De gamle vannveier Februar 2012 Renate Pettersen Geriatrisk avdeling OUS-Aker

De nedre urinveier Menn:Menn: –Langt urinrør –Prostatakjertel –Ekstra sfinkter ved munningen av ductus seminalis Kvinner:Kvinner: –Kort urinrør –Graviditeter/fødsler –Hormonforandringer i menopausen

PONTINT MIKSJONSSENTER koordinerende Sympatikusstyrt miksjonssenter (Lagringsfunksjon) Parasympatikusstyrt miksjonssenter (Tømningsfunksjon) N. Pudendus (somatisk) Bekkenbunnsmuskler (tverrstripet) Blæremuskel (glatt) Intern uretral sfinkter (glatt) PREFRONTAL + FRONTAL CORTEX Bevisstgjøring + beslutning + viljestyrt modulering av det autonome miksjonssystemet THALAMUS + INSULA + ANTERIOR CINGULATE CORTEX registrering + emosjonell validering av kroppslige sanseinntrykk PARIETAL CORTEX K ognitiv evaluering Ekstern uretral sfinkter (tverrstripet) Griffiths D Curr Urol Rep 2004; 5:

Aldersforandringer Noe mindre blærekapasitet Noe svekket blæremuskelkraft Noe senere ”varsling” om full blære Prostatahypertrofi hyppig ♂ Østrogenmangel ♀ svekker ”pakningen” rundt urinrøret og gjør slimhinner sårbare Svekket nyrefunksjon Svekket ADH-regulering Nattlig vannlating x Hald T, Horn T BJU Int 1998; 82(S1): 59-64

Prevalens av vannlatingsforstyrrelser hos eldre ≥ 60 år: EPIC-studien 35% 30% 10% 25% MENN 35% 27% 20% 18% Irwin DE et al. Eur Urol 2006; 50: KVINNER

EPINCONT- studien: prevalenstall kvinner (%) Hannestad YS et al. J Clin Epidemiol 2000; 53:

EPINCONT – prevalens (%) etter inkontinenstype og aldersgrupper (♀) % Alder

EPINCONT- prevalens mht alder og alvorlighetsgrad (♀)

Prevalens (%) av overaktiv-blære-symptomer ift alder og kjønn Wagg AS et al. BJU Int 2007; 99: 502-9

Urininkontinens hos gamle Etter 80- årsalderen rammes menn like ofte som kvinner Inkontinens har negativ psykososial effekt Urgency-inkontinens disponerer for dehydrering Urgency-inkontinens øker risiko for fall og fallskader Pasientene spør sjelden om hjelp, selv ved alvorlige symptomer Helsepersonell generelt tilbyr oftere bleier enn utredning Inkontinens er dyrt Holroyd-Leduc JM et al. JAGS 2004; 52: Brown JS et al. Am J Manag Care 2000; 6: S574-9 Cochrane Review 2003 Harris S et al. J Urol 2007;177: Wagg A et al. Age Ageing 2008; 37:39-44

Urge-inkontinens:klassisk Hyppig og sterk vannlatingstrang Hyppige toalettbesøk ( > 8 per døgn, derav > 2 om natten) Små enkeltvolum urin (≤ 150 ml) Urge-inkontinens: “geriatrisk” Normal til økt vannlatingstrang Meget kort varslingstid Tilnærmet normale enkeltvolum når pas. rekker på toalettet (≥ 200 ml) Inkontinens med nedsatt oppmerksomhet Merker ingenting før våt Ofte store urinmengder Med eller uten innsikt i problemet Pettersen R et al. JAGS 2006 Pettersen R et al. BJU Int 2007

Vannlatingsplager hos eldre/gamle Akutt sykdom Ressurser og omgivelser Holdninger Svak bekken- bunn ♀ Drikkevaner Nevrologiske sykdommer Medisiner Lidelser i bekkenorganene Hjertesvikt Nedsatt mobilitet Andre sykdommer

Medikamenter Lagringsproblemer Diuretika Furosemid, Bumetanid, Spironolakton, Thiazid Alfablokkere Doxazosin,Tamsulosin, Karvedilol, Labetalol Visse kalsiumblokkere Amlodipin, Felodipin, Isradipin Alle sentralt dempende midler Tømningsproblemer Antikolinergika –Sarotex, Sinequan, Atrovent, Spiriva –Detrusitol, Vesicare, Emselex, Kentera, Toviaz Opiatholdige smertestillende –Paralgin Forte, Dolcontin, OxyContin, Durogesic Verapamil Økt urinflow nedsatt sfinktertonus Væskeretensjon med nattlig mobilisering Svekket overordnet kontroll Svekket detrusorkraft

Andre medikamenter som kan påvirke de gamle vannveier NSAID ACE-hemmere/AII-antagonister SSRI Desmopressin (Minirin®) Karbamazepin OBS INTERAKSJONER ↑ ADH

Utredning Aktiv utspørring Anamnese –Pasient og pårørende Komorbiditet Medikamenter ADL-funksjoner Mental funksjon Kartlegging av inkontinens –Innsikt? –Bryr seg? –Urge? Stress? Blanding? –Urge eller surprise? –Døgnvariasjon? Urinundersøkelse –Stix, evt. bakt.u.s. Klinisk u.s. –Lokal status (blæredempning? Atrofisk vaginitt ♀?) –Rektal-u.s. (+tonus, sensibilitet) –(GU med hostetest) –Orienterende nevrologisk u.s. –Gang/balanse Lav terskel for resturinmåling Vannlatingsdagbok ved urgency - symptomer Andre u.s. etter klinisk bilde –Gyn/urolog- evt.med urodynamisk kartlegging Før stress-UI op. Før TUR-P op.

KlokkeslettDrikkemengdeUrinvolum (ml)T/H/V T H H H T H H T H H NATT Drikkevolum1500 Døgnvolum urin1405

KlokkeslettDrikkemengdeUrinmengdeT/H/V H ?H/V H ?H/V H H H ?H/V ?H/V H H NATT80H ?H/V 1200 ml1190ml+

Kasuistikk Mann 84 år, tidligere hjerneslag, behandles for høyt blodtrykk, atrieflimmer, tidligere hjerteinfarkt. Går med stokk,lette pareser ve.side. Bor alene i rekkehus over 2 plan. I lengre tid hyppig vannlating med trang, særlig plagsomt om natten. Lekkasje enkelte ganger. Snublet i trappen noen ganger. Ankel-og leggødemer BT 130/80, puls i hvile, uregelmessig EKG: ve.grenblokk, AF Forstørret prostata, glatt overflate Urin stix: (+) på protein, ellers neg. Lab.status: kreatinin 115 Medikamenter: Marevan, Amlodipin 5 mg, Metoprolol 100 mg, Moduretic

KlokkeslettDrikkemengdeUrinmengdeT/H/V H/V H H/V H H H NATT150H H/V H Nattvolum 850 ml1700 ml1650ml

Pas. største problem er nettene Irritative symptomer: prostata? Slag? Ta resturin Rel. stort totalvolum (pas. drikker mye) Stort nattevolum, > 30% av total diurese, høy hvilepuls- OBS hjertesvikt Bruker et thiaziddiuretikum som ikke er effektiv ved svikt Bruker en Ca-blokker som gir perifere ødemer Ugunstige toalettforhold, fare for fall/fallskader

Behandling- generelt Alle påvirkelige faktorer bør vurderes for modifisering –Urogenitale lidelser Pasienten må være motivert og fysisk og mentalt i stand til å evt. gå gjennom krevende utredning og behandling –Andre lidelser som påvirker urinvolum/-produksjon –Medikamenter –Drikkevaner –Forflytningsvansker tilgjengelig for medisinsk eller fysioterapi- intervensjon –Ugunstige bo/toalettforhold Hjelpemidler

Spesifikk behandling Etter at reversible underliggende OG medvirkende årsaker er vurdert og modifisert Overaktiv blære ± klassisk urgency- inkontinens Blæretrening: ↑ WC-intervaller Muskarinreseptorhemmere Elektrostimulering “geriatrisk” urgency-inkontinens (nedsatt oppmerksomhet, ultrakort varslingstid) Blæretrening: faste WC-intervaller + knipeøvelser (?) Muskarinreseptorhemmere Stress-inkontinensBekkenbunnstrening ♀ TVT, kolposuspensjon ♀ Urinrørspropper Inkontinens pga manglende innsikt/forståelse Ingen (faste WC-tider for å begrense lekkasjevolum) Blæreretensjon med overløpsinkontinens Ren intermitterende kateterisering (evt. permanent kateter) * * Burgio K et al. JAGS 2000; 48: 370-4, Mattiasson A et al. BJU Int 2003; 91: 54-60

FIG. 5.Effect of solifenacin on incontinence and urgency in a pooled analysis of treatment in those aged >65 years. From [36]. Wagg AS et al. BJU Int 2007; 99: 502-9

Endring i ukentlige UI episoder, yngre vs. eldre Zinner NR et al. JAGS 2002; 50:

Lipton RB et al. J Urol 2005; 173: Muskarinhemmere og kognitiv funksjon hos eldre