre markedsgrunnlag for kommersielt salg av samme type tjenester.”

Hjelpetrengende trenger helhetlige tjenester Før: Våre hjelpetrengende borgere Et helhetlig hjelpetilbud plassert nærmest mulig den hjelpetrengende, med et hjelpeapparat som skulle ta felles ansvar for den hjelpetrengende: Helsesenter, hjemmesykepleie, praktisk bistand, sykehjem, dagsenter, ergoterapi, fysioterapi, tekniske hjelpemidler m.v. Ga mulighet for fleksibelt bruk av personalet: mulighet til å la ressursene (personalet) følge den hjelpetrengende

Ikke oppsplitting Nå: Ikke lenger våre, men dine og mine borgere. Fragmentering av ansvar Sykehjem: Opptaksbeslutning på bydelens bestillerkontor, utførelse i en sentral Sykehjemsetat Hjemmetjeneste: Opptaksbeslutning på bydelens bestillerkontor, utførelse i utførerenhet: bydelens hjemmetjeneste, eller privat Tekniske hjelpemidler, dagsenter m.v. sentralt

Også oppsplitting internt i bydel Konsekvens av konkurranseutsetting: Skilte hjemmetjenesten i 2: bestiller og utfører En konsekvens av valgfrihet er en ny oppsplitting internt hos utfører; i hjemmetjenesten: Tidligere kunne en bruke fleksibilitet mellom hjemmesykepleie og hjemmehjelp, men så måtte en pga. valgfrihet skille disse i to organisatoriske enheter.

SINTEF om brukervalg SINTEF Helse fikk i juli 2008 følgende oppdrag: kartlegge hvilke modeller for bestiller - utførerorganisering som finnes i bydelene med hensyn til fordeling av ansvar, oppgaver og samarbeid vedrørende HMS-forhold for ansatte ved gjennomføring av arbeid i brukers hjem vurdere i hvilken grad de ulike modellene oppfyller arbeidsgivers HMS-ansvar, dvs. arbeidsplasskartlegging og risikovurdering før og ved gjennomføring av vedtak om hjemmetjenester

Kostnadsdrivende beslutninger Bestillerkontoret: ”Vi har ikke i detalj oversikt over ressursene i hjemmetjenesten når vi fatter vedtak. Det anser jeg som utførerenhetens ansvar - å rydde kapasitet”. Hjemmetjenesten i samme bydel: ”Bestillerkontoret produserer vedtak og det er aldri spørsmål om vi har personale til å utføre jobben. Vet at i noen bydeler sier utfører nei til vedtak ut fra ressursmangel. Vi gjør ikke det”. 8 bydeler fatter vedtak kun ut fra brukers behov uten å ta i betraktning hvor mye kapasitet det er i utførende ledd

Foreløpig noe fleksibilitet De fleste bydelers hjemmetjenester har foreløpig direktetildelt budsjett, uavhengig av vedtakene/bestillingene Denne fleksibilitet har ikke private leverandører i brukervalgsordningen Fra det tidspunkt hele budsjettet ligger hos bestillerkontoret, og penger følger vedtakene, tvinges utførerenheten til ikke å yte noe ekstra – om behovet er der. I alle fall får de ikke penger til å gjøre det.

Hvem tar ansvaret for kvaliteten? Argument fra de som sloss for firmalogo-valgsordningen: ”Brukerne må kunne velge bort dårlige tjenester” Men hvis borgerne selv, gjennom sin valgfrihet, skal være kvalitetssikringen for pleie- og omsorgstjenestene: hva da med de som ikke har tilstrekkelig ork og ressurser til å klage? Til å foreta en nytt valg – shoppe på nytt? Som er redd for represalier og konsekvenser av å klage?

Dagsavisen 27. november 2008 og flg Hele 1-siden under overskrift: Sosial dumping i Oslo kommune ”Norske kommuner kjøper utenlandsk helsepersonell på slavekontrakter for å spare penger og skaffe folk.” En av de største private leverandørene til brukervalgordningen: nærmere 200 brukere Kommunens kvalitetsrevisjon avdekket ikke noe slikt

Oppsummering i forhold til målene ”Øke valgfriheten”: Disse prosjektene vektlegger ikke valgfrihet på det de hjelpetrengende er opptatt av: tilstrekkelighet, innhold og fleksibilitet i hjelpetilbudet. ”Bedre tjenestekvalitet”: Firmavalg har ført til galt fokus, og reelt gitt mer fragmenterte tjenester. ”Mer effektiv ressursutnyttelse”: NPM, bestiller/utfører og valgfrihet har vært kostnadsdrivende og ført til mer byråkrati og papirarbeid, på bekostning av mer ressurser hos den enkelte hjelpetrengende.

De eldre: galt fokus ”De eldre gjennomskuer høyresidens mantra om fritt brukervalg, som her fra St. Hanshaugen Eldresenter hvor det var markedsføringsmøte i regi av Høyres bydelsutvalgsleder: Det viser seg etter hvert at de fleste i salen ikke er særlig opptatt av brukervalgordningen, men mer av det lave budsjettet på hjemmehjelpstjenester generelt. – Hvis det ikke er nok penger til oss eldre, er det vel ingen som bryr seg om retten til å kunne velge, kommer det fra en i forsamlingen.” Lokalavisen Frogner/St. Hanshaugen 1. sept. 2006

Hjelperne: galt fokus ”Samtidig som politikerne diskuterer om private aktører skal få levere hjemmehjelpstjenester, spares det fra to kanter i eldreomsorgen. Terskelen for å komme på sykehjem heves. Gamle bor derfor lenger hjemme, samtidig som det kuttes i hjemmetjenesten. Mange hjemmeboende eldre har et omfattende behov for omsorg og assistanse, sier lederen av hjemmehjelpstjenesten i Kirkens Bymisjon, Kristin Müller-Nilssen,Müller-Nilssen”. VG 24. 5. 2005

Grunnleggende velferdsstatstenkning Alle innbyggere skal gjennom det offentlige ha tilgang på tilpassede velferdstjenester av god kvalitet. Gradvis flyttes oppgaver, ansvar og finansiering ut av fellesskapsløsningen, og overlates til den enkelte – i et direkteforhold. Ulike mennesker, like muligheter. Fellesskapet må være en garantist for det.

En solidarisk kommune En solidarisk velferdskommune skal være offensiv, effektiv og kvalitetsbevisst - på borgernes premisser

Borgerne krever en bedre kommune 1 Privatisering vokser blant annet fram fordi innbyggerne er misfornøyde med offentlige tjenester Ansatte gjør en formidabel jobb, men under for knappe ressurser Innbyggerne har grunn til å være misfornøyde, og vi skal ikke forsvare dårlige tjenester Vi ønsker gode og offensive offentlige tjenester Som arbeidsgivere skal vi stille høye krav til kommunens ledere og ansatte

Borgerne krever en bedre kommune 2 Da må vi være de fremste til å sloss for omstillings- og endringsprosesser til ansatte og brukernes beste Vi må frigjøre den entusiasmen og kunnskapen som finnes i organisasjonen Ambisiøse krav, i et overordnet målstyringsperspektiv Til gjengjeld: mindre detaljstyring fra sentrale og lokale politikere – større frihet til virksomheter, ledere og ansatte http://www.ivarjohansen.no/temaer/offentlig-styring/1706-effektivisering.html

Takk for oppmerksomheten For mer informasjon: http://ivarjohansen.no Mail: post@ivarjohansen.no