PF Gamle pasienter og avansert medisin Prognostikk og etikk Pål Friis Vest-Agder sykehus HF GerIT

PF Pasienteksempel 95 år gammel mann Skrøpelig, tunghørt og passiv Ingen kroniske sykdommer Ikke dement Lite medikamenter Selvhjulpen i basal ADL (hjelp til bading)

PF Innlagt med avd som ø-hjelp Noen dager symptomer på luftveisinfeksjon Blir raskt bevisstløs pga CO2 narkose Dvs.:Livstruende tilstand som kan behandles med respirator

PF Spørsmål: 1. Kan vi legge en 95 år gammel mann på respirator? 2.Hva er sjansen for et vellykket resultat ved respiratorbehandling, og hva er faren for å påføre ham hensiktsløse, plagsomme prosedyrer, ja kanskje unødvendige lidelser eller uverdighet?

PF Første budskap: I mange vanskelige kliniske avveininger dreier det seg tilsynelatende om et etisk problem, mens det i virkeligheten dreier seg om vanskeligheten med å stille prognosen, eller prognosene ved ulike behandlingsalternativer

PF Noen bakgrunnsfaktorer Hovedtyngden av veksten i behandlingsvolum skyldes behandling av eldre mennesker Det er i de eldste deler av befolkningen overlevelsen øker mest Gamle pasienter tåler krevende behandling mye bedre enn før

PF Eksempler på avansert medisin som kan gi vanskelige avveininger DialyseCytostatika Bruk av intensivsenger Respirator Pacemaker/ICD Hjertekirurgi/PTCA Hjerte-lunge-redning Transplantasjoner

PF Geriatrisk barnelærdom om normal aldring Organfunksjonen svekkes, men aldri så mye at det oppstår organsvikt. Sammensatte systemer svekkes mer enn enkle organfunksjoner Normal aldring er først og fremst tap av reservekapasitet

PF Geriatrisk barnelærdom om sykdom hos gamle Sykdom viser seg ofte som svikt i svakeste ledd –falltendens, inkontinens,konfusjon Svakeste ledd er viktig i vurdering av prognose ved alvorlig sykdom og avansert medisin

PF I klinisk praksis har vi gode, tilgjengelige mål på organfunksjon –Nyrefunksjonkreatinin... –Hjertefunksjonejeksjonsfraksjon... –LungefunksjonFEV1,blodgass... –LeversynteseAlbumin, INR... –BenmargPerifere blodverdier... –slike funksjonsmål sier lite om reservekapasitet

PF I klinisk praksis mangler vi gode mål på sammensatte systemers funksjon Immunforsvaret Væske-og elektrolyttbalansen Koagulasjonssystemet Hormonell stressrespons.. Og enda mer mangler vi mål på slike systemers reservekapasitet

PF Skal 95-åringen på respirator? Respirasjonssvikt - kronisk/akutt? –Reversibel? Mulig å behandle? –Immunforsvaret? Ikke hjertesvikt eller nyresvikt –Hva er hjertet og nyrenes reservekapasitet? –Hjernenes kapasitet? Terskel for konfusjon Livsvilje

PF Skal 95-åringen på respirator? Det er liten (hvor liten?) sjanse for overlevelse Det er stor (hvor stor?) sjanse for langvarig nytteløs behandling Hvilke forhold er viktige i avveiningen?

PF Begreper som får økt betydning i alderdommen Menneskeverd Verdighet Livsverdi Livskvalitet Symptomatisk vs prognostisk gevinst Livsinnstilling

PF Hvilke forhold reduserer livsverdien (slik vi ser det i dag i vår kulturkrets) Hjerneorganiske sykdommer –Hjerneslagsekvele –Demens Avhengighet –Sykehjem

PF Andre forhold som påvirker livsverdien Alder EnsomhetNær og kjær familie DepresjonLivslyst Sosial elendighet Disse forholds prognose

PF Forhold som kan påvirke vårt syn på livsverdi og behandlingsinnsats Selvpåført sykdom Samarbeid Sosial klasse Gammel hedersmann Kjent person..

PF Gamle pasienter og autonomi Å vektlegge verdighet betyr å vektlegge autonomi Dagens gamle utrykker sjeldent egne preferanser i behandlingsvalg Mange gamle syke kan ikke utrykke seg Pårørendes holdninger får derfor ofte økt betydning

PF Den gamle pasient og pårørende Pårørendes syn må høres Pårørende må ikke overlates avgjørelser Bruk pårørende til å få fram en pasientautonomi: –”Hva tror du far hadde ønsket vi skulle gjøre nå?”

PF Avansert medisin og den gamle pasient Klarlegg prognosen ved ulike behandlingsalternativer så godt som råd er Skaff et begrep om pasientens livsverdi, men vær bevisst hvilke elementer en bygger på Bygg avgjørelsen på pasientautonomi,- evt via pårørende –”hvis det var meg/min mor, hva hadde jeg/hun valgt?”

PF Andre budskap Prognostikk og etikk henger nært sammen på den måten at jo sikrere en kan stille prognosen(e) jo mindre er igjen av vanskelige etiske problemer, og omvendt: Hvis en ikke er i stand til å stille prognosen(e) med særlig sikkerhet, vil en ha store etiske problemer.

PF Tredje budskap Verdighet er det sentrale begrep i etikken om den gamle pasient Verdighet er først og fremst knyttet til autonomi Å beskytte/gjenopprette verdighet betyr å ta vare på/gjeninnføre mest mulig autonomi