FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten 30. September Aslak Syse Institutt for offentlig rett

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO Disposisjon En historisk gjennomgang vedrørende prioriterings- og rettighetsspørsmål til spesialisthelsetjenester;1970–2004 Prioriteringsprosjektet og prioriteringsveilederne; 2006–2010 Samhandlingsreformen og ny lovreform; 2010–2012 Vedtatte lov- og forskriftsendringer; 2013 og 2015 Veien videre

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO Historia (1) – Begynnende rettsliggjøring Profesjonslovenes framvekst med krav til yrkesutøvere, herunder øyeblikkelig hjelp plikt i særlige høve (jordmorlov, legelov mv.) Sykehusloven (1970) påla et «sørge for»-ansvar på sykehuseiere (fylkeskommunene fram til foretaksreformen) i § 2: «enhver fylkeskommune skal sørge for planlegging, utbygging og drift av de institusjoner og tjenester som nevnt i § 1 første ledd, slik at behovet for nødvendig …» Sykehusloven § 6 (1): Øyeblikkelig mottaksplikt. Brudd var straffesanksjonert (3 mndr. fengsel)

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO Historia (6) – Pasientrettighetsloven Høringsnotatet (Hernes) 1997 – To alternative rettighetsbestemmelser Ot.prp. nr. 12 (1998–99) (Høybråten): Ingen av forslagene; rettighetsfesting «ikke hensiktsmessig» Stortinget, Innst. O nr. 91 (1998–99), en rettighetsbestemmelse; – rett til «nødvendig helsehjelp» fra spesialisthelsetjenesten Rettighet til prioriteringsgruppe 1 og 2, jf. forskriften Fjerde ledd: Rettigheten skal oppfylles, men «bare innen de grenser som kapasiteten setter» Kjønstad: «Papirrettighet»

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO Historia (7) – Endringslov fra 1. sep 2004 Ot.prp. nr. 63 (2002–03) – forslag om vesentlige endringer i prl. § 2-1 og § 2-2 Innst. O. nr. 23 (2002–03) – sluttet seg til forslagene, men tilføyde regelen om fvl. anvendelse i prl. § 2-7 Etter hvert klart at ulik forståelse og praksis – mellom ulike spesialiteter – mellom ulike sykehus – mellom ulike regioner Prioriteringsprosjektet ble svaret på ny utfordring

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO Oppsummering: Fra Lønning-utvalg til rettighetsfesting Det er Lønning II ‑ utvalgets prioriteringskriterier som ligger til grunn for pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b og prioriteringsforskriften Lovgiverne tok derimot ikke hensyn til samme utvalgs advarsler mot detaljert rettighetsfesting. Og et viktig spørsmål er om reglene er klare og enkle, men praktiseringen vanskelig og/eller omvendt

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO § 2-1b Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Pasienten har rett til øyeblikkelig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-1. Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialist- helsetjenesten skal fastsette en frist for når en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal …

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO Prioriteringsforskriften § 2 (1) Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b annet ledd, når: 1) pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes og 2) pasienten, med det unntaket som er nevnt i § 3 annet ledd, kan ha forventet nytte av helsehjelpen og 3) de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt.

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO Prioriteringsforskriften § 2 (2) Med ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet menes at pasientens livskvalitet uten behandling merkbart reduseres som følge av smerte eller lidelse, problemer i forbindelse med vitale livsfunksjoner som for eksempel næringsinntak, eller nedsatt fysisk eller psykisk funksjonsnivå. Med forventet nytte av helsehjelpen menes at det foreligger god dokumentasjon for at aktiv medisinsk eller tverrfaglig spesialisert behandling kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at tilstanden kan forverres uten behandling eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av behandlingen.

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO Er reglene klare og enkle? Medisinske vurderinger etter rettsregler: Vurderingen: rettighetspasient eller ikke? – en sammensatt vurdering Hva er forsvarlig frist, uavhengig av ressurser Oppfyllelsesrett ved fristoversitting Strenge informasjonskrav Klageregler for rettighet og for frist Men vel laget for – og passer best for – subakutte somatiske tilstander

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO Når jussen ikke fungerer – mer juss, f.eks. kamuflert som «Prioriteringsprosjektet» De 33 prioriteringsveilederne et hjelpemiddel – innen de ulike spesialiteter – for at «like» pasienter blir vurdert likt, uansett hvor i landet de bor, og uavhengig av hvilket sykehus de henvises til En veiledertabell basert på en diagnose- og gruppetilnærming skal videre bidra til å fastsette fristen for når helsehjelpen senest bør igangsettes Prioriteringsveiledere og –tabeller var tenkt (normativt) som et sentralt styringsinstrument for spesialisthelsetjenestens faglige vurderinger

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO

Vurderingsforløpet når prioriterings- veilederen brukes

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO Endringer i rett til spesialisthelsetjenester HOD november 2012 – 4 forslag: – Fristen for rett til vurdering senkes fra 30 til 10 virkedager. – Spesialisthelsetjenesten skal, innen 10 virkedager, gi informasjon om starttidspunkt for utredning eller behandling – Skillet mellom pasienter med og uten rett til nødvendig spesialisthelsetjenester skal oppheves – Spesialisthelsetjenesten, ikke pasienten, skal ta kontakt med HELFO dersom de ser at de ikke er i stand til å oppfylle den juridiske fristen for når helsehjelp senest skal gis. I tillegg lovendringer for å implementere Europaparlaments- og rådsdirektiv 2011/24/EU (pasientrettighetsdirektivet)

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO Endringslov 21. juni 2013 nr. 79 § 2-1 b andre ledd skal lyde: Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten skal i løpet av vurderingsperioden, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 første ledd, fastsette en frist for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever. De regionale helseforetakene kan bestemme hvilke institusjoner som skal fastsette tidsfrist når pasienten er henvist til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO § 2-2 Rett til vurdering (1) Pasient som henvises til spesialisthelsetjenesten skal innen 10 virkedager etter at henvisningen er mottatt av spesialisthelsetjenesten, få informasjon om han eller hun har rett til nødvendig helsehjelp, jf. § 2-1b andre ledd. Vurderingen skal skje på grunnlag av henvisningen. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, har pasienten rett til raskere vurdering. Dersom pasienten vurderes til å ha rett til nødvendig helsehjelp, skal pasienten samtidig informeres om tidspunkt for når utredning eller behandling skal settes i gang.

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO (2) Tidspunktet for oppstart av utredning eller behandling skal settes før fristen for når nødvendig helsehjelp senest skal gis, jf. § 2-1 b andre ledd. Dersom spesialisthelsetjenesten ikke kan gi pasienten et tidspunkt før fristen for når nødvendig helsehjelp senest skal gis, eller tidspunktet senere må endres slik at fristen ikke overholdes, skal spesialisthelsetjenesten umiddelbart kontakte HELFO, jf. § 2-1b fjerde ledd. (3) Pasienten skal opplyses om klageadgang, klagefrist og den nærmere fremgangsmåten ved klage. (4) Henvisende instans skal gis samme informasjon som pasienten får etter første og andre ledd. (5) Spesialisthelsetjenesten kan uten hinder av taushetsplikten gi nødvendige helseopplysninger til … (6) Departementet kan i forskrift gi nærmere …

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO Endringslov 22. mai 2015 nr. 32 (1) § 4-3. Fritt behandlingsvalg Private virksomheter kan yte helsehjelp til pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, for en pris fastsatt i forskrift etter andre ledd. Slike virksomheter må være godkjent av Helsedirektoratet eller det organ direktoratet utpeker, etter vilkår fastsatt med hjemmel i forskrift etter andre ledd. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om vilkår for tildeling og bortfall av godkjenning av virksomheter som kan yte helsehjelp etter første ledd. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om forvaltning av ordningen, herunder prising av tjenester og innfasing og utfasing av tjenester.

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO Endringslov 22. mai 2015 nr. 32 (2) § 2-1 b nytt åttende og niende ledd skal lyde: De regionale helseforetakene kan bestemme at private virksomheter som har avtale med et regionalt helseforetak, skal ha adgang til å vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og fastsette frist for når helsehjelpen senest skal gis, jf. annet ledd. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke private virksomheter som skal ha adgang til å vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og fastsette frist for når helsehjelpen senest skal gis, jf. annet ledd.

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO Mulige konsekvenser av lovendringene Flere skal (normativt) få behandling ved at flere får både rettighet og frist, og oppfyllelse ved frist Flere enn i dag vil nok også få oppfylt sine rettigheter når spesialisthelsetjenesten skal varsle HELFO og ikke pasienten selv Dette kan bli en vanskelig kostnadsbestemmelse ved endring av rettigheter dersom pasienten selv kan bestemme hvor behandlingen skal finne sted når oppfyllelsesretten inntrer Vil bestemmelsene også undergrave formålet med samhandlingsreformen?

Helse- og omsorgsdepartementet Økt kommunalt ansvar; Potensiale for ny arbeidsdeling Poliklinisk behandling og kontroll på sykehus; Kan i en del tilfeller erstattes med; Flere kontroller/ tettere oppfølging fra fastlegene Tverrfaglige team med oppfølging av kronikergruppene Noen behandlinger, for eks dialysebehandling kan skje lokalt Dagbehandling på sykehus; Kan i liten grad erstattes med tilbud i kommunene Døgntilbud på sykehus; Ikke planlagte innleggelser (ø.hjelp) kan i en del tilfeller erstattes med; Kommunale korttidsplasser Ambulante tilbud 21 Kommunehelsetjeneste Spesialisthelsetjeneste

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO Prioritering – debatten som ikke vil dø (1) Norheim-utvalget: NOU 2014: 12 Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten 1. Helsegevinst: Et tiltaks prioritet øker med forventet helsegevinst og annen relevant velferdsgevinst fra tiltaket 2. Ressursbruk: Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på 3. Helsetap: Et tiltaks prioritet øker med forventet helsetap over livsløpet hos den eller de som får helsegevinst

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO Prioritering – debatten som ikke vil dø (2) Diskusjon om alder og funksjonstap Enda mer om alvorlighet Nytt «ekspert»-utvalg: Magnussen-utvalget, ferdig primo november, skal spesielt se på forståelsen av alvorlighet vedrørende priortering Regjeringen skal framlegge Stortingsmelding våren Til da: regelendringene fra 2013 og 2015.

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO Endringsforskrift 10. april 2015 nr. 339 (1) Prioriteringsforskriften § 2: Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b andre ledd, når: a) pasienten, med det unntaket som er nevnt i § 3 andre ledd, kan ha forventet nytte av helsehjelpen og b) de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt. Med forventet nytte av helsehjelpen menes at kunnskapsbasert praksis tilsier at aktiv medisinsk eller tverrfaglig spesialisert helsehjelp kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at tilstanden kan forverres uten helsehjelp eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av helsehjelpen.

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO Endringsforskrift 10. april 2015 nr. 339 (2) Ny bestemmelse; § 2a. Prioritering av pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten skal prioritere pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ut fra alvorlighets- og hastegrad. I prioriteringen av pasienter skal det legges vekt på prognosetap med hensyn til livslengde og livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes.

FACULTY OF LAW, UNIVERSITY OF OSLO Konklusjoner Et spennende eksempel på rettsliggjøring: Fra fagvurderinger til rettslige vurderinger til fagvurderinger Et storslått prioriteringsprosjekt – fra Lønning-utvalg til prioriteringsveileder – dvs. å få det faglige og juridiske til å gå opp i en høyere enhet, skal bli historie «Nødvendig helsehjelp» i dag og «nødvendig helsehjelp» etter lovendringene, vil ikke være det samme Økt bestemmelsesrett for pasienter; bremsene blir ved det medisinskfaglige forsvarlige, ikke ved «nødvendig» Mye forberedelser – administrativt og faglig – i kraft mest sannsynlig 1. november 2015 Ikke minst: Spennende med et prioriteringsutvalg parallelt med at prioritering oppheves – Eller tid og egenbetaling?