Kompleks PTSD Harald Bækkelund, Psykolog DagbehandlingsNettverk 21. kliniske konferanse 24. Mai, 2013

Om meg selv… Psykolog fra NTNU Alternativ til Vold Modum Bads Traumepoliklinikk i Oslo Underviser og veileder, ”Tryggere Traumeterapeuter” og andre kurs arrangert av Regionalt Ressurssenter for Forebygging av Traumelidelser og Selvmord (RVTS)

Innhold Kompleks PTSD: Forståelse, fortid og fremtid Differensialdiagnostikk Stabiliserende traumebehandling Psykoedukative stabiliseringskurs

Typologi av traumatiske hendelser Tilfeldige traumer Menneskeskapte traumer Type 1 traumer Enkelthendelse Akutt livstrussel Uventet Trafikk ulykke Yrkesrelaterte traumer Industri ulykker Kortvarige naturkatastrofer Kriminalitet, fysisk vold Seksuelle eller fysiske fornærmelser Bevæpnet ran Husbråk Type 2 traumer Gjentatt Vedvarende Uforutsigbar utvikling Vedvarende naturkatastrofer Teknologiske katastrofer Seksuelt/ fysisk misbruk av barn, alvorlig neglect Emosjonell neglect Soldat, krig, tortur Kidnapping, fengsling 4

Diagnostisk utvikling Korea 1950 - 1953 Vietnam 1955 - 1975 WWI 1914 - 1918 1968 Tilpasningsreaksjon DSM-II 1952 Gross stress reaction DSM-I 1980 DSM-III PTSD Shell Shock

Posttraumatisk Stresslidelse i DSM-IV A: Eksponering for en traumatisk hendelse Dette må ha involvert både (a) tap av "fysisk integritet", eller fare for alvorlig skade eller død for deg selv eller andre, og (b) en intens negativ emosjonell respons. B: Vedvarende gjenopplever C: Vedvarende unngåelse og følelsesmessig nummenhet D: Vedvarende symptomer på økt aktivering som ikke var tilstede tidligere E: Varighet av symptomer i mer enn 1 måned F. Signifikant funksjonsfall

Judith Lewis Herman ”Trauma and Recovery” (1992) Plager hos ofre for langvarige og gjentatte traumer (fengsel, konsentrasjonsleire, flukt, misbruk): Stor heterogenitet i plager Somatisering Dissosiasjon Forandringer i affekter og affektregulering Forandringer i relasjoner Forandringer i identitet Re-traumatisering ”Kompleks PTSD” Utelatt fra DSM-IV, passet ikke inn som angstlidelse Herman, J. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of traumatic stress, 5(3).

Bessel van der Kolk DSM-IV Field Trial Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS) DESNOS relatert til yngre alder når traumatisert og lengde på traumatisering Omtrent alle som hadde DESNOS kvalifiserte også til PTSD Structured Interview for Disorders of Extreme Stress (SIDES) Van der Kolk, B. a, Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola, J. (2005). Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. Journal of traumatic stress, 18(5), 389–99. doi:10.1002/jts.20047

Neurobiologi PTSD eller type traume inngangskriterie for studier, ikke kompleks PTSD Strukturelle og funksjonelle hjerneforandringer Heterogenitet i PTSD kan forklare forkjeller i funn (eks. baseline kortisol, hippokampus)

Tilknytning Kompleks PTSD knyttes til forstyrrelser i tilknytningsmønstre Særlig usikker – desorganisert /desorientert tilknytning Dissosiativ respons Muligens viktigere for utviklingen av KPTSD enn traumeerfaringen per se? Liotti, G. (2004). Trauma, Dissociation, and Disorganized Attachment: Three Strands of a Single Braid. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41(4), 472–486. doi:10.1037/0033-3204.41.4.472 Pearlman, L. A., & Courtois, C. a. (2005). Clinical applications of the attachment framework: Relational treatment of complex trauma. Journal of traumatic stress, 18(5), 449–59. doi:10.1002/jts.20052

Komorbiditet eller egen kategori? Rundt 80% av pasienter med PTSD har en komorbid lidelse, 50% kvalifiserer for en personlighetsforstyrrelse Senere studier har vist at en ganske stor gruppe av pasienter med DESNOS ikke kvalifiserer for PTSD 50 % av pasienter med Kompleks PTSD kvalifiserer for BDP, 20 % for unngående personlighetsforstyrrelse Kessler, R. C., Chiu, W. T., Demler, O., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of general psychiatry, 62(6), 617–27. doi:10.1001/archpsyc.62.6.617 Dorrepaal, E., Thomaes, K., Smit, J. H., Van Balkom, A. J. L. M., Veltman, D. J., Hoogendoorn, A. W., & Draijer, N. (2012). Stabilizing group treatment for complex posttraumatic stress disorder related to child abuse based on psychoeducation and cognitive behavioural therapy: a multisite randomized controlled trial. Psychotherapy and psychosomatics, 81(4), 217–25. doi:10.1159/000335044

PTSD kjerne symptomer Forringet affekt spekter BPD Skyld rettet mot selv og andre Lidelse ved eksponering til triggere Hypervigilance Bestrebelse for ikke å bli forlatt; reell eller tiltenkt trussel Kompleks PTSD/DESNOS Vansker med å oppleve positive emosjoner Fysiologisk reaktivitet ved triggere Auditiv hallusinose Suicidal atferd, handlinger eller trusler Unngåelse – interne og eksterne triggere Fortvilelse Impulsivitet Negative forventninger om seg selv, andre og verden Fiendtlighet Føler seg ineffektiv Irritabel/sinne Hukommelsesvansker vedrørende traume Skam Somatisering Svekket relasjon til andre Kronisk tomhetsfølelse Oppfører seg eller føler at hendelsen skjer igjen Sosial tilbaketrekning Dissosiative symptomer Tilbakevendende forstyrrende drømmer Tap av tidligere antagelser Endring av tidligere personlighet Overdrevent skvetterespons Risiko eller selv-destruktiv atferd Føler seg avskåret Tilbakevendende intrusive gjenkalling Føler seg kontinuerlig truet Føler seg varig ødelagt Forventninger om en forkortet framtid Forbigående stress relatert paranoide ideer MDD Ustabil selvbilde eller opplevelse av selvet Konsentrasjonsvansker Skyld Anhedonia Hjelpeløshet Affektdysregulering Søvnforstyrrelse Funksjonelle vansker Suicidale tanker Slitenhet Mistillit Nedsatt stemningsleie Kog dysregulering Selv hat Utsatt for retraumatisering Psykomotorisk agitasjon/retardasjon Vekttap/økning Desorganisert tilknytning Følelser av verdiløshet Lite appetitt A critical evaluation of the complex PTSD literature: Implications for DSM‐5 Journal of Traumatic Stress Volume 25, Issue 3, pages 241-251, 21 JUN 2012 DOI: 10.1002/jts.21699 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jts.21699/full#fig1

DSM-5 Kompleks PTSD foreslått som egen diagnose, men avslått. ”Developmental trauma disorder” også avvist Utvidelse av PTSD symptomene:  Criteria D (negative alterations in cognitions and mood): persistent and distorted blame of self or others; and, persistent negative emotional state  Criteria E (alterations in arousal and reactivity): reckless or destructive behavior Dissosiativ subtype

PTSD subtyper Overaktivert subtype Dissosiativ subtype Etiologi Ofte færre traumeopplevelser og senere i livet Ofte alvorlig, kronisk, vedvarende traume i barndommen og som voksen Trigger respons Frykt, økt autonom aktivering, kortisolutskyllelse, mindre emosjonell kontroll Dissosiasjon, nummenhet, underaktivering, overkontrollert affekt Psykoterapi Eksponeringsterapi eller CBT Stabilisering og psykoedukasjon før bearbeiding og integrering, Mye tilknytningsarbeid Medisiner SSRI Lanius, R. A., Brand, B., Vermetten, E., Frewen, P. A., & Spiegel, D. (2012). The dissociative subtype of posttraumatic stress disorder: Rationale, clinical and neurobiological evidence, and implications. Depression and anxiety, 29(8), 701–708. doi:10.1002/da.21889

Forskjellige hjerneområder, forskjellig PTSD Lanius, R. A., Vermetten, E., Loewenstein, R. J., Brand, B., Schmahl, C., Bremner, J. D., & Spiegel, D. (2010). Emotion modulation in PTSD: Clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. The American journal of psychiatry, 167(6), 640–7. doi:10.1176/appi.ajp.2009.09081168

ICD-11 Kompleks PTSD inkludert som egen diagnose Cloitre, M., Garvert, D. W., Brewin, C. R., Bryant, R. A., & Maercker, A. (2013). Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex PTSD: a latent profile analysis. European journal of psychotraumatology, 4, 1–12. doi:10.3402/ejpt.v4i0.20706

Differensiering PF - KPTSD Tilstedeværelse av PTSD symptomer Høy komorbiditet Kvalitativ vurdering av symptomene? KPTSD BPD Traumatisering Kan ha traumatisering PTSD Kan ha PTSD Stabilt negativt selvbilde Ustabilt selvbilde Unngåelse av relasjoner Frykt for avvising/bli forlatt Cloitre, M., Garvert, D. W., Brewin, C. R., Bryant, R. A., & Maercker, A. (2013). Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex PTSD: a latent profile analysis. European journal of psychotraumatology, 4, 1–12. doi:10.3402/ejpt.v4i0.20706

Differensialdiagnose ift dissosiasjon Kompleks PTSD Kompleks dissosiative lidelse PTSD PSTD mulig, men ikke nødvendig Dissosiative motoriske forstyrrelser Somatoforme lidelser Depersonalisering/Derealisasjon Depersonalisering/Derealisasjon i sterkere grad (eks. ut av selv) Amnesi for traumer og fortid Dissosiativ amnesi i nåtid Dissosiativ fugue Identitetsforvirring Sammenhengende selvopplevelse Multippel identitet Må prates igjennom

Hvorfor ikke bare drive eksponering? Lite studert ved komplekse traumer (Cloitre, 2009) Mulig høy drop-out, forverring av symptomer under eksponering og dårlig utfall (Cloitre, 2010) Dårligere effekt for pasienter med alvorlig dissosiasjon (Brand et al., 2012) Mange klinikere opplever det som vanskelig å motivere pasientene for eksponering. Eksponeringsteknikker retter seg kun mot PTSD - symptomer, ikke tilleggsproblematikk. Fase orientert behandling kan gi bedre utfall

Faseorientert behandling Sikkerhet og Stabilisering Personlig trygghet, krisehåndtering, følelsesregulering, symptomhåndtering, psykoedukasjon Prosessering av traumeminner Eksponering, narrativ, opprettholde fungering Reintegrering Sorg, relasjoner, intimitet

Hva er stabiliserende traumebehandling? Trygghet og allianse Rammer for behandling Vurdere og forholde seg til vansker ift. tilknytning til terapeut Etablere trygghet i forhold til steder, personer eller lignende Styrke daglig fungering Søvn Spising Selvdestruktiv atferd Fysisk egenomsorg Daglig struktur; balanse mellom hvile og aktivitet Affektregulering og affekttoleranse Tilbake til her - og nå Teknikker for affektregulering via distraksjon Teknikker for å romme følelser Psykoedukasjon: Øke forståelse for egne plager og symptomer; Normalisering. Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering

Bli kjent i ”toleransevinduet” sammen Symptomer relatert til overaktivering Frontallappene avstenges: fører til impulsivitet, risikoatferd, dårlig dømmekraft Lettskremthet, panikk, gjenopplevelse, selvskading, avhengighetsatferd, fiendtlighet Faresone Hyperarousal Trygghetssone (Toleransevindu) Hypoarousal Symptomer relatert til underaktivering Nummenhet, tomhet, ”ikke tilstede”, avflatet affekt Nedsatt kognitiv fungering og bevissthet, lavt kognitivt tempo Fiksert på skam, fortvilelse og selvhat, offeridentitet Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering

Grunning (sentrering, jording) Fellesbetegnelse for teknikker med følgende hensikt: tilbake i toleransevinduet regulere følelser forankre en i nåtid Teknikker som fungerer via distraksjon, ved at man fokuserer utover på den ytre verden fremfor innover mot selvet lærer en måte å håndtere følelser via å erkjenne at man kan moderere dem over tid kan evne til å møte vanskelige følelser øke, etter som en opplever å ha mer kontroll over dem Ikke det samme som avslappingsøvelser! Finnes mange ulike typer grunningsøvelser

Grunning Fysisk, visuelt, auditivt Tell 3 ting i dette rommet som du kan se på Tell 3 lyder du kan høre Finn 3 ting du kan erfare gjennom berøring Jeg ser 1……. 2……. 3…… akkurat nå. Jeg er her (på kurset, hjemme, hos terapeuten) akkurat nå. Når jeg gjør dette hjelper jeg meg selv til å være her og nå. Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering

Grunning med føttene Øvelse: Ta kontakt med underlaget. Skyv føttene varsomt mot gulvet. Kjenn at gulvet bærer. Undersøk hvordan du trenger ha bena for å oppnå kontakt. Du kan undersøke litt. Kanskje trenger du å krølle tærne. Eksperimenter med å finne det rette trykket mot gulvet. Du kan enten skyve føttene mot gulvet eller stampe føttene. Det kan være det er nok med en fot i gulvet. Prøv ut å finn ut hva som kjennes best. Vær oppmerksom på det som skjer i bena.

Selvberoligende grunning Si vennlige uttalelser til seg selv ”Jeg har det tøft nå. Jeg skal komme meg gjennom dette” Si mestrende uttalelser ”Jeg kan håndtere dette”, ”Følelser kommer og går”. Minne seg på et trygt sted Forestille seg mennesker man er glad i se gjerne på bilder Planlegge en trygg ivaretakelse av seg selv f. eks et varmt bad, et godt måltid Tenke på favoritter f. eks farger, dyr, mat, tv-serier

”Stabilisering” er ikke det samme som ”å unngå” En myte om stabilisering er at man ikke skal nærme seg eller berøre det traumatiske, fordi det er ”retraumatiserende”. Stabilisering handler om å begynne å forholde seg til smerten og finne gode måter å gradvis nærme seg en erkjennelse av at det vonde virkelig har skjedd, at det er forbi og at en kan leve i verden i dag Kan ses på som gradvis eksponering Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering

104 pasienter, kvinner med PTSD etter overgrep i barndommen Marylene Cloitre: Treatment for PTSD related to childhood abuse: a randomized controlled trial 104 pasienter, kvinner med PTSD etter overgrep i barndommen Skills training in affect and interpersonal regulation (STAIR) 16 ukentlige individuelle sesjoner 3 grupper: STAIR/Exposure (fasebehandling) STAIR/Support (stabilisering) Support/Exposure (eksponering)

Copyright © American Psychiatric Association. All rights reserved. From: Treatment for PTSD Related to Childhood Abuse: A Randomized Controlled Trial Am J Psychiatry. 2010;167(8):915-924 doi:10.1176/appi.ajp.2010.09081247 Figure Legend: Primary Outcomes for an Intent-To-Treat Sample of Women With Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) Related to Childhood Abuse (N=104)aaSTAIR=Skills training in affect and interpersonal regulation. Date of download: 5/3/2012 Copyright © American Psychiatric Association. All rights reserved.

Copyright © American Psychiatric Association. All rights reserved. From: Treatment for PTSD Related to Childhood Abuse: A Randomized Controlled Trial Am J Psychiatry. 2010;167(8):915-924 doi:10.1176/appi.ajp.2010.09081247 Figure Legend: Biweekly PTSD Symptom Severity Reported at the End of the Treatment Session for Completers Among Women With PTSD Related to Childhood Abuse (N=76)aaSTAIR=Skills training in affect and interpersonal regulation. Date of download: 5/3/2012 Copyright © American Psychiatric Association. All rights reserved.

STAIR / Exposure: Bedre utfall Bedre follow - up Mindre drop-out Færre som ble dårligere Mindre PTSD symptomer under eksponeringen Bedre effekt for pasienter med mer dissosiasjon

Grupper ved Traumepoliklinikken Siden 2008 Oversatt og tilpasset manual, ikke endelig ferdig Skille K-PTSD og dissosiative lidelser Spredt til flere steder, bla Alna og Lillestrøm Tilpasset forskjellige grupper, bla rus og ungdom

Rammer Individuell behandling ved siden av Grundig utredning Ukentlige møter, 2x45 minutter 8-10 pasienter 20-25 møter Ukentlige temaer, kapitler og hjemmearbeid Forutsigbare rammer og struktur Terapeutmøte og pårørendemøte

Regler Oppmøte Ikke lov å snakke om traumer Kurs, ikke gruppe Fokus på en selv og egen prosess Rus, innleggelse, aggresjon etc.

Temaer Introduksjon. Regler, rammer og motivasjon Forståelse av PTSD (1) Forstsåelse av PTSD (2) Forstå Triggere Håndtere Triggere Trygg Søvn Daglig struktur og selvomsorg Kroppslige reaksjoner og smerte Reflekterende ferdigheter og oppmerksomt nærvær Oppsummering av temaer så langt Forstå følelser Håndtere vanskelige følelser Håndtere skam og skyld Forstå traume-relaterte tankemønstre Evaluere og forandre traume-relaterte tankemønstre Forstå sinne Selvhevding og sunne grenser Håndtering av relasjonelle konflikter Tilknytning Evaluering og avslutning

Randomisert kontrollert studie av stabiliserende gruppebehandling for kompleks PTSD Gruppemanualen ved Modum har utgangspunkt i dette prosjektet 38 pasienter i gruppe, sammenliknet med 36 pasienter i TAU 20 møter Svært god effekt av behandlingen, men ikke signifikant forskjellig fra TAU Lav drop-out (16%)

Fremtidsplaner Utgivelse av oversatt manual for dissosiative lidelser (2013) Utarbeidelse og utgivelse av kompleks PTSD manual (2014) Starte opp randomisert kontrollert studie (asap)