Smertevurdering hos Eldre med Demens Karen Bjøro, sykepleier, PhD(c.) Seksjon for sykepleieforskning Forskningsavdelingen Ullevål universitetssykehus Doktorgradsstudent i Gerontological Nursing The University of Iowa, College of Nursing

Smerte Smerte defineres som en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med aktuelle eller potensiell vevskade, eller beskrevet som slik skade. IASP, 1994

Smerte er det som personen sier den er, og den eksisterer når personen som opplever smerte, sier at han har smerte. (McCaffery, 1968)

Egenrapport ikke alltid mulig Men, hva med eldre med demens som ikke er i stand til å si fra at de har smerte?

Demens Kjennetegnes ved: Hukommelsestap Svekket evne til å bruke språk tenke, forstå, orientere seg, lære nye ting, dømmekraft kjenne igjen og identifisere gjenstander Forstyrrelse i evnen til å planlegge og gjennomføre aktiviteter Kognitiv svikt medfører manglende evne til å ivareta dagliglivets aktiviteter (WHO & SHD, 2005)

Forekomsten av smerte hos eldre mennesker Hjemmeboende Sykehjem Internasjonalt 25%-83% % 2 I Norge 26% 3 49% 4 2. Brattberg et al., 1996; Mobily et al., 1994 ). 2. Fox, 1999; Ferrell, Rustøen et al., Nygaard & Jarland, 2005

Kliniske tilstander og assosiasjon med daglig smerte hos eldre i sykehjem DiagnosePrevalensOR95% KI Slitasjegikt/artrose16,12,612,13-3,20 Følger av hoftebrudd7,11,931,47-2,56 Hjertesvikt6,71,471,10-1,93 Osteoporose3,72,551,70-3,82 Trykksår7,91,671,28-2,18 Urinveisinfeksjon3,82,051,40-3,01 Depresjon12,31,641,32-2,03 Kreft2,91,010,67-1,53 Proctor & Hirdes, 2001 N=3195

Eldre med kognitiv svikt sammenlignet med kognitivt intakte eldre har like høy forekomst av smerteassosierte tilstander prevalens av identifisert smerte minker med økende grad av kognitiv svikt er like sensitive ift smerte Proctor & Hirdes, 2001

Smerte har alvorlig konsekvenser for eldre mennesker Ubehandlet Smerte Søvnforstyrrelse; Underernæring Redusert deltakelse i sosiale og fritidsaktiviteter Redusert fysisk funksjon Økt falltendens Redusert kognitiv funksjon Depresjon; Angst; Delirium Redusert Livskvalitet

Smertebehandling av eldre med demens Sykehjemsbeboere ved 6 sykehjem i Bergen. N=125 Tre grupper sykehjemsbeboere: Kognitivt intakte (17%) Kognitiv svikt fikk mindre (30%) Demens (54%) Resultater Ikke forskjell mellom gruppene ift fast forordnet analgetika Mengde smertestillende medikamenter administrert ved behov minket med økende grad av kognitiv svikt og forskjellen var signifikant. Nygård og Jarland, 2005

Eldre med demens klager mindre over smerte enn eldre som er kognitivt intakte 157 sykehjemsbeboere på 6 sykehjem i Bergen 109 (69%) beboere hadde evne til å kommunisere verbalt 48 (31%) beboere med demens som ikke klarte å kommunisere verbalt 53 av 109 (49%) av eldre med evnen til å kommunisere verbalt sa at de hadde smerte (Nygård & Jarland, 2005)

Smertevurdering er viktig Kartlegge årsaken til smerte og faktorer som påvirker smerteopplevelsen Kartlegge hvordan smerte påvirker funksjon Fysisk, Kognitiv, Emosjonell, Sosial funksjon En kontinuerlig prosess Gir grunnlag for å beslutte behandling Grunnlag for å vurdere effekten av behandling

Smertevurdering hos eldre med demens American Geriatrics Society (2002): Management of persistent pain in older adults American Medical Directors Association (2003): Pain management in the long term care setting. American Association of Pain Management Nurses (2006): Pain assessment in the nonverbal patient: position statement with clinical practice recommendations Hadjistavropoulos, Herr, m.fl. (2007): Interdisciplinary consensus panel statement on pain in older persons.

Vurdering av smerte hos nonverbale eldre med demens – Et fem-trinns strategi Forsøk å få en egenrapport av smerte Let etter potensielle smertekilder Observer nonverbal smerteatferd Samarbeid med pårørende Prøv analgetika American Association of Pain Management Nurses (2006)

Forsøk å få en egenrapport av smerte

Demens og evnen til å bruke standardisert verktøy for å vurdere smerteintensitet Closs et al., 2004

Nummerisk skala AHCPR, 1992

Verbalskala (VDS) VDS ___ Most intense pain imaginable ___ Very Severe Pain ___ Severe Pain ___ Moderate Pain ___ Mild Pain ___ Slight Pain ___ No Pain (Herr et al., 2004) Simple VDS Sterk smerte Moderat smerte Mild smerte Ingen smerte (Closs et al., 2004)

Pain Thermometer No pain Slight pain Mild pain Severe pain Moderate pain Extreme pain Pain as bad as it could be (Herr and Mobily, 1993)

Ansiktsskalaer Bieri, D. et al. Pain. 1990; 41:

Tilrettelegg forhold for egen- rapportering av smerte Gjenta spørsmålene Bruk et smertevurderingsredskap som de kan se på og eventuelt holde i hånden Stor skrift og for eksempel svart på gult papir Husk briller og høreapparat

Tilrettelegg forhold for egen- rapportering av smerte % Closs et al., 2004

Let etter potensielle smertekilder Forsøk å finne fokus for smerte Patologiske tilstander som medfører smerte: Inflammasjon Infeksjon (lungebetennelse, urinveisinfeksjon, hud), operasjonssår, fraktur, kroppsstilling, utspilt blære, rød hud, hel hus, utslett, obstipasjon. Aktuelle lab prøver og andre diagnostiske tester: For eksempel Blæreskanning, urin bakt, røntgen Gjennomgå pasientjournalen mht komorbiditet og medikamentregime

Observer nonverbal smerteatferd

Nonverbal smerteatferd Ansiktsuttrykk Mørkt, trist, fryktsomt ansiktsuttrykk, Grimasering, rynket panne Lukkede øyne, rask blinking. Verbaliseringer, vokaliseringer: Sukking, jamring, stønning, grynting, utrop, gjentatte monotone rop, støyende åndedrett, rop om hjelp, grove utrop. Kroppsbevegelser: Rigid anstrengt kroppsstilling Beskyttende kroppsbevegelser, Urolige, nervøse bevegelser, Gyngende bevegelser, rytmiske bevegelser, begrensede, monotone bevegelser, Endringer i gangart og kroppsbevegelse. Forandring i mellommennskelig samhandling : Aggressiv, stridslysten, motsetter seg omsorg. Minkende sosiale interaksjoner, Sosialt uakseptabel, opprivende forstyrrende oppførsel, Tilbakeholden, reservert oppførsel. Forandringer i aktivitetsmønster og rutiner Matvegring, endringer i matlyst Lengre hvileperioder Endringer i søvnmønster Plutselige endringer i vanlige rutiner Økt vandring. Forandring i mental status: Gråtetokter eller tårer Økt forvirring Irritabel eller tegn på distress American Geriatrics Society, 2002

Herr, Bjøro og Decker (2006) systematisk oversikt over atferdsbasert verktøy for smertevurdering hos nonverbale eldre med demens På nåværende tidspunkt er det ingen standardiserte verktøy basert på observasjon av smerteatferd hos nonverbale eldre med demens med tilstrekkelig validitet og reliabilitet som legitimerer anbefaling for bred anvendelse i klinisk praksis. Begrenset testing Begrenset utvalgsstørrelse Begrenset antall kliniske settinger (Herr, Bjøro, Decker, 2006)

Checklist of Nonverbal Pain Indicators (Feldt, 2000)

Doloplus-2, The Doloplus Group

Problemer med standardisert verktøy for observasjonsbasert smertevurdering Atferdsytring varierer i stor grad mellom individer Atferdsytringer kan indikere smerte, men kan også indikere andre tilstander Observasjonsbasert smertevurdering gir informasjon om smerte er tilstede, men ikke om intensitet.

Samarbeid med pårørende Samarbeid med pårørende og andre som kjenner individet er nødvendig Mange verktøy for smertekartlegging forutsetter kjennskap til individets vanlige atferdsmønster og avvik fra dette Men, husk at pårørendes rapport på vegne av individet ikke er objektiv. Helsepersonell har tendens til å undervurdere smerteintensitet (Horgas & Dunn, 2001; Cohen-Mansfield & Creedon, 2002) Familiemedlemmer overvurderer smerteintensitet (Cohen-Mansfield, 2002; Nygaard & Jarland, 2005)

Analgetika forsøk Ved mistanke om smerte hos eldre med alvorlig demens Klinisk medikament forsøk med analgetika Estimer smerteintensitet basert på tilgjengelig informasjon og velg egnet analgetika Mild til moderat smerte: paracetamol mg hver 6. Time med max døgndose 4000 mg. Øk gradvis til sterke analgetika hvis ingen endring i atferd og smerte fortsatt er suspekt

Smertevurdering hos eldre med demens Må individualiseres utfra den enkelte personens evne En forutsetning for god smertebehandling Er utfordrende