KREFT HOS ELDRE Siri Rostoft Kristjansson Geriatrisk avdeling Ullevål universitetssykehus

Disposisjon Myter relatert til kreft hos eldre Myter relatert til kreft hos eldre Kasuistikk (litt lang og på engelsk…) Kasuistikk (litt lang og på engelsk…) Kort om geriatrisk onkologi Kort om geriatrisk onkologi Tall på forventet gjenstående levetid Tall på forventet gjenstående levetid Diskriminering av eldre i kreftbehandling Diskriminering av eldre i kreftbehandling Geriatriens rolle Geriatriens rolle Kort om min studie om kreft hos eldre Kort om min studie om kreft hos eldre

De fleste kreftpasientene er eldre 60 % av kreftpasientene er over 65 år 60 % av kreftpasientene er over 65 år 70 % av kreftdødsfallene forekommer i denne gruppen 70 % av kreftdødsfallene forekommer i denne gruppen Mindre enn 10 % av pasienter over 70 år inkluderes i kliniske studier Mindre enn 10 % av pasienter over 70 år inkluderes i kliniske studier

Myter hindrer eldre i å oppsøke lege ”Hvis du får kreft så er det for sent” (oppfatningen kan deles av helsepersonell) ”Hvis du får kreft så er det for sent” (oppfatningen kan deles av helsepersonell) ”Smerte er et symptom på kreft” ”Smerte er et symptom på kreft” Mange tilleggssykdommer å ”skylde på” Mange tilleggssykdommer å ”skylde på” Avskriver symptomer på aldringens konto Avskriver symptomer på aldringens konto ”Kreftbehandlingen er verre enn sykdommen” – 50 % av eldre ”Kreftbehandlingen er verre enn sykdommen” – 50 % av eldre

Myter som påvirker behandling Eldre bryr seg ikke om kropp og utseende (det er vist at eldre kvinner får problemer med selvbildet etter mastektomi) Eldre bryr seg ikke om kropp og utseende (det er vist at eldre kvinner får problemer med selvbildet etter mastektomi) Det er best å ikke fortelle eldre at de har kreft – da blir de deprimerte Det er best å ikke fortelle eldre at de har kreft – da blir de deprimerte

Kasuistikk A 72-year-old man was referred to an oncologist with stage II diffuse large cell lymphoma after having relapsed ”on a modified CHOP regimen”. A 72-year-old man was referred to an oncologist with stage II diffuse large cell lymphoma after having relapsed ”on a modified CHOP regimen”. When additional inquiries were made of the nature of the therapy that was actually delivered to this patient, the following facts emerged: When additional inquiries were made of the nature of the therapy that was actually delivered to this patient, the following facts emerged: - The prednisone had been withheld because the patient had type II diabetes controlled by diet alone, because the physician was afraid the diabetes would be difficult to control. - The prednisone had been withheld because the patient had type II diabetes controlled by diet alone, because the physician was afraid the diabetes would be difficult to control. - The doxorubicin had been withheld because the patient had ankle edema (from peripheral venous disease, as it turned out) but the physician was afraid the doxorubicin would damage the heart and cause heart failure (which the patient did not have). - The doxorubicin had been withheld because the patient had ankle edema (from peripheral venous disease, as it turned out) but the physician was afraid the doxorubicin would damage the heart and cause heart failure (which the patient did not have). - The vincristine was also withheld because the physician was afraid it would accelerate the development of diabetic peripheral neuropathy. - The vincristine was also withheld because the physician was afraid it would accelerate the development of diabetic peripheral neuropathy.

As a result, this patient with a potentially curable malignancy had received only single- agent cyclophosphamide, a decidedly inferior treatment, while the patient and his family believed he had received a modified CHOP regimen that just had not been effective. ”Will many older patients die from their cancer because it is more acceptable to die from a malignancy than to risk toxicity?” (Muss HB, Longo DL)

Geriatrisk onkologi Voksende fagfelt internasjonalt Voksende fagfelt internasjonalt Internasjonal forening med årlig konferanse (SIOG) Egne sykehusenheter USA, Italia, Frankrike (senior adult oncology – unit) Internasjonal forening med årlig konferanse (SIOG) Egne sykehusenheter USA, Italia, Frankrike (senior adult oncology – unit) Programmer innen geriatrisk onkologi ved amerikanske universiteter Programmer innen geriatrisk onkologi ved amerikanske universiteter Guidelines publisert av NCCN (2005) vedrørende ”senior adult oncology” Guidelines publisert av NCCN (2005) vedrørende ”senior adult oncology” Nasjonal strategi for Kreftområdet ”det vil fremover være et særlig behov for forskning innenfor utvalgte pasientgrupper (eks. eldre)…” Nasjonal strategi for Kreftområdet ”det vil fremover være et særlig behov for forskning innenfor utvalgte pasientgrupper (eks. eldre)…”

Geriatrisk onkologi – grunnspørsmål (Balducci L) Vil pasienten dø av sin kreftsykdom eller med sin kreftsykdom? Vil pasienten dø av sin kreftsykdom eller med sin kreftsykdom? Kommer pasienten til å oppleve komplikasjoner til sykdommen i løpet av livet? Kommer pasienten til å oppleve komplikasjoner til sykdommen i løpet av livet? Vil pasienten tolerere antineoplastisk terapi? Vil pasienten tolerere antineoplastisk terapi? Vil behandlingen gjøre mer skade enn nytte? Vil behandlingen gjøre mer skade enn nytte? Har pasienten reversible problemer som kan påvirke behandlingen? Har pasienten reversible problemer som kan påvirke behandlingen?

Eldre – en heterogen gruppe Aldring er en individuell prosess Aldring er en individuell prosess Kronologisk alder sier lite om funksjonelle reserver Kronologisk alder sier lite om funksjonelle reserver Ingen enkel måte å måle funksjonelle reserver på Ingen enkel måte å måle funksjonelle reserver på Ingen enkel måte å måle forventet levetid på Ingen enkel måte å måle forventet levetid på Beste til å vurdere eldre: GERIATER Beste til å vurdere eldre: GERIATER

Forventet gjenstående levetid Norge 2005 Menn Menn Fylt 70 år: 13 år Fylt 80 år: 7 år Kvinner Kvinner Fylt 70 år: 16,5 år Fylt 80 år: 9 år

Forventet gjenstående levetid for en person som blir 85 år er lenger enn 5-års-overlevelsen som onkologene viser til når det gjelder kreftpasienter

Tilbys eldre kreftpasienter adekvat utredning, behandling og oppfølging? Nei (godt dokumentert i utlandet) Nei (godt dokumentert i utlandet) Sjeldnere kirurgi (noen krefttyper) Sjeldnere kirurgi (noen krefttyper) Sjeldnere kjemoterapi Sjeldnere kjemoterapi Oftere suboptimal klassifisering av sykdom Oftere suboptimal klassifisering av sykdomÅrsaker: Forventet levetid underestimeres? Forventet levetid underestimeres? Usikkerhet omkring betydningen av andre sykdommer Usikkerhet omkring betydningen av andre sykdommer Få kliniske studier å basere seg på? Få kliniske studier å basere seg på? Kirurger og onkologer er ikke trenet i å behandle eldre? Kirurger og onkologer er ikke trenet i å behandle eldre?

Eksempel på norske retningslinjer NGICG ( Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe): ”Kontrollopplegget er vanligvis ikke aktuelt hos pasienter over 75 år ved diagnose. 50% av de lokale residiv ved rectumcancer opptrer innen 18 måneder, og 75% av alle metastaser og residiv ved kolorektalcancer opptrer innen 3 år.” Se dette i sammenheng med forventet gjenstående levetid.

Geriatriens rolle i behandlingen av eldre kreftpasienter Erfaring med å vurdere og behandle eldre Erfaring med å vurdere og behandle eldre Bidra i vurderingen av pasientens totalsituasjon Bidra i vurderingen av pasientens totalsituasjon Systematisk tilnærming til dette: CGA Systematisk tilnærming til dette: CGA Comprehensive Geriatric Assessment

CGA – bred geriatrisk vurdering ”A multidisciplinary evaluation in which the multiple problems of older persons are uncovered, described and explained, if possible, and in which the resources and strenghts of the person are catalogued, need for services assessed, and a coordinated care plan developed to focus interventions on the person’s problems” ”A multidisciplinary evaluation in which the multiple problems of older persons are uncovered, described and explained, if possible, and in which the resources and strenghts of the person are catalogued, need for services assessed, and a coordinated care plan developed to focus interventions on the person’s problems”

CGA - Innhold Medikamenter: Navn, dosering, indikasjon, potensielle interaksjoner, antall Medikamenter: Navn, dosering, indikasjon, potensielle interaksjoner, antall Komorbiditet (CIRS-G) Komorbiditet (CIRS-G) Funksjonsnivå (ECOG-PS) Funksjonsnivå (ECOG-PS) ADL/IADL (Barthel, Nottingham extended) ADL/IADL (Barthel, Nottingham extended) Ernæringsstatus (MNA SF) Ernæringsstatus (MNA SF) Kognitiv funksjon (MMS) Kognitiv funksjon (MMS) Stemningsleie (GDS) Stemningsleie (GDS) Sosialt nettverk Sosialt nettverk

Grunnlag for inndeling i 3 kategorier 1. Spreke (fit) pasienter 2. Intermediære pasienter 3. Skrøpelige (frail) pasienter

Fordeler CGA Avdekke reversible tilstander, for eksempel depresjon og underernæring, som påvirker behandlingen Avdekke reversible tilstander, for eksempel depresjon og underernæring, som påvirker behandlingen Vurdering av funksjonelle reserver Vurdering av funksjonelle reserver Si noe om forventet levealder Si noe om forventet levealder Felles språk for å klassifisere eldre kreftpasienter Felles språk for å klassifisere eldre kreftpasienter

Dokumentasjon av CGA Reduserer reinnleggelse Reduserer reinnleggelse Økt funksjonell uavhengighet Økt funksjonell uavhengighet Forebygger geriatriske syndromer (eks fall, depresjon, delirium) Forebygger geriatriske syndromer (eks fall, depresjon, delirium) Ikke dokumentert at det er bedre enn noen andre metoder ved beslutningstaking Ikke dokumentert at det er bedre enn noen andre metoder ved beslutningstaking Ikke dokumentert økt overlevelse Ikke dokumentert økt overlevelse

CGA – avdekker problemer hos pasienten Studie av eldre pas. med tidlig brystkreft¹ Studie av eldre pas. med tidlig brystkreft¹ Avdekket i gjennomsnitt 6 problemer initialt og 3 nye problemer ved oppfølgingen Avdekket i gjennomsnitt 6 problemer initialt og 3 nye problemer ved oppfølgingen 87 % av problemene kunne ”løses”, for eksempel farmakologiske, psykososiale og ernæringsmessige 87 % av problemene kunne ”løses”, for eksempel farmakologiske, psykososiale og ernæringsmessige ¹Extermann M. Crit Rev Oncol Hematol (1)49-65

Studie Ullevål og Aker CGA på alle pasienter over 70 år som opereres for kolorektalkreft CGA på alle pasienter over 70 år som opereres for kolorektalkreft Se om inndeling basert på CGA (eventuelt hvilke deler av CGA) predikerer postoperative komplikasjoner og overlevelse samt alvorlig toksisitet ved kjemoterapi Se om inndeling basert på CGA (eventuelt hvilke deler av CGA) predikerer postoperative komplikasjoner og overlevelse samt alvorlig toksisitet ved kjemoterapi

Spørsmål? Spørsmål? Kommentarer? Kommentarer? Erfaringer? Erfaringer?