Velferdsteknologiens ABC Juridiske rammer Cathrine Retvedt Konstituert virksomhetsleder Ragnhild Meek Juridisk rådgiver

Den offentlige omsorgen en innovasjon i seg selv Offentlig utvalg , Norsk offentlig utredning (NOU) i 2011 « Innovasjon i omsorg»: Den offentlige omsorgen en innovasjon i seg selv På sporet Vi er på sporet etter en ny og bedre virkelighet som skal finnes ikke så langt herfra Den ligger forhåpentlig I nærheten av Det hjertet forstår Kate Næss i «Blindgjengere» (1969)

Hva er velferdsteknologi? -alle typer teknologisk assistanse, har som formål å gjøre velferdstjenesten bedre -hjerteovervåkning, epilepsialarm Hva er varslings- og lokaliseringsteknologi? -regnes som svært inngripende - GPS, bevegelsesalarm

Omsorgstjenesten har et stort uutnyttet potensial for å ta i bruk teknologi Arbeidet pekte på mange fordeler med å i større grad introdusere teknologi i helse- og omsorgstjenesten Behov for juridiske rammer

Grunnleggende prinsipper : Utgangspunktet er samtykke til helsehjelp Samtykkekompetanse Autonomi Sikre forsvarlig helsehjelp Minste inngreps prinsipp

Proposisjon til Stortinget Prop.90L (2012-2013) Helse- og omsorgstjenestene vil både i dag og i fremtiden være avhengig av møtet mellom pasienter og brukere og helse- og omsorgspersonell. Teknologi vil aldri kunne erstatte menneskelig kontakt og faglig kompetanse. Velferdsteknologi kan imidlertid gi pasienter og brukere nye mulig-heter til selvstendighet, trygghet og fysisk aktivitet og til å klare seg på egenhånd i dagliglivet. Ulike former for teknologi kan fungere som støtte både til brukere og pasienter, pårørende og ansatte i helse- og omsorgstjenesten. Teknologien kan også bidra til å utnytte ressursene bedre i møte med fremtidens omsorgsutfordringer.

Hvorfor trenger vi egne regler? Enkelte typer teknologi så inngripende at det kreves egen hjemmel i lov. Eksempel på dette er varslings- og lokaliseringsteknologi Jo mer inngripende jo klarere hjemmel kreves Sikre forsvarlig helsehjelp

Krav til forsvarlighet Helsepersonelloven § 4: (gjelder aller som «yter») 1.ledd: Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Kravet til forsvarlighet forts. Helsepersonelloven § 4 2. ledd: Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Kravet til forsvarlighet Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1: Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at: a. den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud, b. den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud, c. helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og d. tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene.

God praksis vs. forsvarlighet God praksis Forsvarlighet

Samtykkekompetanse – pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1: Hovedregel: Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. (informert samtykke)

Hvem har samtykkekompetanse – § 4-3 første ledd Myndige personer Mindreårige etter fylte 16 år

Samtykkets form - § 4-2 Samtykke kan gis uttrykkelig eller stilltiende. Skriftlig og muntlig. Bør uansett nedtegnes i pasientens journal.

Bortfall av samtykkekompetanse – § 4-3 andre ledd Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av: - fysiske eller psykiske forstyrrelser, - senil demens - psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykker omfatter.

Hvem avgjør spørsmål om samtykkekompetanse – § 4-3 tredje ledd Den som yter helsehjelp Utfordring : hvem som skal gjøre det og når Har virksomheten egne rutiner? Foreligger det kartleggingsverktøy Opplæring Er det bedre med ingen vurdering enn feil vurdering?

Forsvarlig vurdering av samtykkekompetanse Skjønnsmessige (fag) og moralske overveielser Relevante vurderingsmomenter: Evnen til å uttrykke et valg Evnen til å forstå informasjon som er relevant for beslutningen om helsehjelp Evnen til å anerkjenne denne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt i forhold til ens egen lidelse og de mulige konsekvensene av de ulike behandlingsalternativene Evnen til å resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene

……. Kunnskap om pasientens kliniske tilstand er nødvendig, men ikke tilstrekkelig for å kunne vurdere om pasienten er samtykkekompetent Husk at følgende ikke nødvendigvis betyr at pasienten mangler samtykkekompetanse: - ”pasienter som ikke følger legens råd har redusert samtykkekompetanse” - ”pasienter som er tvangsinnlagt eller er demente mangler samtykkekompetanse” - ”når samtykkekompetanse mangler så mangler den for alle beslutninger” - ”mangel på samtykkekompetanse er permanent” Samtykkekompetanse er på mange måter en ferskvarevurdering.

Krav til avgjørelse om manglende samtykkekompetanse - § 4-3 fjerde ledd Skal være skriftlig og begrunnet Opplysninger om pasientens samtykkekompetanse skal nedtegnes i pasientjournalen Om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende

Klage på avgjørelse om manglende samtykkekompetanse Kan påklages etter pasient- og brukerrettighetslovens § 7-2

29.11.2017 Der pasienten ikke motsetter seg gjelder pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 Om pasienter over 18 år som ikke har samtykkekompetanse        Dersom en pasient over 18 år og som ikke har samtykkekompetanse, kan den som yter helsehjelp ta avgjørelse om helsehjelp som er av lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet.        Helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, kan gis dersom det anses å være i pasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp. Der det er mulig skal det innhentes informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket. Slik helsehjelp kan besluttes av den som er ansvarlig for helsehjelpen, etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå av journalen hva pasientens nærmeste pårørende har opplyst, og hva annet kvalifisert helsepersonell har hatt av oppfatninger.        Helsehjelp etter første og annet ledd kan ikke gis dersom pasienten motsetter seg dette, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser.

Praktisk bestemmelse Vesentlig: Motsetter seg ikke helsehjelpen

Lite inngrep Helsepersonell som tar beslutningen Antatt samtykke (dette må faktisk vurderes av helsepersonell) Kan ikke forsvare økonomisk sparing eller krenkende tiltak

Mer inngripende karakter Pasientens interesse Sannsynlig at pasienten ville samtykket Nærmeste pårørende (journalfør) EKS: Lege vurderer å gi pasienten smertestillende, sykepleier gir medisin.

Pbrl. § 4-6 a ledd: Helse- og omsorgstjenesten kan treffe vedtak om bruk av tekniske innretninger for varsling og lokalisering som ledd i helse- og omsorgstjenester til pasient eller bruker over 18 år som ikke har samtykkekompetanse.

Pbrl. § 4-6a forts 2. ledd: Tiltaket må være nødvendig for å hindre eller begrense risiko for skade på pasienten eller brukeren og skal være i pasientens eller brukerens interesse. Det skal blant annet legges vekt på om tiltaket står i rimelig forhold til den aktuelle risikoen, om tiltaket fremstår som det minst inngripende alternativet, og om det er sannsynlig at pasienten eller brukeren ville ha gitt tillatelse til tiltaket. Der det er mulig, skal det innhentes informasjon fra pasientens eller brukerens nærmeste pårørende om hva pasienten eller brukeren ville ha ønsket.

Nødvendig for å hindre eller begrense risiko for skade Kan andre tiltak være tilstrekkelig? Hva menes med skade?

I brukerens interesse og stå i forhold til risiko Forholdsmessighetsprinsippet

Minst inngripende Finnes andre valg? Hvordan vil det oppleves for den det gjelder?

Sannsynlig at ville gitt tillatelse Antatt samtykke Hva om vi ikke har noen holdepunkter?

Pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A Å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade Å forebygge og begrense bruken av tvang Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesrett. 31

Virkeområde (se § 4 A-2) Hvilke pasienter gjelder kapittel 4 A for? Diagnoseuavhengig Pasienten må være over 16 år, mangle samtykkekompetanse, og motsette seg helsehjelpen | 32

Virkeområde (se § 1-2 og § 4 A-4) Hvor gjelder kapittel 4 A? I Norge (§ 1-2) Uavhengig av arena, men tvungen innleggelse og tilbakeholdelse kan bare skje i helseinstitusjon. (altså ikke omsorgsbolig) Hele helsetjenesten 33

Virkeområde (se § 4 A-2) Hvilke handlinger omfattes av kapittel 4 A? Helsehjelp som ytes av helsepersonell Ytelse av somatisk helsehjelp Undersøkelse og behandling av psykiske lidelser uten eget samtykke kan bare skje etter bestemmelsen i psykisk helsevernloven. Pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A kontra helse og omsorgstjenesteloven kapittel 9

Vilkårene (se § 4 A-3) Hovedregel: Tillitskapende tiltak må ha vært forsøkt Tilpasset informasjon Kjennskap til pasienten. Erfaringsoverføring, veiledning (dele suksesskriteriene) Gi pasienten tid Tilrettelegging av pleie- og omsorgsmiljø (skjer vasken på badet?) Kartlegging av årsaker Samarbeid med pårørende Må alt gjennomføres på en gang? Prioritering og tilvenning. 35 35

Vilkårene (se § 4 A-3) Unnlatelse av å gi helsehjelp kan gi vesentlig helseskade (på pasienten) Betydelig omfang og/ eller alvorlig konsekvenser Eks: ubehandlet sår Bruk faglig skjønn! Helseskade er ikke det samme som helseplager (kan være diffus overgang) Fullstendig helbredelse er ikke et vilkår Helsehjelpen anses nødvendig Vs. «påtrengende nødvendig» Sammenlign med «nødvendige helse- og omsorgstjenester» 36

….. Helsehjelp: Forholdsmessighets vurdering Helhetsvurdering Undersøkelser (er det nødvendig med behandling?) Forebygging (eks. tannbehandling) Helsebevaring (kroniske lidelser) Smertelindring (eks. terminalpleie) Pleie og omsorg (ernæring, tiltak knyttet til personlig hygiene) Forholdsmessighets vurdering Tiltaket må være klart positivt i forhold til tiltakets negative konsekvens. Helhetsvurdering Skal alltid foretas tilslutt. Gå tilbake til utgangspunktet: pasientens selvbestemmelsesrett Graden av motstand som ytes Kan pasienten få tilbake samtykkekompetansen innen rimelig tid?

Gjennomføringen (se § 4 A-4) Dersom vilkårene er oppfylt kan gjennomføring av helsehjelp skje ved tvang eller andre tiltak for å omgå motstand Eksempel Holde pasienten Sengehest Legemiddel i syltetøy | 38

Særlig om tilbakeholdelse: Hindrer pasienten å forlate institusjonen. Det kan skje på ulike måter: Fysisk tilbakeholdelse Nøkkel Kodelås Elektronisk utstyr som slipper ut enkelte personer Aldri adgang til å låse pasientrom Enkeltvedtaket gjelder kun for en beboer, kan ikke gjøre vedtak for en hel avdeling i slengen Hvis noen i en avdeling har vedtak, hvordan sikres øvrige beboere utgang Også her gjelder vilkåret om tillitsskapende tiltak. Bemanningssituasjon er aldri en god nok grunn for å fatte vedtak

Velg tiltak som er minst mulig inngripende Husk at kravet til faglig forsvarlighet gjelder alltid. Individnivå systemnivå

Helse- og omsorgstjenesteloven kap.9 Rettsikkerhet ved bruk av tvang og makt ovenfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning Reglene i kapitlet gjelder bruk av tvang og makt som ledd i tjenester etter § 3-2 nr. 6 bokstavene a til d til personer med psykisk utviklingshemning.

Formålet med reglene i kapitlet er å hindre at personer med psykisk utviklingshemning utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade og forebygge og begrense bruk av tvang og makt. Tjenestetilbudet skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig i overensstemmelse med brukerens eller pasientens selvbestemmelsesrett. Hva med samtykkekompetanse?

Som bruk av tvang eller makt etter reglene i kapitlet regnes tiltak som brukeren eller pasienten motsetter seg, eller tiltak som er så inngripende at de uansett motstand må regnes som bruk av tvang eller makt. Bruk av inngripende varslingssystemer med tekniske innretninger skal alltid regnes som bruk av tvang eller makt. Alminnelige oppfordringer og ledelse med hånden eller andre fysiske påvirkninger av liknende art anses ikke som bruk av tvang eller makt.

Hva er inngripende varslingssystemer med tekniske innretninger? Omfatter også tekniske innretninger for observasjon/ overvåkning og sporing/ lokalisering Mekaniske og elektroniske innretninger

Eksempler på inngripende: Systemer som utløser ved en spesiell handling Går ut av sengen Åpner døren Sporing og lokalisering Eksempler på hva som ikke anses som inngripende: Aktiviseres etter ønske fra bruker selv Trygghetsalarm Elektroniske kommunikasjonsverktøy

Forts. på ikke inngripende Forhold som ikke knytter seg til brukeren: Brannalarm Innbruddsalarm Varslingssystemer som kun varsler bruker selv

Oppsummering Sammensatt juridisk landskap Fortsatt nytt - og mye er uavklart Tvangsregelverket er sammensatt, og lite harmonisert. Kommer det endringer her? Viktig med refleksjon rundt egen praksis Åpenhet rundt uavklarte spørsmål