1 Vaskulær demens (VaD) Ingvild Saltvedt Overlege, dr. med Avdeling for geriatri St. Olavs hospital

2 Årsaker til VaD Arterielle infarkt – Post stroke demens – Strategiske infarkt Småkarsykdom -> hvit substans forandringer, lakuner Blandet cortical og subcortical karsykdom Cerebrale blødninger AD og VaD CADASIL Malformasjoner Hypoperfusjon Vaskulitter Hyperviscositet etc Nagata et al J clin neurosciences 2007

3

4 Post stroke demens Demens prevalens – Prestroke ca 10% – Ytterligere ca 10% etter første slag – Ca 33% ved gjentatte slag Kognitiv svikt etter slag betydelig høyere enn forekomst av demens ca 30% Risikofaktorer: – Alder – Alvorlighetsgrad av slag – Venstre hemisfærisk slag – Gjentatte slag – Afasi – Bildediagnostiske funn (forekomst av lakuner, WML og atrofi) – Premorbid kognitiv svikt Pendlebury, Lanc Neur 2009, Savva, Stroke 2010

5 Post stroke demens Hjerneslag dobler risikoen for demens Årsaken kan være vaskulær eller en demaskering av en underliggende Alzheimer Prognose sammenlignet med slagpasienter uten demens – Økt dødelighet – Økt risiko for nytt slag – Dårliger funksjon Leys, Lanc Neur 2005

6 Strategiske infarkt Kortikale hippocampus angular gyrus gyrus cinguli frontallappen Symptomer – Medialt frontalt – exekutiv dysfunksjon, apati, nedsatt initiativ – Venstre parietalt – afasi, apraxi, agnosi – Høyre parietal – hemineglekt, agitasjon, visuospatiell svikt, konstruksjonsproblemer – Medialt temporalt – hukommelse

7 Strategiske infarkt subcorticale thalamus fornix basal forebrain nucleus caudatus globus pallidus capsula interna infarkt i thalamus -> nedsatt hukommelse andre lokalisasjoner -> nedsatt psykomotorisk tempo

8 ”Stumme” infarkt hyppigere enn kliniske slag i en normalpopulasjon

9 ”Stumme” infarkt Subtile kliniske tegn – synsfeltutfall – frailty – svikt i fysisk funksjon, – depresjon Øker risiko for slag 2-4 ganger dobler risiko for demens (inkl Alzheimer) over 5 år Vermeer et al, Lanc Neur 2007

10 Hvit substans forandringer og kognisjon WML Debette et al, BMJ 2010

11 Hvit substans lesjoner (WML) Hos eldre ofte vaskulær genese Over halvparten av eldre har WML på MR Korrelerer med vaskulære risikofaktorer Øker – Forekomst av slag – Forekomst av kognitiv svikt – Funksjonssvikt – Dødelighet Assosiert med forekomst av – Alzheimers sykdom – Vaskulær demens Ulik grad av progresjon, uklar årsak Enzinger et al J Neurol sciences 2007

12 Subkortikal VaD – klinisk bilde Kognitiv svikt – Nedsatt psykomotorisk tempo, – Unormal eksekutiv fungering – Nedsatt hukommelse Nedsatt initiativ Personlighetsforandring Depresjon, angst, emosjonell labilitet Bulbære tegn (dysartri, dysfagi ) Gangvansker (hemiplegisk, ataktisk, småtrippende) Svimmelhet/balanseproblemer - fall Urin urgency, frequency Starter snikende og utvikler seg gradvis Ca 40% av de med vaskulær demens

13 Cerebral amyloid angiopati (CAA) Amyloid i cerebrale kar Multiple lobære hjerneblødninger Mikroblødninger, tilfeldig MR funn Infarkter Prevalent ved AD og vaskulær kognitiv svikt Utbredt CAA kan gi WML

14 CADASIL Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopati Autosomal dominant arteriopati Mutasjoner på NOTCH3 genet kromosom 19. Subcortical infarkter og leukoencehoalopathy Subcortical VaD i dekade Ofte også migrene med aura Psykiatriske symptom Familieanamnese, samtidig forekomst av migrene, fravær av tradisjonelle cardiovaskuære risikofaktorer gir mistanke om tilstanden Diagnosen: genetisk testing evt hudbiopsi

15 Neurodegenerasjon vs vaskulær Nun study: – 57% av de som hadde neuropatologisk AD var kliniske demente – De med hjerneinfarkt hadde dårligere kognitiv funksjon og høyere prevalens av demens enn de uten infarkt – Ved cerebrovaskulær sykdom trengs mindre AD patologi for utvikling av demens Andre studier – Halvparten av pasienter med VaD har AD patologi – AD pasienter har som regel cerebrovaskulær sykdom Nyere kliniske neuropatologiske studier tyder på at blandingsdemens forekommer hos 20-40% Kalaria Alzh Dis Assoc 1999, Zekry JAGS 2002

16 Viswanatan et al Neurology 2009

17 Moorehouse, Lancet Neur 2008

18

19 Vascular cognitive impairment (VCI) VCI - no dementia (VCI-ND) (CIND) Vascular dementia (VaD) (Poststroke, MID, subkortikal demens) Mixed Alzheimer - VCI Vaskulær demens - terminologi

20 Diagnosekriterier DSM IV ICD 10 ADDTC NINDS AIREN Hachinsky Forskningskriterier for klassifisering av subcortical VaD

21

22 Diagnosekriterier for vaskulær demens Brækhus og Engedal, Tidsskriftet 2004

23 Diagnostiske kriterier for VaD 167 pas m demens DSM-lV 45 VaD ADDTC 23 VaD ICD VaD NINDS-AIREN 12 VaD 5 pasienter hadde VaD etter alle kriterier. Wetterling. Stroke 96;27:30-36

24 Skille AD og multiinfarktdemens < 4 poeng sannsynlig AD > 7 poeng sannsynlig VaD symptomscore Plutselig debut2 Trinnvis forverring1 Fluktuerende forløp2 Nattlig forvirring1 Relativ bevaring av personlighet 1 Depresjon1 Somatiske klager1 Emosjonell inkontinens1 Anamnese på hypertensjon 1 Anamnese på slag2 Assosiert atherosclerose1 Fokale nevrologiske symptomer 2 Fokale nevrologiske funn2 Hachinsky ischemic score

25 Subcortical vascular dementia. I. a. Cognitive syndrome including both Dysexecutive syndrome: Impairment in goal formulation, initiation, planning, organizing, sequencing, executing, set-shifting and –maintenance, abstracting, and Memory deficit (may be mild): Impaired recall, relative intact recognition, less severe forgetting, benefit from cues. Which indicate deterioration from a previous higher level of functioning, and are interfering with complex (executive) occupational and social activities not due to physical effects of cerebrovascular disease alone. b. Cerebrovascular disease including both Evidence of relevant cerebrovascular disease by brain imaging and Presence or a history of neurologic signs as evidence for cerebrovascular disease such as hemiparesis, lower facial weakness, Babinski sign, sensory deficit, dysarthria, gait disorder, extrapyramidal signs consistent with subcortical brain lesion(s). II. Clinical features supporting the diagnosis of subcortical vascular dementia include the following: a. Episodes of mild upper motor neuron involvement such as drift, reflex asymmetry, incordination. b. Early presence of a gait disturbance (small-step gait or marche a petits-pas, magnetic, apraxic- ataxic or Parkinsonian gait). c. History of unsteadiness and frequent, unprovoked falls. d. Early urinary frequency, urgency, and other urinary symptoms not explained by urologic disease. e. Dysarthria, dysphagia, extrapyramidal signs (hypokinesia, rigidity). f. Behavioral and psychological symptoms such as depression, personality change, emotional incontinence, psychomotor retardation. III. Features that make the diagnosis of subcortical vascular dementia uncertain or unlikely include: a. Early onset of memory deficit and progressive worsening of memory and other cognitive functions such as a language (transcortical sensory aphasia), motor skills (apraxia), and perception (agnosia), in the absence of corresponding focal lesions on brain imaging. b. Absence of relevant cerebrovascular disease lesions on brain CT or MRI.

26 Primærprofylakse – forebygging av demens 5 year delay in symptoms –> 50% reduction of prevalence Studier under veis for forebygging av demens, fokus på livsstil og vaskulære risikofaktorer. I enkeltstudier er det livsstil og antihypertensjonsehandling som har vist effekt Demens en vaskulær sykdom??

27 Behandling Avhenger av underliggende vaskulær sykdom Sekundærprofylakse – Generelt tror man at god slagprofylakse er gunstig for også å forebygge demens – En RCT på AD pasienter med WML (n=123) har vist mindre progresjon av WML hos de som fikk behandling for vaskulære risikofaktorer over 2 år (Richard, Stroke 2010) – Klinisk nytte av å behandle WML, stumme infarkt er uklar

28 Symptomrettet behandling Svakhet ved studier: – Klassifikasjonsproblemer – alle former for VaD studert under ett – kort follow-up – ønsker studier på subcortical vaskulær demens

29 Kolinesterasehemmere og memantin Flere studier har vist en liten/moderat effekt på kognitive tester, av kolinesterasehemmere og memantin. Den kliniske effekten er usikker. Foreløpig for lite data til å anbefale det ren VaD Kalsiumantagonister (nimotop) - vist liten effekt på enkelste kognitive tester subcortical VaD, ikke entydig effekt Kavirajan, Lancet Neurol. 2007;6(9):782-92, Pantoni Stroke. 2005

30 Oppsummering VCI er symptom på mange ulike sykdommer med ulik årsak og prognose Forekomsten av VCI er langt større enn forekomsten av VaD Sammenhengen mellom cerebrovaskulær sykdom og kognisjon er komplex Det er en interaksjon mellom neurodegenerasjon og cerebrovaskulær sykdom, men mye er uklart Gode diagnosekriterier og klassifiseringssystem mangler for VCI, VaD og blandingsdemens Ikke- kognitive symptomer kan være fremtredende - en bred geriatrisk tilnærming er ofte nødvendig Pantoni et al, cerebrovaskular diseases 2009

31 Mange utfordringer Terminologien Klassifikasjonssystemer Diagnostiske kriterier – VCI – blandingsdemens Kunnskap om forebygging og behandling mangler