Tilbakefall ved depresjon Åsa Hammar Professor, PhD Specialist in Clinical Neuropsychology HELSE BERGEN Haukeland Universitetssykehus

Alvorlig depresjon (MDD) Forekomst Kjønn Tilbakefall

Fakta om kostnader- Depresjon Uten mer satsing på psykisk helse kommer 12 milliarder arbeidsdager til å gå tapt til depresjon og angstlidelser, hvert år fram til Det fører til et tap på 925 milliarder dollar, 7570 milliarder kroner, hvert år. Ved å bruke 147 milliarder dollar på å øke psykologbehandlingen og medisinering med antidepressiva vil arbeidsstyrken i verden øke 5 prosent. For hver dollar myndighetene bruker på utvide det psykiske behandlingstilbudet, får de fire doller igjen som følge av større arbeidskapasitet og bedre helse i befolkningen. Kilde: Chrisholm et al (2016) Lancet Psychiatry 3, 5:

Fakta om kostnader- Depresjon Norge: Psykiske lidelser koster oss 185 milliarder kroner per år, men kun 13 prosent av kostnadene er behandlingskostnader. Resten er såkalte indirekte kostnader, som tapt produktivitet, trygder og andre samfunnskostnader. Kilde: A. Holte Folkehelseinstituttet aret (fra NRK.no)

Begrepsavklaring Response- (symptomreduksjon) Remission- (min. 3 uker m symptom < 10 MADRS og < 7 HDRS) Relapse- (symptomer i min. 2 uker) Recovery- (min 4 (6) mnd efter onset av remisjon) Recurrence - (en ny episode) (Rush et al., 2006).

Risiko faktorer Risiko faktorFørste episode (onset)Tilbakefall (recurrence) KjønnKvinne Sosioøkonomisk statusLav Relasjonsstatus (partner/singel) Singel Alder ved første episode Jo yngre-desto større risiko Antall tidligere episoder Jo fler- desto større risiko Familie historie av psyk lidHøy riskoHøy risiko Symptom belastning ved første episode Jo fler symptomer- desto større riskio Komorbide psyk lidelserHøy risiko Burcusa & Iacono (2007) Clin Psychol Rev

Psykologiske og Psykososiale risiko faktorer Risiko faktorFørste episode (onset)Tilbakefall (recurrence) Kognisjon (tankemønster)Neg bias PersonlighetNevrotisisme Stressfulle livshendelserØket risiko Sosial støtteBeskyttelsefaktor Burcusa & Iacono (2007) Clin Psychol Rev

Scar teorier Psykososial Kognisjon (tankemønster) Personlighet Nevrokognitiv funksjon Stressfulle livshendelser

Psykologiske intervensjoner for å forebygge tilbakefall Review: ”Effectiveness of psychological interventions in preventing recurrence of depressive disorder: Meta-analysis and Meta- regression” Biesheuvel-Liefeld et al (2015) J. of Affective Disorders 174: – Results: Preventive psychological interventions were significantly better than treatment as usual in reducing risk of relaspe and recurrence and also more successful than antidepressants – The prevantive effect of psychological intervention was usually better when the prevention was preceded by treatment in the acute phase – Conclusions: There is supporting evidence that preventive psychological interventions reduce risk of relapse or recurrence in major depression 25 RCT studies with Cognitive behavioural psychotherapy; CBT; Interpersonal Therapy; Mindfulness based cognitive therapy

Kognitive symptomer Vansker med konsentrasjon og ubesluttsomhet Psykomotorisk agitasjon eller retardasjon Emosjonelle symptomer Senket stemningsleie Redusert evne til å kjenne glede og interesse Følelse av skyld og mindreverdighet Tanker om døden Biologiske symptomer Søvnløshet eller for mye søvn Trettbarhet eller mangel på energi nesten daglig Betydelig vekttap, eller nedsatt appetitt Depresjon

«Til tider, opplever jeg at livet er tungt, jeg tenker mye og bekymrer meg mye. Føler rett og slett at hodet ikke fungerer. Hukommelsen min er også svært svekket. Jeg har utfordringer med å få struktur i hverdag og livet generelt » Pasient med depresjon

EMOTIONAL COGNITIVE BIOLOGICAL

Hukommelse Verbal - Visuell Læring Korttids huk. - Langtids huk. Gjenkalling – Gjenkjenning Arbeidshukommelse Eksekutiv Funksjon Planlegge - Organisere Initiere Mental fleksibilitet Inhibisjon Arbeidshukommelse (Working Memory) Fonemisk flyt - Semantisk flyt Kreativitet Oppmerksomhet Konsentrasjon Skift av fokus Impulsivitet Automatisk Arbeidshukommelse Prosesseringshastighet Psykomotorisk tempo Reaksjonstid Motorisk hurtighet (Nevro) Kognitiv funksjon

Normality Depression symptoms Symptom reduction Remission RelapseNew episode II III Cognitive function HDRS ≤ 18 MADRS ≤ 20 } MDD Low I From: Hammar, Å. & Årdal, G. (2009). Cognitive functioning in major depression – a summary. Frontier Human Neuroscience 3:26. doi: /neuro

Relation between Cognitive impairment and Depression -3 hypotheses- 1) Cognitive impairment as mood-dependent effect. STATE 2) Cognitive impairment as a consequence of damaging effects on the brain caused by depression, possibly caused by the neurotoxic effects of MDD. SCAR 3) Cognitive impairment as the reflection of a trait or other vulnerability to depression. TRAIT

Major studies Reccurent MDD 10-year follow-up studie Reccurent MDD 1 year follow-up studie First episode depression- 1 year follow-up Remission- project 1- year follow- up First episode depression- 5 year follow-up

Metode Nevropsykologiske tester Eksperimentelle tester fMRI Cortisol Selv rapportering Kognitiv fungering Emosjonell informasjon prosessering Nevrale og biologiske korrelat Livskvalitet Ruminering Selvrapportert kognitiv fungering

The neurocognitive profile of MDD (Recurrent and First Episode) Acute phaseSymptom reductionRemission Effortful inf.process. impaired (Rec) normal (FE) impaired (Rec) normal (FE) normalized (Rec) (Hammar et al., 2012) (Hammar et al., 2003b) (Hammar & Årdal, 2012) Semantic fluency impaired (Hammar et al., 2010)(Schmid & Hammar, et al 2011) impaired Inhibition impaired (Hammar et al., 2009) (Årdal & Hammar, 2010) (Hammar et al., 2010) (Schmid & Hammar, et al., 2011) Verbal memorynormal/impaired (Hammar et al. 2011)(Hammar & Årdal, 2013) Visual memory impaired (Hammar & Schmid, 2013) Planning/Organisation normal (Hammar et al., 2010) Ps.mot. tempo normal (Hammar et al., 2010) Cognitive function (Schmid & Hammar, 2013b) (Schmid & Hammar, 2013a) (Hammar & Årdal, 2013) normalized impaired (Schmid & Hammar, 2013b) normal/impaired (Hammar et al., 2003a) (Schmid & Hammar, 2013a) normal (Hammar et al., 2012)

Stroop task (Hugdahl version) Color naming: Word reading: red yellow green blue white Inhibition: red green yellow white black white yellow black green red

D-kefs: Color-Word Interference Test

Stroop Inhibition Årdal, G & Hammar, Å (2011) "Is impairment in cognitive inhibition in the acute phase of Major Depression irreversible? Results from a 10 year follow up study." Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice Hammar, Å., Sørensen, L., Årdal, G., Ødegaard, K., Kroken, R., Roness, A., & Lund, A. (2009) "Enduring cognitive dysfunction in unipolar major depression: A test-retest study using the Stroop- paradigm." Scandinavian Journal of Psychology 1) 2) 1)2)

Recurrent depression – nine months follow-up

* * FIRST EPISODE MDD

Schmid, M. & Hammar, Å. (2013). Cognitive function in first episode major depressive disorder: Poor inhibition and semantic fluency performance. Cognitive Neuropsychiatry, DOI: / Schmid, M. & Hammar, Å. (2013). A follow-up study of First Episode Major Depressive Disorder. Impairment in inhibition and semantic fluency – potential predictors for relapse? Frontiers in Psychology, 4, Doi: /fpsyg * * * Signifikant forskjell mellom gruppene (p<.05) FIRST EPISODE MDD

Hammar, 2014

Nevrokognitive vansker i hverdagen Tap av mestring Negativ tenking Negative selv representasjon Øket sårbarhet for TILBAKEFALL

Intervensjon (CogMed) Kognitiv trening- Working memory 5 uker, 5 dager i uken a minutter (coach)

1)Pasient gruppe- Intervensjon (N=48) 2)Pasient gruppe- Aktiv kontroll (N=48) 3)Kontroll gruppe- Intervensjon (N=48) 4)TMS Pasient gruppe- Intervensjon (N=48)

Hvilke endringer har du merket deg? Jeg vil si jeg har mindre vansker med å komme i gang og er mer motivert til å ta initiativ til hverdagslige ting. (Kvinne, 39)

Hvilke endringer har du merket deg? Jeg har fått en tro på at det er mulig å trene hjernen. Jeg opplever å ha blitt en god del bedre til å konsentrere meg og hukommelsen er bedret. (Kvinne, 58)

Hvilke endringer har du merket deg? Det har hjulpet meg mye å få informasjon om kognitive vansker etter å ha vært deprimert. Tidligere har jeg skammet meg litt over å ha slitt med arbeidsminnet og oppmerksomheten. (Kvinne, 55)

Hvilke endringer har du merket deg? Vanskelig å si hvilke endringer som har vært. Jeg tror jeg konsentrerer meg bedre over det folk sier. Er lettere for meg å starte og fullføre en leseøkt. Jeg pleier årlig å ha en vanskelig periode i januar. Jeg har vært noe nedstemt i den perioden denne gangen også, men ikke likte tungt som andre år. Det tror jeg kanskje har noe med treningen å gjøre. (Mann, 34)

Hva var positivt med kognitiv trening? Bra måte å starte dagen på. Er mer fokusert og produktiv. Tidligere ble jeg lett distrahert og sjekket mobilen ofte og det tok lang tid før jeg kom i gang med lesingen. Nå klarer jeg å konsentrere meg bedre. Jeg har kjent på en slags flow. Det gikk også veldig bra på eksamen og jeg fikk en A. Det er selvsagt andre ting i livet mitt som har påvirket at det går bra for meg. For eksempel har jeg fokus på å leve sunt og meditere. Generelt sett vil jeg si at det er lenge siden jeg har hatt det så bra som nå. Treningen har gitt meg mestringsfølelse. Jeg kunne ønske å fortsette treningen. Har vært en liten nedtur å ikke starte dagen med trening i det siste. Vil forsøke å finne lignende apper å fortsette å trene med. (Kvinne, 34)

Ruminering

p =.38p =.18p =.62

Average change: M = 0.95, SD = 7 Md = 3.5 pi = 0.6, p=.36 Nonscaled Scores - Individual effects Average change: – M = 1.85, SD = 2.95 – Md = 1.75 – pi = 0.8, p=.05*

Average change: M = 0.95, SD = 7 Md = 3.5 pi = 0.6, p=.36 Nonscaled Scores - Individual effects Average change: – M = 1.85, SD = 2.95 – Md = 1.75 – pi = 0.8, p=.05*

Hammar fra Best Practise Januar 2016

Pia Hansson (PhD cand) Marit Schmid (PhD) Mari Strand (PhD) Guro Årdal (PhD)

MCF- group: Master students, PhD candidates, testtechnicians and clinical psychologist, specialist: E. Ronold; G. Hjetland, I. Bogen; P. Hansson; H. Wolf; R. Hopsdal; S. Mykleboost; A. Øfsthus; L. Hohmann; R. Raudeberg; Ø. Nødttveit

Prof. Sheri Johnsen, Berkeley Prof. Jutta Joormann, Yale PI Prof. Åsa Hammar, UiB Dr. Torill Ueland, UiO Prof. Anders Lund, UiB Prof. Ketil Ødegaard, UiB Prof. Rebecca Elliott, Manchester University, UK Prof. Richard Porter, Otago, NZ Prof. Christopher Beevers, University of Texas Prof. Bob Murison, UiB Prof. Stefan Koelsch, UiB

Collaboration Anders Lund, Professor UiB Kenneth Hugdahl, Professor UiB Bob Murison, ProfessorUiB Ketil Ødegaard, Professor UiB Stefan Koelsch, Professor UiB Mari Strand, Dr. Helse-Bergen Guro Årdal, Dr. Helse-Bergen Marit Schmid, Dr. Stadped Vest Pia Hansson, Psykolog, Region Skåne, Sverige Ute Kessler, Dr. Helse-Bergen Rebecca Elliot, Dr. Manchester University, UK Jutta Joormann, Professor Yale, USA Sheri Johnsson, Professor Berkeley, USA Torill Ueland, Dr. NORMENT, UiO, Oslo Eivind Ronold, Psykolog Olaviken Mike Oram, Dr. University of St. Andrews, Scotland UK Richard Porter, Professor, University of Otago, NZ Christopher Beevers, Professor, University of Texas, USA Anders Hovland, Dr. UiB

Takk for oppmerksomheten!