Søvnforstyrrelser hos eldre med demens Anders Bugge- LIS Bærum SH

I befolkningsundersøkelser rapporterer omtrent 50% om søvnvansker. Prevalensen er økende ved tiltakende grad av demens Nye retningslinjer for behandling er nå ute til høring

Hver 5. norske 80 åring bruker Zopiklon fast Legemiddelverket 2011

Formål med dagens fremføring: Utdypning utover retningslinjene Hva bør man vite om søvnproblemer hos demente? Hvilke tiltak bør man vurdere og evt prøve før videre utredning? Hvor kan man henvise?

Årsaker til eldres søvnproblemer: Alders- og demensrelaterte forandringer Søvnrelaterte sykdommer og parasomnier Psykiatriske lidelser Institusjonelle og miljømessige faktorer Komorbiditet Medikamenter Søvnvaner

Alders- og demensrelaterte forandringer: Aldring med og uten demens kan medføre store fysiologiske endringer i søvn og cirkadiansk rytme Endringene kan ses i: total søvntid tidlig oppvåkning Antall oppvåkninger Søvnkvalitet døgnrytme

Fordeling av søvnstadier med alder Eldre har mindre del av søvnen i de dype søvnstadiene- stadie 3 og 4 «deltasøvn»

Aldersrelaterte endringer: Total søvntid redueres med ca 30 min per 10 år siste halvdel av livet (UpToDate) Subjektive endringer i søvnkvaliet og varighet har blitt assosiert med cellulær aldring og telomerlengde Søvn fordeler seg utover større deler av døgnet. Døgnrytmen forskyves, sovner tidligere og våkner tidligere Disse endringene kan være assosiert med gradvis svekkelse av funksjonen i «døgnrytmegeneratoren» – nucleus suprachiasmaticus i hypothalamus. Aldersrelatert økning i komorbiditet som affiserer søvn

Aldersrelaterte forandringer: Døgnrytmeforstyrrelser I befolkningen: forsinket søvnfasesyndrom (ekstreme B-mennesker) er mye vanligere enn For tidlig søvnfasesyndrom («ekstreme A-mennesker») Men: For tidlig søvnfasesyndrom øker med alderen

Søvn-våkenhet forstyrrelser: Spesielt ved demens kan søvnen fragmenteres Irregulær søvn-våkenhet-rytme Enkelte demenspasienter sover aldri mer enn en time i strekk ila et helt døgn.

Demensrelaterte endringer: Cirkadianske rytmeforstyrrelser er svært vanlig Multifaktorielt; Tap av nerveceller, aldersforandringer i retina, dysregulering i Melatoninsekresjon, Nucleus suprachiasmaticus dysfunksjon, lyseksponering Redusert rytmeamplitude Resulterer i at pasientene er trøtte på dagen og aktive på natten. Sundowning: adferdsforstyrrelser topper seg på sen ettermiddag og kveld Agitasjon, aggresjon, vrangforestillinger, hallusinasjoner, vandring, depresjon, apati, utagerende oppførsel

Innsovningsvansker Problemer med innsovning og søvnkontinuitet er svært vanlig hos pasienter med demens: Studie av hjemmeboende: Parkinson: 23%-39% innsovningsvansker, hyppige oppvåkninger og tidlig oppvåkning - Tandberg ; Mov Disord. 1998;13(6):895 Alzheimer: 19-44% tilsvarende problemer - Prinz et al Neurobiol Aging 1982;3 (4):361-70

Excessive daytime sleepiness (EDS): Tretthet som forstyrrer daglige aktiviteter Vanligere hos pasietner med PD og AD enn friske med tilsvarende alder 1/3-3/4 av pasienter med PD Etiologi: Sannsynligvis multifaktoriell andre søvnproblemer, sederende medikamenter (dopamin agonister) sykdomsprosessen i seg selv, psykiatrisk komorbiditet, forstyrret circadiansk rytme, OSAS

Årsaker til eldres søvnproblemer: Alders- og demensrelaterte forandringer Søvnrelaterte sykdommer og parasomnier Psykiatriske lidelser Institusjonelle og miljømessige faktorer Komorbiditet Medikamenter Søvnvaner

Søvnrelaterte sykdommer Søvnrelaterte hypoventilasjons- og hypoksiske syndromer Adipositas hypoperfusjon, kyfoskoliose, OSAS både obstruktiv og sentral 20-60% hos pasienter over 60 år. Menn > Kvinner Hyppigere hos eldre, overvektige og hypertonikere Snorking og uttalt tretthet på dagtid Diagnose og gradering: En episode må vare minst 10 sek Antall tilfeller av apné eller hopopné pr time = apné-hopopné-index (AHI) Diagn: AHI 5

OSAS er risikofaktor for: Ved sentralt søvnapnésyndrom er det ikke obstruksjon av luftveiene, men manglende nerveimpulser til respirasjonsmusklene som etter hjerneslag eller ved demens. OSAS er risikofaktor for: Hjerte- og karsykdom Delir og andre kognitive tilstander – Hippocampus er spesielt O2 sensitiv Økt mortalitet Behandling: CPAP Kirurgi Vektreduksjon Tekniske hjelpemidler for å holde ganen oppe Tennisball på ryggen av pysjamasen?

Søvnrelaterte sykdommer Restless legs syn (Willis-Ekbom disease) 5-15% rapporterer om dette, ca 2 % klinisk signifikant Ofte arvelig, hetrogen gruppe av abnomaliteter i både sentrale og perifere nerver mulig forårsaket av reduserte jernlagre, svikt i dopaminerge systemer, circadian patologi, svikt i thalamusfunksjon og redusert funksjon i systemer avhengige av Glutamat og GABA. Mikrovaskulære endringer er også sett. «ubehag» i bena beskrives på mange måter, men smerter beskrives sjelden. Bedring ved bevegelse

Vanlige komplikasjoner av RLS: Vanskelig innsovning Hyppige oppvåkninger Depresjon Angst RLS blir verre av: Antihistaminer (spesielt de sentralt virkende og sederende) Dopaminantagonister (antipsykotika og kvalmestillende) Antidepressiver (Remeron/mirtazapin, TCA, SSRI)

Periodic limb movement disorder Periodiske, repetitive bevegelser av armer og ben under søvn. Fra kortvarig fleksjon av en tå til en eller begge underekstremiteter og inntil 3/min. Sterkt assosiert med RLS (80%). Tolkes som resultat av samme underliggende årsaker som RLS. Merker ofte ikke bevegelsene selv, men «sover dårlig»

RLS og PLMD Tiltak: Legemiddelgjennomgang Optimalisere underliggende årsaker Nyresvikt, jernlagre, ryggmargspatologi, nevropati Lavdose dopaminagonist Pramipexol (Sifrol) eller Ropinirol (Adartrel) 80-90% effektivt.

Parasomnier Uønsket atferd eller ubehagelige fenomener under søvn Typisk Mareritt, søvngjengeri

Parasomnier: REM - sleep behavior disorder Parasomni som forårsakes av tap av REM søvn atoni som gjør at bevegelser i drømmer videreformidles til kroppen. Spesielt livlige og voldsomme drømmer Fra mindre bevegelser i hendene til voldsomme bevegelser, slag og spark. Assosiert med skader og brudd hos pasient eller sengepartner. Ca 2% av eldre, Vanlig hos Parkinsonpasienter (35-50%) Multisystematrofi (80-95%) Lewy Body Demens (80%) Forverres av SSRI, SNRI, TCA, Behandles med Melatonin, klonazepam, kolinesterasehemmere (rivastigmin/Donepezil)

Årsaker til eldres søvnproblemer: Alders- og demensrelaterte forandringer Søvnrelaterte sykdommer og parasomnier Psykiatriske lidelser Institusjonelle og miljømessige faktorer Komorbiditet Medikamenter Søvnvaner

Komorbiditet: Kroniske tilstander og dårlig helse er viktige årsaker til dårlig søvn Friske eldre har lite søvnproblemer

Komorbiditet Grundig somatisk gjennomgang: Kartlegging av progresjon i kjente kroniske tilstander Smerter Dyspné Vannlatningsproblematikk Depresjon/angst

Årsaker til eldres søvnproblemer: Alders- og demensrelaterte forandringer Søvnrelaterte sykdommer og parasomnier Psykiatriske lidelser Institusjonelle og miljømessige faktorer Komorbiditet Medikamenter Søvnvaner Psykososiale faktorer

Uheldige medikamenter Diuretika Betablokkere – endret søvnfysiologi Alkohol - man sovner, men med dårlig søvnkvalitet Koffein (obs kombinasjonspreparater) Nikotin Cholinesterasehemmere -insomni og plagsomme drømmer Kortikosteroider SSRI Teofyllin Tyroksin – oppkvikkende, ta om morgenen Dopaminerge midler (Levodopa, Carbidopa og andre Parkinsonmidler) Fenytoin Vanedannende midler (abstinens) Ritalin

Årsaker til eldres søvnproblemer: Alders- og demensrelaterte forandringer Søvnrelaterte sykdommer og parasomnier Psykiatriske lidelser Institusjonelle og miljømessige faktorer Komorbiditet Medikamenter Søvnvaner

Søvnvaner:

Jobbe seg frem til en diagnose: Vanskeligheter med innsovning eller å kontinuere søvn: Når sover pasienten på døgnet? Dersom pasienten sover på «uvanlige» tidspunkt: (eg. Mer om dagen enn om natten, legger seg veldig tidlig eller sent) Tenk cirkadiansk rytmeforstyrrelse Advanced sleep-wake phase disorder - «veldig A-menneske» Delayed sleep-wake phase disorder - «veldig B-menneske» Irregular sleep-wake rythm disorder

Vanskeligheter med innsovning eller å kontinuere søvn: Når pasienten sover til «normal tid» vurder: Restess Legs/WED, periodic limb movement disorder Parasomnier, Osas Miljø Komorbiditet Polyfarmasi

Pasienten sover på dagen: Vurder miljøtiltak, Koffeinbruk Er søvn er «tilgjengelig» Uvanlige søvnrelaterte bevegelser om natten? Voldsomme – vurder Rapid Eye Movement sleep behavior disorder henvis til polysomnografi Mindre voldsomme – Vurder RLS/WED og PLMD Henvis polysomnografi

Spesifikke spm for å utrede spesifikke søvnforstyrrelser: Restless Legs Syndrome: Bevegelsestrang i bena? Beveger pasienten bena i søvne? Periodic Limb Movement Disorder: Spark eller voldsomme bevegelser i søvne? OSAS: Sorker pasienten? Pustestans? Parasomnier og REM sleep behavior disorder: Søvngjengeri, spising, slag/spark, rop?

Håndtere søvnvansker: Finn ut hva pasienen / pårørende ønsker å oppnå. Et enkelt tiltak er sjelden nok Ikke-farmakologiske tiltak bør utforskes fullt ut! Unntatt ved: Dopaminagonist for Restless Legs Syn/WED Melatonin evt lavdose clonazepam ved REM sleep behavior disorder med skadepotensiale

Ikke-farmakologiske tiltak: Miljøkontroll Vurdere polyfarmasi Ta tak i søvnhygiene Faste tider til søvn Kontroll av stimuli

Ikke-farmakologiske tiltak Stå opp til fast tid Stabiliserer døgnrytmen Lysterapi Være ute i sollys (uten solbriller) Gå turer, helst tidlig på morgenen Lamper på rommet 30 min, 10.000 Lux etter man våkner

Ikke-farmakologiske tiltak: Døgnrytmeforstyrrelser – ekstreme A/B, fragmentering Manglende lyseksponering på dagtid er sterkt medvirkende. 2000lux må til for å påvirke døgnrytmen. Sol og sommer: >100.000 lux Inne: ca 500 lux Eksponer eldre for lys!

Ikke-farmakologiske tiltak: Hver for seg har disse tiltakene ikke overbevisende effekt, men kombinert:

På sykehjem:

Hjemmeboende med Alzheimer’s

Men..

Evidensgrunnlaget for retningslinjer om demens og medikamentell behandling er basert på denne studien.

Denne studien var ikke inkludert: Mild til moderat AD 80 pasienter

Farmakoterapi: National Institutes of Health expert panel: Det er ikke tilstrekkelig evidens for bruk av antihistaminer, antidepressiver, antiepileptika eller antipsykotika Betydelig bivirkningspotensiale hos eldre

Utvidet testing: Aktigrafi, Polysomnografi ( gullstandard): armbånd, måler bevegelse Polysomnografi ( gullstandard): EEG, øyebevegelser og muskel tonus, Respirasjon, EKG og muskel aktivitet i legger

Utvidet testing: Polysomnografi: Påvise RBD - Rapid eye movement sleep Behavior Disorder, OSAS, PLMD – Periodic Limb Movement Disorder Hjemmetesting ?

Hvor henvise: www.sovno.no

Ytterligere kilder: