Postoperativ smerte, Olav Fredheim Postoperativ smertebehandling Olav Magnus S. Fredheim Professor Nasjonalt kompetansesenter for sammensatte lidelser og Forskningsgruppe smerte og palliasjon, ISB, NTNU Lege i spesialisering Anestesiavdelingen, Akuttklinikken, Oslo Universitetssykehus (Rikshospitalet)

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Hvorfor er det viktig å lindre postoperativ smerte?

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Når jeg sier: «Sengen skal være min trøst, mitt leie skal dempe min klage,» da skremmer du meg med drømmer og gjør meg redd med syner. Aller helst vil jeg kveles. Heller døden enn disse smerter! Job 7:13-15

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Konsekvenser av akutt smerte Prognostiske for pasienten –Økt forekomst av pneumoni, respirasjonssvikt og DVT –Økt sympatikustonus (forsinket sårtilheling, økt cardial belastning) Subjektive for pasienten –Lidelse, lav mobilitet gir lav autonomi, frykt For helsetjenesten/samfunnet –Økt liggetid og komplikasjoner > økte kostnader

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Tema for forelesningen Forekomst av sterke postoperative smerter De ulike modalitetene i postoperativ smertebehandling Postoperativ smertebehandling hos rusmisbrukere og LAR-pasienter Postoperativ smertebehandling i praksis

Postoperativ smerte, Olav Fredheim To mønstre av postoperativ smerte Smerte i hvile Dynamisk smerte

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Akutt smerte i norske sykehus 14 sykehus: (Fredheim et al, Tidsskrift for den norske legeforening, 2011)

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Akutt smerte i norske sykehus 52 % var spurt om smerteintensitet 78 % var tilbudt ekstra smertestillende 39 % gjennomsnittlig smerte ≥3 11 % gjennomsnittlig smerte ≥6 17 % svakeste smerte i ro ≥3 67 % fått preoperativ info om smertebeh. 22 % dokumentert smerteintensitet i journal 90% fornøy med smertebehandlingen!! (Fredheim et al, Tidsskrift for den norske legeforening, 2011)

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Smerte og andre symptomer Mest plagsomme symptom 1. postop døgn: Smerte43% Kvalme/oppkast13% Slapphet/trøtthet29% Engstelse/uro13% (N=215) (Fredheim et al, Tidsskrift for den norske legeforening, 2011)

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Behandlingsmodaliteter Paracetamol NSAID Opioid Glucokorticoider Lokalanestesi Epidural Perifere blokkader Ketamin Gabapentin

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Fra nocisepsjon til smerteopplevelse Primær afferent nociceptor Dorsal horn: sekundær afferent Tractus spinothalamicus Smerte-matrix: Hjernestamme, PAG, talamus, cortex

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Angrepspunkter for behandling Primær afferent nociceptor Dorsal horn: sekundær afferent Tractus spinothalamicus Smerte-matrix: Hjernestamme, PAG, talamus, cortex Dempe inflammasjon: NSAID / steroider Hemme transmisjon: lokalanestesi / nerveblokade Modulere smerte: opioider Hemme transmisjon: epidural Modulere smerte: informasjon, berolige Obs! Sterkt forenklet figur, avlegs å skille mellom analgetika med sentral og perifer mekanisme…

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Paracetamol 1g x 6 første døgn, 1g x 4 til dag 10, deretter 1g x 3. Paracet + opioid PCA: mindre smerte, mindre opioidbruk, høyere tilfredshet Dårlig opptak rektalt. Per oral adm avh. av ventrikkeltømming. Heller gi i.v.?

Postoperativ smerte, Olav Fredheim NSAIDs Mange kontraindikasjoner Hvis ikke kontraindikasjon, oppveier effekt faren for bivirkninger v/ korttids behandling Paracet + NSAID mer effektivt enn et av dem alene Ketorolac (Toradol®) 30 mg engangsdose intravenøst under/etter operasjonen, kan gjentas (inntil 90 mg/døgn) Tabletter fra dagen etter operasjonen

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Opioider Doseavhengige bivirkninger > ha opioidsparende analgetika ”i bunn”. PCA eller depot tablett ofte å foretrekke fremfor ved behov injeksjon/tabletter. I.v. fremfor s.c. eller i.m.: raskere, like sikkert, effekt kommer før spl. forlater pas. Depottabletter: Tmax flere timer > må aldri brukes ved behov eller til titrering! Morfin 2.5 (-5) mg i.v. ved titrering.

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Glucocorticoider Engangsdose per eller postoperativt Deksametason eller metylprednisolon Reduserer smerte og opioidbruk En dose > effekt inntil 3 døgn Best dokumentasjon v/ mindre inngrep Virker også antiemetisk Dexametason mg p.o. eller i.v.

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Lokalanestesi Intermitterende sårinfiltrasjon eller engangsdose. Flest mulig (alle) lag av operasjonssåret LIA særlig godt dokumentert ved protesekirurgi Lidocain brukes også i.v. (av anestesileger)

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Epidural Optimal teknikk (segment, kateter-lengde) Optimal blanding (opioid, lokalanestetikum, adrenalin) Evaluere effekt/utbredelse: istest Gi boluser Titrere til effekt Katetermanipulasjon farlig ved påvirket hemostase

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Video på youtube.com

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Epidural Dynamisk smerte Tidligere mobilisering Raskere normalisering av tarmfunksjon Lavere prevalens av hjerte/karsykdom nyresvikt og respirasjonssvikt Tett oppfølging nødvendig for å utnytte potensialet

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Perifere blokader Blind teknikk > nervestimulator > ultralyd Singel shot eller kateter for infusjon/gjentatt bolus. Single shot: effekt inntil 1 døgn Effektivt mot dynamisk smerte Reduserer behov for systemiske analgetika

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Perifere blokader

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Ketamin NMDA blokkering Lave doser er opioidsparende uten psykomimetiske bivirkninger Kan særlig være nyttig hos dem som er tilvendt opioider preoperativt Ikke avklart hva som er ideel dose og regime Reduserer område med hyperalgesi Hemmer sentral sensitisering??? 1-2 mg/kg/24 timer (forordnes av anestesilege)

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Gabapentin Reduserer smerte og opioidbehov Effektstørrelse varierer mye mellom studier Optimal dose og behandlingsvarighet ikke avklart Reduserer risiko for kronisk postoperativ smerte?? Startes med «vanlig» dosering ved klinisk mistanke om nevropatisk komponent i postoperativ smerte.

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Multimodal analgesi Paracetamol, NSAID, steroid og lokal bør være basis, hvis ikke kontraindisert Dersom det foreligger prosedyrespesifikke og evidensbaserte ”kokebøker” bør de brukes ( Fallende grensenytte av å legge til enda et medikament i multimodal analegsi. Hvor mange modaliteter bør være med?

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Smertetrapp – postoperativt Trinn 3: Behandling som er ikke-etabalert, har smale indikasjoner eller der det er mangelfull dokumentasjon for plassen i multimodal smertebehandling Gabapentinoider, ketamin Trinn 2: Ved behov supplement med en eller flere av de følgende Epidural smertebehandling, kontinuerlig perifer blokade, opioid på pasientkontrollert pumpe, opioid depottablett, kateter for lokal infiltrasjonsanalgesi (LIA) Trinn 1: Grunnleggende postoperativ smertebehandling Paracetamol, NSAID, glococorticoid, infiltrasjon med lokalbedøvelse i såret

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Viktige kontraindikasjoner Paracetamol –Akutt leversvikt NSAIDs –Alder >65 år, tidligere ulcus, asthma, nyresvikt, hyperkalemi, hypovolemi, utbredt karsykdom, hjertesvikt, alvorlig leversvikt, ACE-hemmer, alvorlig syke pasienter Epidural –INR >1.8, Trombocytter <50 x10 9, medikamenter som hemmer hemostase

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Rusmisbrukere og smerte

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Rusmisbrukere og smerte Hva er den største feilen vi kan gjøre?

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Forutsetninger for god behandling: Kunnskaper og holdninger

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Rusmisbrukere og smerte Sårbare pasienter som ofte har negative erfaringer Trenger ofte mer opioider enn andre Kan i tillegg til smertelindring ha et ønske om rus Kan få abstinenser dersom vi ikke gir erstatningsdoser Kan ha illegale kilder under innleggelsen

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Rusmisbrukere og smerte Utnytte ikke-opioide analgetika Utnytte epidural og regional Vurdere ”direkte observert inntak” av tabletter, men tabletter kan gulpes opp Behandle opioid abstinens med substitusjonsdose Det er en mindre feil å gi en pasient ”en gratis rus” enn å gi dårlig smertebehandling

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Smertebehandling i LAR - I Tidligere opiat-misbrukere som er substitusjonsbehandlet med Metadon, Subutex eller Subuxone Mål for postoperativ smertebehandling God smertebehandling Unngå å redusere rusmestring Møte pasienten på en god måte

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Smertebehandling i LAR - II Toleranse mot opioider > krever høyere doser (1,5 – 2 ganger høyere) Andre analgetika og anestesiologiske metoder er like effektive som hos andre Pasienter ofte redde for smerte / sensible for smerte Raske endringer i serumkonsentrasjon kan lettere gi rusfølelse enn stabil s-kons.

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Smertebehandling i LAR - III Utnytte ikke opioider Øke dosen av substitusjonsopioidet med 20-50% (fordelt på flere ganger/døgn) Lav terskel for anestesiologiske teknikker som epidural eller kontinuerlig perifer blokkade. Substitusjonsdose gir ikke smertelindring Må fortsatt få substitusjonsdose dersom smerten lindres med epidural eller lignende

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Smertebehandling i LAR - IV Fredheim et al, Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Praktisk smertebehandling

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Smerteskjema – St. Olav asientforlop/docs/doc_15157/attachments/ Smerteskjema.pdfhttp:// asientforlop/docs/doc_15157/attachments/ Smerteskjema.pdf

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Dosering, preparat, adm.form I.v. versus i.m. –i.v. raskest og tryggest Morfin vs. Ketorax –Ingen dokumentert forskjell –2.5 til 5 mg injeksjon –I.v. titrering hvert 5. til 10 min. Oksykodon tabletter vs Morfin tabletter –Ingen dokumentert forskjell – mg OxyContin x 2, OxyNorm 5 mg v/beh –20-30 mg Dolcontin x2, Morfin 10 mg v/beh

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Viktige vurderinger på vakt Hva er det første og viktigste spørsmålet hos en pasient med sterke smerter etter operasjon?

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Viktige vurderinger på vakt Har pasienten epidural? –Er dosen titrert? Forsøkt bolusdose? Gjort istest? Virker epiduralen? Har pasienten fått god basis-analgesi med ikke opioider? (paracet, NSAIDs, steroid) Har pasienten effekt av i.v. opioid ved behov? Trenger pasienten epidural eller nerveblokkade?

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Sluttbetraktninger God smertebehandling krever samarbeid: anestesilege, kirurg, leger på sengepost, sykepleiere på recovery og post, smerteteam Systematisk evaluering og dokumentasjon av smerteintensitet

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Artikler som dekker forelesningen: Fredheim et al, Behandling av postoperativ smerte i sykehus, Tidsskriftet, 2011 Fredheim et al, Postoperativ smerte hos pasienter i norske sykehus, Tidsskriftet, 2011 Fredheim et al, Behandling av akutte smerter under legemiddelassistert rehabilitering, Tidsskriftet, 2010 Kongsgaard et al, Smertelindring ved stoffmisbruk eller langvarig opioidbehandling, Tidsskriftet, 2005

Postoperativ smerte, Olav Fredheim Flere relevante artikler Rygnestad og Slørdal, Morfin, petidin eller ketobemidon ved akutt smerte – er det forskjeller av betydning, Tidsskriftet, 2000 Slørdal et al, Ikke-opioide analgetika ved akutte smerter: Hva virker best?, Tidsskriftet, 2004 Fredheim et al, Morfin eller oksykodon tabletter mot smerter?, Tidsskriftet, 2010