Det gamle hjertet - atrieflimmer Erik Øie Seksjonsoverlege, dr. med. Medisinsk avdeling

Hva er atrieflimmer? Rask uorganisert rytme i atriene Paroxysmal Persisterende Permanent Uregelmessig ventrikkelfrekvens

Mest vanlige arytmi: Prevalens 1-1,5 % Økende incidens og prevalens, hovedsakelig pga. flere eldre Prevalensen dobles for hvert 10-år etter 50 år Epidemiologi Ca pasienter med atrieflimmer i Norge

Hyppighet av atrieflimmer 0,2 % ved alder år 8,8 % ved alder år

Hvorfor øker insidensen og prevalensen av atrieflimmer med alderen?

Aldringens effekter på hjertemuskelcellene

Aldringens effekter på hjertevevet

Det gamle hjertet Klaffesykdom - Aortastenose - Mitralinsuffisiens Hypertensiv hjertesykdom Koronarsykdom

Er atrieflimmer farlig? Aldersjustert mortalitet x 2 Hjertesvikt (pga. rask hjerteaksjon) Embolier: - Slagrisiko økt x 5 - 1/3 av pasienter med hjerneinfarkt har atrieflimmer

Behandling av atrieflimmer Anti-arytmisk behandling Rytmekontroll 1) Farmakologisk (Tambocor ®, Cordarone ®, Multaq ®, Sotalol ® ) 2) Ikke-farmakologisk  Ablasjon  Kirurgisk Frekvenskontroll 1) Farmakologisk (betablokkere, kalsiumantagonister, digitalis) 2) Ikke-farmakologisk  Ablasjon og pacing Anti-trombotisk behandling 1) Farmakologisk (antitrombotisk behandling) 2) Ikke-farmakologisk (perkutan kateterlukking av ve. aurikkel (PLAATO))

AFFIRM RACE Rytmekontroll eller frekvenskontroll? Rytmekontroll fører ofte til seponering av antikoagulasjon. Mange pasienter som har hatt atrieflimmer, har hyppige ikke- symptomatisk atrieflimmer. Rytmestabiliserende antiarytmika har potensielle farlige bivirkninger

Frekvenskontroll særlig aktuelt hos eldre AV-knutens evne til å overlede elektriske impulser fra atriene til ventriklene reduseres med alderen. Dette gjør at maksimal ventrikkelfrekvens ved atrieflimmer reduseres med alderen. Fravær av koordinert atriekontraksjon reduserer fylningen av venstre ventrikkel med ca. 15 % og dermed reduseres også slagvolumet som ofte merkes godt av fysisk aktive personer. Betablokkere som er det mest effektive frekvensreduserende medikamentet, gir ikke sjeldent nedsatt maksimal fysisk yteevne som merkes godt av fysisk aktive personer. Strukturelle aldersforandringer gjør det ofte vanskeligere å oppnå vedvarende sinusrytme hos eldre pasienter.

Betablokkere Kalsium-antagonister (verapamil/diltiazem) Digitalis (digoksin) Behandlingsmål: Hvilefrekvens < 110 (RACE 2) Helst hvilefrekvens < 90 Frekvenskontroll

Effekten av forskjellige frekvensreduserende behandlings-alternativer Olshansky et al. Circulation AFFIRM

Anfallsprofylaktisk behandling (rytmekontroll) - Særlig aktuelt ved nyoppstått AF, yngre pasienter, plagsomme symptomer til tross for frekvenskontroll, uttalt hjertesvikt Flecainid (Tambocor ® ) 100 mg x 2/200 mg x 1 + liten dose  -blokker el. verapamil/diltiazem for å hindre atrieflutter 1:1 Amiodaron (Cordarone ® ) i lavest mulig effektiv dose, f. eks. 200 mg x 1 etter noen uker med oppladningsdoser Sotalol (Sotalol ® ) 160 mg x 1-2 Like (lite) effektivt som vanlig betablokker? Dronedarone (Multaq ® ) 400 mg x 2. Mindre effektivt enn amiodaron (  %), men mindre bivirkninger (lunge, stoffskifte, hud). Kontraindikasjoner: hjertesvikt, permanent atrieflimmer, leverpatologi

Ablasjonsbehandling

Ablasjonstid fra min. Prosedyretid fra 2-3 timer 500 kHz Vevet oppvarmes til 50-70°C Gjennomsnittlig lesjon 6 mm

Radiofrekvens-ablasjon Høyest suksessrate finner en hos yngre pasienter med strukturelt ”normalt” hjerte og paroksysmal atrieflimmer. Ca. 70 % blir bra, men 30 % trenger flere prosedyrer Bivirkninger: - Perikardeffusjon - Tamponade - Hjerneinfarkt - Pulmonalvene-stenose - Atrioøsofageal fistel Ca. 6 % får mer eller mindre alvorlige komplikasjoner Mortalitet ca. 1 ‰

Etter 1-3 prosedyrer Langtidseffekt etter RF-ablasjon

Pasienten må ha moderate eller betydelig symptomer og ha forsøkt minst ett anfallsprofylaktisk medikament Pasienten må være motivert og godt informert om prosedyren, forventet suksessrate og potensielle komplikasjoner Høyest suksessrate hos yngre pasienter med paroksystisk atrieflimmer, spes. ved ”lone” atrieflimmer. Ablasjon av pasienter med permanent atrieflimmer har langt lavere suksessrate Hvilke pasienter er kandidater for ablasjonsbehandling? Ingen absolutt aldersgrense, men komplikasjonshyppigheten er øker med alderen. I Norge beh. få pas. > 70 år behandlet med ablasjon.

Ikke-farmakologisk frekvensbehandling Ablasjon av AV-knuten + pacemaker - Hvis ikke mulig med rytmekontroll eller tilfredsstillende frekvenskontroll - Fortsatt atrieflimmer med behov for antitrombotisk behandling - Spesielt aktuelt hos eldre pasienter

Atrieflimmer og slagrisiko

Effekt av antikoagulasjon og blod- platehemming på risiko for tromboembolisme Warfarin ASA

Blodårer med lavt trykk - Vener Blodårer med høyt trykk - Arterier Venstre atrium (lavt trykk) Hvorfor har antikoagulasjon god og blod- platehemming dårlig effekt ved atrieflimmer?

Antitrombotisk behandling ved atrieflimmer (AHA/ACC/ESC 2006) CHADS 2 CHA 2 DS 2 -VASc

Congestive heart failure/LV dysfunction 1 Hypertension 1 Age ≥ 75 years 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/TIA/TE 2 Vascular disease (prior MI, PAD, or aortic plaque) 1 Age 65 ‐ 74 years 1 Sex category (female) 1 CHA 2 DS 2 ‐ VASc Score

CHA 2 DS 2 - VASc score Patien ts (n = 7329) Adjuste d stroke rate (%/year) : ASA eller ingen antitrombotisk behandling (foretrukket) 1: ASA eller antikoagulasjon (foretrukket) > 2: Antikoagulasjon

Beregning av blødningsrisiko – HAS BLED > 160 mmHg systolisk Kreatinin > 200  mol/l Bilirubin > 2 x øvre ref. gr. ASAT/ALAT/ALP > 3 x øvre ref. gr. < 60 % av tiden i terapeutisk omr. Platehemmere, NSAID

Risiko for blødning innen 1 år hos pasienter med atrieflimmer

CHA 2 DS 2 - VASc score Patie nts (n = 7329) Adjuste d stroke rate (%/year)

Warfarin vs. ASA hos pas. > 75 år (n=973) BAFTA Lancet Hjerneinfarkt Hjerneblødning Klinisk signifikant arteriell embolisme

Odén og Fahlén, BMJ 2002 Mortalitet relatert til INR-nivå

Betydning av å ha INR i terapeutisk område Conolly et al. Circulation Effekt på hjerneslag

Incidence Rate Ratio 95% CI P Incidence Rate Ratio 95% CI P Risikofaktorer assosiert med blødningsepisoder (univariatanalyse) Risikofaktorer assosiert med blødningsepisoder (competing-risk regresjonsanalyse) Hvor stor er blødningsrisikoen ved antikoagulasjon hos eldre > 85 år? Poli et al. Circulation 2011

Kollagen Tissue factor Trombin Trombocytt aktivering Protrombin ADP TXA 2 Koagulasjons- prosessen TROMBE FibrinogenFibrin Trombocytt aggregasjon ASA AT Dabigatran Warfarin Faktor Xa Rivaroxaban Apixaban

Alternativ antikoagulasjon Direkte trombin-hemmere: Dabigatran (Pradaxa ® ) RE-LY: 110 mg x 2: Like effektiv som warfarin, ↓ alvorlige blødninger 150 mg x 2: Mer effektiv, like mye blødninger Faktor Xa-hemmere: Rivaroxaban (Xarelto ® ) ROCKET-AF: mg x 1: Like effektiv som warfarin, ↓ alvorlige blødninger Apixaban (Eliquis ® ) ARISTOTLE: 5 mg x 2: Mer effektiv enn warfarin ↓ alvorlige blødninger ↓ mortalitet

Dosering mg x mg x 2 ved økt blødningsrisiko, > 80 år, ved samtidig bruk av blodplatehemmer og hos pasienter som bruker verapamil (Verakard ®, Isoptin ® ). Kontraindikasjoner - Sterkt nedsatt nyrefunksjon (kreatinin clearance < 30 ml/min) - Mekaniske hjerteklaffer Kontroller - Nyrefunksjonen måles før oppstart med Pradaxa ® - Hos pasienter med nyresvikt og ved alder > 75 år bør nyrefunksjonen måles årlig Pradaxa ®

Oppsummering Atrieflimmer forekommer hyppig, spesielt hos eldre, og fører ofte til hospitalisering Frekvenskontroll er ofte tilstrekkelig symptomatisk behandling hos eldre pasienter Pasienter > 65 år bør som oftest antikoaguleres såfremt de ikke har høy blødningsrisiko Nye antitrombotiske medikamenter er kommet og kommer på markedet og ikke minst aktuelt hos eldre pasienter som kan ha vansker med å komme seg på legekontoret for INR-kontroll RF-ablasjon er ofte ikke aktuelt hos eldre pasienter