Livsforlengende behandling skal/skal ikke? GerIT Pål Friis Sørlandet sykehus

Vanlige kliniske situasjoner Sykehusinnleggelse? HLR+ eller- Operere ileus? Respirator? Dialyse? Væske på dødsleiet? Ernæring PEG Cytostatika Antibiotika Demens Dårlig prognose Skrøpelighet Høy alder Livskvalitet Kort forventet levetid

Ulike aspekter ved beslutninger Medisinsk prognose Helsejuss Etikk Framgangsmåte i beslutningsprosess Den gamle pasient

Prognostikk Diagnostikk er i dag nøyaktig og spesifikt Prognostikk er skjønnsmessig og globalt Diagnosene gir ikke prognosen Prognosene gitt den ene eller andre behandling eller ikke-behandling dreier seg om sannsynlighetsvurderinger

Helsejuss All behandling krever samtykke –Pas.rl. § 4.1 Samtykkekompetanse –Pas.rl. § Rett til å nekte helsehjelp - Pas.rl. § 4.9 Faglig forsvarlighet –Lov om spesialisthelsetjenesten § 2.2 Pårørende har ingen avgjørelsesmyndighet –Pas.rl. § Helsepersonell har hjelpeplikt –Helsepersonelloven § 7

Lovgrunnlag og klinisk virkelighet Den autonome pasient Legen som rådgiver Pasienten med tapt autonomi Legen handler til pasientens beste Legens faglighet og etikk erstatter tapt autonomi Den tillitsfulle pasient

Medisinens og helsevesenets etikk Plikten til å gjøre vel (ikke skade) Livets ukrenkelighet Respekt for pasientens autonomi En verdig død Rettferdighet, likhet –Den som trenger det mest først –Bruke samfunnets ressurser der virkningen er størst

Viktige og vanskelige begreper Verdighet Hensiktsløs behandling Et ikke leveverdig liv Mett av dage Er avslutte annerledes enn å ikke starte?

Vanskelig, kanskje fallgruver? Selvforskylt sykdom Ikke samarbeidsevne Mental svikt, psykiatrisk lidelse, avvik Sosial klasse

Beslutningsprosessen Den forberedende samtalen Før risikofylte inngrep Etter alvorlige komplikasjoner Fra kurativ til palliativ fase Ved dårlig prognose –jeg ville ikke blitt overrasket om han døde det nærmeste året Ved sykehjemsinnleggelse Ved høy alder

Beslutningsprosessen samtalen med pårørende Det er viktig for oss å snakke med dere - slik at vi sikrer at dere ikke er uenige i de beslutninger som må tas, - men særlig fordi vi trenger deres hjelp til å finne ut hva som hadde vært pasientens ønske i denne situasjonen.

Beslutningen Tas i samråd med pårørende –men ikke slik at pårørende overlates ansvaret Bygger på pasientens beste Bygger på pasientens ønske Er gitt tilstrekkelig tid og grundighet Er forankret i drøfting i kollegium, team –men er tilslutt ansvarlig leges ansvar

Gamles helse og respons på behandling er i rask endring Levealderen øker fortsatt lineært Gamle mennesker har mye bedre helse Avansert behandling er mye mer skånsom Gamle pasienter kan i dag ha nytte av behandling som bare var til skade tidligere Helsevesenet bruker store ressurser på den siste levetid

Er alder en legitim grunn for prioritering? De eldste lårhalsbruddpasientene venter lengst på operasjon –Diskriminering av gamle som burde vært prioritert Aldersgrense på beinmargstransplantasjon –Biologisk alder? –Individuelle ønsker? De eldste må bak i køen for lungetransplantasjon når det mangler donorlunger –OK?

kostnad/ pasienter nytte

Gamle pasienter skal/skal ikke? Balansen mellom sjansen for nytte/faren for skade forskyves Beslutninger er basert på sannsynlighetsvurderinger Hva som er rimelig kan være endret på slutten av livet?

Forventet gjenstående levetid Walter LC JAMA 2001 Komorbiditet og funksjonsnivå viktigere enn kronologisk alder

Frailty – reduserte reserver og økt dødelighet Frieds kriterier¹ -Unintentional weight loss -Exhaustion -Low physical activity -Slow walking speed -Reduced grip strength 3 kriterier: frailty 1-2 kriterier: intermediate frailty ¹Fried et al. J Ger Med Sci 2001

CGA som beslutningshjelp? Geri-onkologi: Kan geriatrisk metode hjelpe til å skille hvem som har nytte fra de som har skade av avansert kreftbehandling? Kan geriatrisk vurdering hjelpe i andre situasjoner for å skille hensiktsmessig fra hensiktsløs behandling?

Begreper omkring den gamle pasient Mett av dage Verdighet Livsverdi Livets ukrenkelighet Autonomi og beslutningskompetanse

Hva svekker livsverdien i vår kulturkrets i vår tid? Alderdommen, skrøpeligheten i seg selv? Tap av selvstendighet? De hjerneorganiske sykdommene –demens, hjerneslag med kognitiv svikt

Er verdighet spesielt viktig for gamle eller er det pårørende som er sårbare for tap av verdighet? Alderdommen og skrøpeligheten Tap av selvstendighet Tap av høyere hjernefunksjon

Demens og beslutninger All behandling bygger på autonomi, samtykke En har rett til å ta beslutninger andre finner uheldige eller til skade for en selv Beslutningskompetanse taper seg gradvis Når går respekt for den gamles selvbestemmelse over i omsorgssvikt?

Skal/skal ikke? Livsforlengende behandling av gamle Systematikk i utredning –Geriatrisk metode? Klarhet i tanken –Prognose, etikk og jus Riktig beslutningsprosess