Gaute Jensen, studentundervisning 18.03.13 Nevrogene blærefunksjonsforstyrrelser hos pasienter med ryggmargsskade – utredning og behandling Gaute Jensen, studentundervisning 18.03.13

Urinveiene - Urinblære og urethra Øvre urinveier - Nyrer, nyrebekken og ureteres Nedre urinveier - Urinblære og urethra En koordinert enhet

Sentrale problemstillinger knyttet til ryggmargsskade; akutt og i rehab.fase Luftveier/respirasjon/ventilasjon Arytmier Tromboembolirisiko Smertebehandling Spastisitet/kontrakturer Blære-/tarmtømmingsregime Infeksjoner Sårprofylakse Autonom dysrefleksi

Innervering Sacralt miksjonssenter S2-S4 (n.pelvicus, parasympaticus). - Reflekssenter. Parasympatiske efferenter til blæra medfører detrusorkontraksjon. Afferenter; feedback vedrørende blærefylningsgrad. Sympatikus T11-L2 (n. hypogastricus). Stimulering av betaadrenerge reseptorer i øvre deler av blæra medfører relaksasjon av blæreveggen. Alfaadrenerge reseptorer nær basis av blæra medfører sphincterkontraksjon.

Innervering forts. Pontint miksjonssenter. Koordinerer fylling og tømming av blære Cerebral cortex - Somatoefferente fibre fra S2-S4 (n. pudendus). Viljestyrt kontraksjon sphincter externus.

Innervasjon nedre urinveier

Normal blærefylning – og tømming Forutsetter normalt fungerende nervesystem - CNS + PNS Normale anatomiske strukturer øvre og nedre urinveier

Forts. Volum 400 – 500 ml Akseptable restvolum 50 – (100 ml) Akseptable blæretrykk 40 – (60) cm H2O Flow > 15 ml/s

Konsekvens av ryggmargsskade Svikt i blærens lagringsfunksjon Svikt i blærens tømmefunksjon Kombinasjon av 1. og 2.

Konsekvens av ryggmargsskade forts. Opphevet/redusert overordnet regulering av detrusoraktivitet Opphevet/redusert blærefølelse/vannlatingstrang Dyskoordinasjon detrusor- sphincter; detrusor-sphincter dyssynergi Ufullstendig tømming med høye trykk Resturin Infeksjon Refluks og nyreskade

Skadenivå Suprasacral skade Sacral skade Cauda equina skade, conus medullaris skade Komplett eller inkomplett skade

Høye skader Uhemmede blærekontraksjoner, refleksblære. Små volum. Lekkasje. Detrusor-sphincter dyssynergi.

Lave skader Cauda equina skade/conus medullaris skade - Akontraktil blære, blæreparese/paralyse. Høy compliance. Store volum. - Ved inkomplette skader kan compliance avta. Lave volum og høyt trykk. Ukjent mekanisme.

Utredning AIS klassifikasjon: (American Spinal Injury Association) Impairment scale Komplett eller inkomplett skade. Anamnestiske opplysninger/observasjon. Kartlegge vannlatingsmønster før og etter skade. Alder; avløpshinder før skade

Utredning forts. Urodynamiske undersøkelser Fylningsfase - kapasitet - compliance - sensasjon/trang Tømmefase - spontan vannlating - detrusor - trykk - bukpresse - flow

Utredning forts. UL urinveier CT urinveier Nyrescintigrafi Cystoscopi Urin stix Nyrefunksjonsprøver, kreatinin

Blæretømmingsregimer Steril/ren intermitterende kateterisering (SIK/RIK) Crede`, Valsalva manøver, ”banking” Reflekstømming Permanent kateter Suprapubisk kateter Ulike urinavledninger

Valg av blæretømmingsregime Størst mulig grad av selvhjulpenhet Redusere langtidskomplikasjoner m.h.t. urinveier Sosial funksjonsevne Kontinens Ikke bare vurdering av hva som er teknisk mulig og til beste isolert for urinveiene

Medikamentell behandling Anticholinergica: relaksasjon av detrusor - Detrusitol - Toviaz Alfablokkere : (obs! hypotensjon) relaksasjon av sphincter - Carduran - Omnic

Kirurgisk behandling (medikamentell) behandling Botolinumtoxin - detrusor - sphincter (ikke hos kvinner) Sphincterotomi (ikke hos kvinner) Kombinasjon av medikamentell og kirurgisk behandling nevnt over

Blæreforstørrelse (bladder augmentation) Kirurgisk øke blærevolum og compliance. Bruk av tarmsegment. Evnt. i kombinasjon med kontinent avledning (jfr. Mitrofanoff)

Kontinent urinavledning (continent urinary diversion) Samme prinsipp som bladder augmention

Urinavledning (urinary diversion) Brickerblære. Ileal conduit avledning. Bricker ileal conduit. Beholder ikke naturlig forbindelse mellom ureteres og blære. Inkontinent løsning. Pose.

Cutan ileovesicostomi Segment av ileum kobles til blære og med forbindelse til bukveggen. Beholder ureterovesical forbindelse Inkontinent løsning. Pose.

Senkomplikasjoner ved høye trykk Trabekulering Divertikler Vesicoureteral reflux Hydronefrose Pyelonefritt/urosepsis Nyresvikt

Normal urodynamisk undersøkelse

Spinal sjokkfase Varighet inntil 2-8 uker Mange pasienter i avdelingen vil være i spinal sjokkfase ved overflytting. Lav sympatikusakt. og økt parasympatikusakt. (vagus): bradycardi, ledningsforstyrrelser, hjertestans. Obs! overgang lav til høy sympatikusaktivitet.

Spinal sjokkfase forts. Slappe pareser Slapp blære - redusert sympatikus aktivitet

Autonom dysrefleksi (AD) Hos ryggmargsskadepasienter med skade i nivå T6 og over Hyppigst og mest uttalt ved komplette, cervicale skader Hos 10 % det det første året Livstidsprevalens 19 – 70 % Urinretensjon/blæredistensjon i 70-85 % av tilfellene Svært varierende alvorlighetsgrad

Patofysiologi AD Tilstand som utløses av (skadelige) sansestimuli under skadenivå Stimulering av sympatiske nevroner i ryggmarg, samtidig manglende inhibitoriske stimuli ovenfra pga. skade Direkte påvirkning av kar + systemisk frigjøring av katekolaminer (binyremarg) blant annet noradrenalin, medfører karkonstriksjon Inhibitoriske sympulser når ikke frem nedenfor skadenivå men medfører vasodilatasjon over skadenivå (svetting, flushing) Kardilatasjon over skadenivå og økt parasympatikusakt. (reduksjon av hjertefrekvens og kontraktilitet) klarer ikke å kompensere for karkonstriksjon

Symptomer AD Plutselig, signifikant økning i både systolisk og diastolisk blodtrykk - Skade over T6: normalt systolisk BT 90-110; økning på 20 – 40 mmHg kan derfor være tegn på autonom dysrefleksi. Viktig å sammenholde med ledsagende symptomer - Registrert BT på 250-300/200-220

Symptomer AD forts. Kraftig hodepine Bradykardi (relativ) Uttalt svetting (ansikt, nakke, skuldre) Flushing over skadenivå (ansikt, nakke, skuldre) Gåsehud over (evnt. under) skadenivå Ulike hjertearytmier (AF, AV- ledningsforstyrrelser, premature ventrikulære kontraksjoner)

Symptomer AD forts. Nesetetthet Sløret syn, flekker i synsfeltet Minimale eller ingen symptomer til tross for signifikant økt BT (stille autonom dysrefleksi)