TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Delirium - et spennende men forsømt felt i geriatrisk forskning og praksis Torgeir Bruun Wyller Geriatrisk avdeling, Ullevål universitetssykehus

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Visitt ortopedisk avdeling, rom sengen: 82 år gammel kvinne, opr. hoftefraktur 2 dager siden. I natt rebelsk, hallusinert, rev ut venflon og urinkateter, prøvde å klatre over sengegjerdet. Fikk til sammen 2 mg Haldol, 5 mg Stesolid og 50 mg Nozinan før hun sovnet.

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus 2 sengen: 82 år gammel kvinne, opr. hoftefraktur 2 dager siden. Småslumrer, lar seg bare delvis vekke, svarer i hytt og vær. Sykepleier: Ingen problemer.

Lira (lat): Åkerfure; spor De lirium: Fra sporene; avsporet

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Forsømt? Klinikk Epidemiologi Behandlingsprinsipper Patofysiologiske hypoteser Aktuell forskning ved Ullevål universitetssykehus Disposisjon

Vurdering av delirium ved hjelp av CAM29% Test for mental funksjon17% Vurdering av syn (lege)6% Vurdering av syn (sykepleier)53% Vurdering av hørsel (lege)5% Vurdering av hørsel (sykepleier)76% Alkoholanamnese43% Registrering av habituell kognitiv status47% Bruk av sedativer36% Klokke tilgjengelig53% Kalender tilgjengelig10% Median antall flyttinger i sykehuset2

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Medline Demens84405 Herav Norge 137 Delirium14286 Herav Norge 12

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Delirium - et klinisk syndrom DSM IV: Forstyrret bevissthet med redusert evne til å fokusere, opprettholde og endre oppmerksomhet Forstyrret kognisjon (f.eks. hukommelse, orientering, språk) eller persepsjonsforstyrrelser Akutt debut og fluktuerende forløp Identifiserbar(e) etiologisk(e) faktorer

I AKUTT DEBUT OG VEKSLENDE FORLØP BOKS 1 a) Finnes det tegn på akutte endringer i pasientens mentale tilstand i forhold til hvordan han/hun er til vanlig? Nei |__| Ja |__| b) Vekslet den (unormale) atferden i løpet av dagen, det vil si, hadde tegnene en tendens til å komme og gå eller øke eller avta i styrke? Nei |__| Ja |__| II UOPPMERKSOMHET Hadde pasienten problemer med å holde oppmerksomheten, for eksempel ble han/hun lett distrahert, eller hadde han/hun problemer med å få med seg det som ble sagt? Nei |__| Ja |__| IIIDESORGANISERT TANKEGANG BOKS 2 Var pasientens tankegang desorganisert eller usammenhengende, for eksempel usammenhengende eller irrelevant konversasjon, uklare eller ulogiske tankerekker, uforutsigbar endring fra tema til tema? Nei |__| Ja |__| IV ENDRET BEVISSTHETSNIVÅ Generelt sett, hvordan vurderer du pasientens bevissthetsnivå? |__| Våken (normal) |__| Oppspilt (anspent) |__| Somnolent (søvnig, lett å vekke) |__| Stuporøs (omtåket, vanskelig å vekke) |__| Komatøs (umulig å vekke) Er det noen kryss i det grå feltet? Nei |__|Ja |__| CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM) Hvis alle punktene i Boks 1 og minst ett i Boks 2 er avmerket, er diagnosen delirium sannsynlig.

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus CAM kan lastes ned fra: --> Geriatrisk test- og undervisningsmateriell

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Subtyper etter symptomatologi Hyperaktivt (agitert) Hypoaktivt (stille) Blandet

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Risikofaktorer Utløsende faktorer

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Risikofaktorer Alder Demens Organisk hjernesykdom (tidligere slag, Parkinson osv.) Sansesvikt Polyfarmasi Søvnapné

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Vanlige utløsende faktorer Infeksjon Pneumoni UVI Annet Hjerteinfarkt Legemidler Hjerneslag Arytmi Urinretensjon Brudd og andre traumer Overstimulering / sansedeprivasjon

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Forekomst 15-30% av pasienter > 75 år akuttinnlagt i medisinske avdelinger 30-60% av pasinter operert for hoftebrudd

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Behandling 1 Påvise og behandle utløsende årsak(er)

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Behandling 2 Seponere ALT - som ikke er nødvendig her og nå!

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Behandling 3a - generell homeostase Adekvat oksygenering av hjernen O 2 Blodtrykk Anemi CPAP Blodsukker Antipyretika Væske Elektrolytter Aktiv forebygging og behandlig av komplikasjoner Adekvat analgesi

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Behandling 3b - generell homeostase Tidlig mobilisering og rehabilitering Tarm- og blærefunksjon Ernæring Syns-/hørselshjelp Tidsgivere Pårørende "Passe" skjerming Informasjon

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Behandling 4 - medikamentell intervensjon Antipsykotisk strategi Haloperidol Risperidon Sedativ strategi Oksazepam Klometiazol Kolinesterasehemmere??

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus  Geriatrisk test- og undervisningsmateriell NGF's retningslinjer for utredning og behandling av delirium

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Behandling av pasienter med hoftebrudd i en geriatrisk sengepost pre- og postoperativt Maria Lundstrøm og medarbeidere, Umeå (2005)

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Hva vet vi om patofysiologi?

Cholinergic activation Medications, alcohol withdrawal Cholinergic inhibition Medications, medical illnesses, surgery Dopamine activation Medications, stroke Cytokine excess Serotonin activation Medications, substance withdrawal Proposed mechanisms of delirium and possible associated clinical conditions. (Adapted from Flacker JM, Lipsitz LA. J Gerontol 1999;54A:B239–46). GABA Hepatic failure, Benzodiazpine and alcohol withdrawal Glutamate activation Hepatic failure, alcohol withdrawal Cortisol excess Glucocorticoids, Cushing, surgery, stroke, stress Serotonin deficiency Tryptophan depletion, phenylalanin elevation Surgery, medical illness, alcohol withdrawal Infections, surgery, stress Melatonin 

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Hypoksi-hypotesen Klinisk erfaring Teoretisk plausibel Søvnapné Lunge Pneumoni Lungestuvning Sirkulasjon Hypotensjon

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Acetylkolin-hypotesen Betydning for våkenhet, oppmerksomhet, hukommelse Avtagende kolinerg aktivitet i hjernen ved demens Sårbar for hypoksi (Sitronsyresyklus) Stimulert kolinerg transmisjon hjelper (litt) ved demens Økt antikolinerg aktivitet i serum ved delirium Antikolinerge legemidler utløser/forverrer delirium Effekt av fysiostigmin

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Hyperkortisolisme-hypotesen Acetylkolin, dopamin og serotonin påvirker hypotalamus- hypofyseaksen Sterk klinisk assosiasjon mellom fysiologisk stress og delirium Dexametason-suppresjonstest Kortisol er toksisk for (rotte-)hippocampus Eksogene kortikosteroider utløser forvirring (klinisk)

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Dopaminhypotesen Effekt av dopaminreseptorblokkere Ubalanse mellom dopaminerg og kolinerg aktivitet?

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Serotoninergt syndrom: Forvirring, tremor, svetting, hypertermi, takykardi, hyperrefleksi Kasuistikse rapporter om forvirring utløst av SSRI Serotoninhypotesen

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Lymfokiner Cytotoksiske lymfokiner øker ved inflammasjon: IL-1, IL-6, TNF-α Delirium som den kliniske manifestasjonen av forstyrrelser i den nevroendokrine homeostasen, med relativ mangel på det beskyttende IGF-1? ( Wilson K et al. International Journal of Geriatric Psychiatry 2005.)

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Aktuell forskning - Ullevål universitetssykehus 500 pasienter med hoftebrudd Grundig klinisk evaluering gjennom 5 døgn perioperativt Valid diagnostikk Medikasjon Smerte Fysiologiske variabler Premorbid kognitiv funksjon (IQCODE) Premorbid ADL Blodprøver - biobank 6 måneders oppfølging

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Legemidler som risikofaktorer Stipendiat Vibeke Juliebø Spesielt SSRI Justering for andre (antatte) risikofaktorer

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Betydningen av smerte Stipendiat/sykepleier Karen Bjøro, Seksjon for sykepleieforskning Samme populasjon og bakgrunnsdata Registrering av egenrapportert smerte Registrering av ikke-verbale smerteindikatorer

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Diagnostiske metoder Professor Jon Håvard Loge, Kompetansesenter for lindrende behandling Kryssvalidering av ulike diagnostiske tester Item Response Theory

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Endringer i regional cerebral sirkulasjon Dr.med. Anette Hylen Ranhoff, ass.lege Marius Tyssvang Hjerne-SPECT under og etter delirium

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Biokjemiske markører Biobank – mulighet for å teste ut nye patofysiologiske hypoteser

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Neste trinn…. Medikamentell forebygging av delirium

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Haloperidol og/eller rivastigmin for å forebygge delirium ved hoftebrudd Forebyggende behandling Behandlingsstart så snart som mulig, preoperativt Pasienter med høy risiko for delirium (>75 år) Adjuvans til tiltak med dokuemtert effekt ("hip unit")

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus 2 x 2 faktorielt design Haloperidol tabl. 0,5 + 1 mg Placebo Rivastigmin 3 mg x 2 + haloperidol 0,5 + 1 mg Rivastigmin tabl 3 mg x 2

TBW2006 Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus Still confused - but on a higher level!