Delirium Hvordan organisere behandlingen? GERIT 20.09.16. Karen Roksund Hov Stipendiat, Oslo Delirium Research Group Geriatrisk avdeling, Oslo Universitetssykehus

Plan Hva er delirium ? Etiologi og prognose Diagnose / symptomer Differensialdiagnostikk Hvor og hvordan (og i hvilket format) bør delirium håndteres? Utelukke somatisk årsak? Medikamentell behandling (Ikke-medikamentell behandling) Deliriumsenheter? Alderspsykiatrisk konsultasjons-liaison? Take home message

DSM-5 kriterier for delirium A En forstyrrelse i oppmerksomhet (redusert evne til å rette, fokusere, opprettholde og flytte oppmerksomhet) og bevissthet (redusert orientering om miljøet omkring). B Forstyrrelsen utvikles i løpet av kort tid (vanligvis timer til noen få dager), er en endring fra personens vanlige oppmerksomhet og bevissthet, og har tendens til å fluktuere i alvorlighetsgrad gjennom døgnet. C I tillegg ses en forstyrrelse i kognisjon (f.eks. forstyrret hukommelse, orientering, språk, visuospatial evne eller persepsjon). D Forstyrrelsene i kriteriene A og C blir ikke bedre forklart av en annen nevrokognitiv lidelse som allerede er etablert eller som er under utvikling, og de forekommer ikke i sammenheng med en alvorlig bevissthetsnedsettelse som f.eks. koma. E Det er holdepunkter fra sykehistorie, klinisk undersøkelse eller laboratorieundersøkelser for at forstyrrelsen er en direkte fysiologisk konsekvens av en annen medisinsk tilstand, forgiftning eller abstinens (f.eks. av rusmidler eller legemidler), annen toksisk påvirkning eller har flere slike årsaker. Oppmerksomhet Bevissthet Rask utvikling Endring Fluktuasjon Kognisjon Eks ikke «bare» demens Utløst av ”noe” somatisk..

4AT

In real life? Kombinasjon av akutt mental endring og (mulig) somatisk utløsende årsak => Delirium?

Men hvordan er pasienten?

Men hvordan er pasienten? Bevissthet/oppmerksomhet/kognisjon.. Endring i psykomotorisk tempo Hyperaktivt: agitert, motorisk urolig Hypoaktivt: sløv, rolig Blandet: veksler gjennom døgnet Hallusinasjoner/paranoide ideer – ”akutt psykose” Søvnforstyrrelser/endret døgnrytme STOR VARIASJON I SYMPTOMBYRDE!!

Differensialdiagnoser? “Bare” demens? Demens med APSD? Lewy-legeme demens? Demens + delirium? Affektive lidelser (depresjon? bipolar lidelse?) Psykose annen årsak? ….

Differensialdiagnoser? “Bare” demens? Demens med APSD? Lewy-legeme demens? Demens + delirium? Affektive lidelser (depresjon? bipolar lidelse?) Psykose annen årsak? …. IKKE ALL FORVIRRING, URO OG ADFERDSVANSKER HOS ELDRE ER DELIRIUM

Differensialdiagnoser? “Bare” demens? Demens med APSD? Lewy-legeme demens? Demens + delirium? Affektive lidelser (depresjon? bipolar lidelse?) Psykose annen årsak? …. IKKE ALL FORVIRRING, URO OG ADFERDSVANSKER HOS ELDRE ER DELIRIUM NÅR BØR MAN UTELUKKE SOMATISK UTLØSENDE ÅRSAK??

Momenter som taler for delirium? Akutt debut (timer til få døgn)? Varierende/fluktuerende symptomer? Bevissthetsforstyrrelse/oppmerksomhetssvikt? Mistanke om somatisk sykdom?

Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013

Ikkje berre ei ku, heile fjøset er laus?

Hvor bør delirium håndteres?

Hvor bør delirium håndteres?

Cork University Hospital, Irland: 407 senger 15. mai 2010 ble alle inneliggende pasienter undersøkt for delirium 19,6 % hadde delirium Bare 43,6% av disse hadde delirium eller et av synonymene dokumentert i journal !! Ryan DJ, BMJ Open. 2013 Jan 7;3

Hvor bør delirium håndteres? “den vanskelige, utagerende, psykotiske, kanskje deliriøse pasienten”

Hvem, hva, hvor? Hvor er pasienten: Hjemmeboende? Inneliggende? Hvem vurderer hva problemet er? Pårørende Fastlege Sykehjemslege Hjemmesykepleien På sykehjem? Geriatere Alderspsykiatere Kollegaer på andre somatiske avd

Bestilling: ”Utelukke somatisk årsak”

Komorbiditet og polyfarmasi Uspesifikke symptomer Vi husker på: Kjennetegn ved den geriatriske pasienten Funksjonssvikt… Delirium Fall… Aldersforandringer Komorbiditet og polyfarmasi Akutt sykdom Uspesifikke symptomer … TBW2012

Ikkje berre ei ku, heile fjøset er laus?

Utelukke somatisk årsak? Klinisk undersøkelse, BT/puls/RF/SaO2?/Temp Naturlige funksjoner: obstipasjon/urinretensjon/ernæring/væskestatus? Medikamentgjennomgang/intox/alkohol? Blodprøver? Hb, Leu m diff, CRP, elektrolytter (Na, K, Ca), kreatinin/urea, troponin t, evt lever/galle, glukose Ustix/Ubakt/Blærescan EKG? Blodgass? Rtg thorax? CT Caput? EEG? CSF?

The right level of care?

Hvordan bør man organisere deliriumsbehandling – hva sier litteraturen? (Strukturert forebygging , Inouye et al, “A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older adults” NEJM 1999, Cochrane 2007) (Ortogeriatri) Deliriumsenheter? Konsultasjons-liaison psykiatri?

Relevante studier?

Relevante studier? Hva er standard care? Akuttgeriatri? Alderspsykiatri? Bruk av fysisk tvang? Fastvakt /en –til-en? (ufaglærte? frivillige?) Grunnbemanning/ ressurser?

Hva sier litteraturen? (Strukturert forebygging , Inouye et al, “A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older adults” NEJM 1999, Cochrane 2007) (Ortogeriatri) Deliriumsenheter? Konsultasjons-liaison psykiatri?

Delirium Unit Fish et al, “A delirium unit in an acute geriatric hospital”, 1964; artikkel på tysk..

Delirium room Flaherty et al “A model for managing delirious older inpatients” 2003 “DR is a specialized 4-bed unit that provides 24-hour intensive nursing care and is completely free of physical restraints” integrert del av en 22 sengs akutt geritrisk sengepost comprehensive geriatric care, daglige møter med tverrfaglig team 1 år; 196 pasienter på DR; 1 av 3 hadde delir, LOS ca 5 dager “Geriatrisk overvåkningsstue”?

Delirium unit Niam et al “Delirium unit: our experience” 2009 10 senger (2mannsrom); videoovervåket, aktivitetsrom + inngjerdet uteområde Sykepleier : pasient = 1 : 3.5 + “patient supervision guard” for aggressive / de med fallrisiko Daglig legetilsyn; overlege minst x2/uke; alderspsykiatrisk konsultasjonstjeneste x2/uke; tverrfaglig team Comprehensive geriatric principles Liggetid: median 19 (29) dager (3-99!)

Geriatric monitoring unit Chong et al, “A New Model of Delirium Care in the Acute Geriatric Setting: Geriatric Monitoring Unit”, 2011, Singapore Bygger på Flahertys “Delirium Room” Inouyes “HELP” – etablert for delirium forebygging “Bright light therapy” 5-sengs rom Ikke hvis utagerende adferd Resultater2014; “Shows the benefits..”

Brukes delirium units?

Hett på nett?

Hett på nett?

Hvordan bør man organisere deliriumsbehandling – hva sier litteraturen? (Strukturert forebygging , Inouye et al, “A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older adults” NEJM 1999, Cochrane 2007) (Ortogeriatri) Deliriumsenheter? Konsultasjons-liaison psykiatri?

Alderspsykiatrisk konsultasjons-liaison? Ulik praksis => vanskelig å studere..

PRACTICE GUIDELINE for the Treatment of Patients With Delirium Trzepacz (chair), 1999 (2004), American Psychiatric Association “In many cases, the psychiatrist will be part of, or a consultant to, a multi disciplinary team..” assess and monitor psychiatric status administration/follow use of anti-psychotics comorbid psychiatric disorders safety?

Alderspsykiatrisk KL i Norge? Aakhus/Ayati Psykiatrisk sykelighet i somatiske sykehus- en nødvendig nisje for alderspsykiatrien? Demens og alderspsykiatri 2012 Organisering av alderpsykiatriske tilsyn varierer og lite/vanskelig dokumentasjon for effekt i Norge Forutsetninger: Synlighet Tilgjengelighet Forutsigbarhet Kommunikasjon Oppfølging

Hvordan organisere deliriumsbehandlingen på sykehus i Norge?

Take home message “Alle” på sykehuset bør kunne noe om delirium..

Take home message “Alle” på sykehuset bør kunne noe om delirium.. Ulike grupper -ulike behov; hvor kommer pasienten fra? Differensialdiagnoser? All forvirring er ikke delirium..

Take home message “Alle” på sykehuset bør kunne noe om delirium.. Ulike grupper -ulike behov; hvor kommer pasienten fra? Differensialdiagnoser? All forvirring er ikke delirium.. “Ekte delirium” = Somatisk årsak => Somatisk avdeling Bygge på lokale styrker/kompetanse/utfordringer Strukturere samarbeid, feks med alderspsyk.? Kontinuerlig opplæring av alt personale; units? Strukturerte (sykepleierbaserte?) deliriumsvurderinger? Fastvakt = “spesialistoppgave” Follow-up? Ressurser/ledelse/politikk

Takk! Hold av datoen: EUROPEAN DELIRIUM ASSOCIATION 12th ANNUAL MEETING OSLO, 16.-17. November 2017 VELKOMMEN!