Dokumentasjonsplikt - plikt til å føre journal Plikt til å føre journal og journalens innhold rådgiver Ingunn Myklebust Sosial- og helsedirektoratet

Hensyn bak journalføringsplikten Journalen skal bidra til å sikre forsvarlig behandling av pasienten sikre overføring av informasjon til helsepersonell som deltar eller skal delta i behandlingen på et senere stadium

Hensyn bak journalføringsplikten Journalen skal ivareta at pasienten selv, pårørende, påtalemyndighet, tilsynsmyndighet og andre i ettertid skal kunne foreta en vurdering av alle sider ved den behandling som er gitt Ivaretar helsepersonellets rettssikkerhet

Hvem har plikt til å føre journal? Den som yter helsehjelp, jf. helsepersonelloven § 39 Gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell lov og forskriftstekst er lagt ut på http://www.dep.no/shd/norsk under ”publikasjoner”

Hvem har plikt til å føre journal? Pasientjournalforskriftens § 4 Helsepersonell har et selvstendig ansvar til å føre journal i samsvar med lov og forskrift, men virksomheten må opprette pasientjournalsystem og organisere virksomheten slik at det er mulig å etterleve krav fastsatt i lov/forskrift

Hvilke krav stilles til journalens innhold? Helsepersonelloven § 40 viser til at journalen skal være i samsvar med god yrkesskikk inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen inneholde opplysninger som er nødvendig for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell

Hvilke krav stilles til journalens innhold? Se også journalforskriftens § 8, blant annet dokumentasjon av når og hvordan helsehjelpen er gitt foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelse, diagnose overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer røntgenbilder m.v.

Hvilke krav stilles til journalføringen? se forskriften § 7 Pasientjournal skal som hovedregel skrives på norsk føres fortløpende signeres og dateres av de som foretar nedtegnelser kontrolleres mv. ved bruk av diktert journal

Organisering av av journal Hovedregelen er: En samlet journal for den enkelte pasient, jf. pasientjournalforskriftens § 5 Unntak: virksomhetens enheter både faglig og organisatorisk klart fremstår som separate deltjenester

Journalansvarlig person I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som har det overordnede ansvar for den enkelte journal, jf. helsepersonelloven § 39 2. Ledd Den journalansvarlige sørger for at journal blir opprettet, jf. journalforskrift § 6 tar stilling til hvilke opplysninger som skal stå i journalen

Øvrige bestemmelser, jf. helsepersonelloven (hpl.) kap. 8 hpl. § 41 plikt til å gi pasienter innsyn i journal hpl. § 42 retting av journal hpl. § 43 sletting av journalopplysninger hpl. § 44 journal på feil person hpl. § 45 overføring, utlevering av og tilgang til journal og journalopplysninger hpl. § 46 krav til elektronisk journal hpl. § 47 Opptegnelser og journal som bevis

Oppsummering Den som yter helsehjelp har plikt til å føre journal Virksomheten har et ansvar for å opprette et journalsystem som gjør det mulig for helsepersonell å etterleve krav til journalføring Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysinger om pasienten og helsehjelpen Det skal være en samlet journal for den enkelte pasient