Legemiddelgjennomgang i korttidsavdeling Praktiske råd fra sykehjemslegen Elizabeth Kimbell, overlege institusjonstjenesten Levanger kommune

Hva skal jeg snakke om? Min arbeidsplass Sykehjemspasienten Dilemmaer/utfordringer ved seponering av legemidler Opportunistisk legemiddelgjennomgang steg for steg Hjelpemidler

Breidablikktunet/ Staup helsehus Korttidstilbudet i Levanger kommune 27/40 plasser: KAD, rehabilitering, utredning/behandling, palliasjon, (skjermet demensavdeling) 1,4 legestilling Sykepleiere Fysioterapeut

Vanligste problemstillinger Fullføre/forlenge/avslutte behandling igangsatt i sykehus (antibiotika, O2 og forstøver, parenteral ernæring) Rehabilitering etter akutt sykdom Lindrende behandling i forlengelse av sykehusopphold Utredning funksjonssvikt, ernæringssvikt Rullerende rehabilitering/avlastning Utredning/behandling etter initiativ fra fastlege, f.eks. titrering smertestillende, legemiddelgjennomgang.

Sykehjemspasienten Høy alder Multimorbiditet «Multisvikt» Mange behandlere Mange medisiner «Multisvikt» Helse Mobilitet og funksjon Ernæring Kognisjon Psykososial helse – sosial isolasjon, utrygghet, eksistensielle behov

Særskilte hensyn «Vanskelige» pasienter «Frailty» - fysiologisk sårbarhet Sykdom utløser omfattende pleie/omsorgsbehov Atypisk presentasjon ved somatisk sykdom – mere krevende å vurdere Sammensatte årsakssammenhenger Etiske overveielser: dårlig prognose, høy alder Pårørendes rolle – særlig ved kognitiv svikt

Dilemmaer/utfordringer Mange behandlere - indikasjon? Å «gå imot» evidensbasert behandling Nytte/risiko-vurdering - behandlingsparadokset Tidkrevende – hvem følger opp? Kommunikasjon Pasient/pårørende Andre behandlere

Vanlig tilstand ved ankomst Dårlig matlyst Dårlig mobilisert Fallfare Forvirret Vil ikke ta medisiner Stor tablettbyrde Kvalme? Munntørrhet? Hypotensjon? Smerter? Dehydrert? Obstipert? BENYTT MULIGHETEN!

Praktisk tilnærming til seponering Legemidler som er uegnet til eldre - seponer Legemidler uten direkte symptomlindrende effekt - pause Aktuell indikasjon? Permanent nedtrapping/seponering langvarig medisinering

1. Uegnet til eldre Langtidsvirkende benzodiazepiner Antikolinergika stesolid Antikolinergika «blæremidler», atarax, TCA Sentralt virkende midler Tramadol, kodein NSAID Særlig ved hjerte/nyresvikt

2. Pause ASA Statiner Blodtrykkssenkende (ikke hjertesviktsmedisin) Osteoporosebehandling Metformin/antidiabetikum (obs! følg BS!) Diuretika (obs! følg symptomer og vekt!) RAS-blokkade dersom dehydrering Kan evt. reinnsettes dersom aktuell indikasjon når pasienten har kommet seg

3. Indikasjon? Blodfortynnende: ASA: kjent karsykdom hjerte/hjerne Warfarin/eliquis: atrieflimmer, mekanisk klaff Statiner: plakkstabilisering 3-6md etter akutt karhendelse, IKKE sekundærprofylakse PPI: ulcus (begrenset tid), GERD, profylakse. (Obs! gradvis nedtrapping) Kalsium/D3 i monoterapi (maks 1-2 år etter avsluttet bisfosfonat) Paracetamol Betablokker mot hypertensjon dersom ikke samtidig atrieflimmer eller karsykdom (Obs! gradvis nedtrapping)

4. Langvarig medisinering Osteoporose: kan seponeres etter 3-5 år Blodtrykksbehandling: kan ofte seponeres helt, mål-BT 150/90 og monoterapi Angina: Langvirkende nitropreparat kan ofte trappes ut/seponeres Blodfortynnende: Vurder å seponere ASA og marevan ved GFR<30 Depresjon: nedtrappingsforsøk etter 6-12md symptomfrihet

Hjelpemidler Start- og stoppliste Interaksjonsverktøy: www.interaksjoner.no Retningslinjer for «de eldste eldre»: Kartleggingsverktøy: f.eks. ernæring, smerte, depresjon, fallrisiko Nettverktøy: f.eks. HAS-BLED (sjekkliste) FAS-UT (bestilles på nett www.fasut.nu)

Ta med hjem Sykehjemspasienter er en særlig sårbar og krevende pasientgruppe Korttidsopphold i sykehjem – en «gylden mulighet» Mange legemidler kan «pauses» Vurder indikasjon på kort og lang sikt Mange gode hjelpemidler

Takk for meg! Spørsmål? Elizabeth Kimbell elizabeth.anna.kimbell@levanger.kommune.no