Ambulant Rehabiliteringstjeneste, ART Svein A. Berntsen, teamleder ART Fra hjem til hjem Kristiansand

Ambulant Rehabiliteringstjeneste, ART Startet 1996 som prosjekt ”Ambulant Slagteam” En fast del av sykehusets tilbud fra 1998 Hypotese: rehabilitering skjer best der livet leves Arbeidsoppgaver under stadig endring

Hjerneslagteamet: Hjerneslag: Hjerneinfarkt/ blødninger Annen nevrologi Antall senger: 8 Utarbeidet behandlingslinje for hjerneslagrehabilitering. Overlege: Richard Nilsen Teamkoordinator: Kjersti Abildgaard Ambulant rehabiliteringstjeneste: Visitering i akuttfasen ( ATBI) og samarbeid om tidlig oppstart av rehabilitering før innleggelse ENR Ambulant visitering av pasienter etter henvisning fra teamets lege Overføring av pasienter fra enheten til kommune / hjem Kompetanseutveksling - individ / systemnivå Undervisning / veiledning Deltakelse/initiere oppstart av ansvarsgrupper, IP, tilbakeføring til arbeid, utdanning Undervisningsoppdrag Overlege: Rein Knoph Teamleder: Svein A. Berntsen Hjerneskadeteamet: Traumatisk hjerneskade: Mild – moderat - alvorlig Flerområdefunksjon for alvorlig traumatisk hjerneskade for Vestfold, Telemark, Aust Agder og Vest Agder. Samarbeider med enhet for tidligrehabilitering ved UUS, samt avdelinger i pasientens hjemfylke. Antall senger: 7 Pågående forskningsarbeid: - LTBI-raskere tilbake - multisenterstudie. Overlege: Rein Knoph Teamkoordinator: Mette Rogild Enhet for spesialisert rehabilitering, ESR og ART

ART pasienter Pasienter med ervervet hjerneskade –hjerneslag –traumatisk hjerneskade lette/moderate alvorlige i ulike faser –andre hjerneskader –yrkesfør alder

ART - sammensetning ART består av: –Ergoterapeut –Sykepleier –Fysioterapeut –Legetilknytning Mulighet for å spille på lag med andre fagpersoner, som for eksempel logoped, sosionom eller nevropsykolog

Mål for ART « Ta livet tilbake» En kontinuerlig prosess i et livsløp perspektiv Bistå i de sårbare overføringene i behandlingskjeden

ART, oppgaver Enhet for Spesialisert Rehabilitering, ESR Kongsgård Akutt avdeling Kommunen

Oppfølging ART Avhengig av den enkeltes problemstillinger og behov Stor variasjon av oppfølging: –tid –mengde –type

Pasientforløp 1 , f. 1956, hjerneslag, talevansker og noe redusert funksjon h. hånd. Actilysebehandlet. Innlagt ESR, 1A ART oppfølging avsluttet om lag 9 mnd. senere Deltatt på team- og samarbeidsmøte mens pas. var innlagt Hjemmebesøk Møte på arbeidsplass Møte med nav, fastlege og arbeidssted Regelmessig kontakt gjennom telefon og mail. Pas. er tilbake i full jobb

Pasientforløp 2  f. 66, stort mediainfarkt. RH for Trombefisking, trombeløsning. Innlagt Kongsgård til primæropphold og til kontrollopphold med førerkortvurdering Store sensomotoriske utfall høyre side, afasi

Pasientforløp 2, forts. Hva har ART gjort?: –Mens pas. er inneliggende på Kongsgård: Deltatt på teammøte og vurderingsmøte Pårørendearbeid –Deltatt på samarbeidsmøte –Hatt samtaler med pårørende Trent med pasient, også sammen med ansvarlig fysioterapeut Hjemmetrening/hjemmebesøk –Instruksjon i egentrening, til pas. og pårørende

Pasientforløp 2, forts. Hva har ART gjort etter utskrivelse/oppfølging?: –Fellestreninger med kommunale terapeuter –Ansvarsgruppemøter –Telefoner Pasient, ektefelle, andre –Møte på arbeidsplass –Oppfølgingstid om lag halvannet år

Hva skal til for å lykkes I møte mellom bruker, pårørende og tjenesteyter bør forholdet være preget av: –gjensidig respekt –gjensidig tillit –verdighet

Hva skal til for å lykkes Tidlig igangsetting av rehabilitering Tidlig forankring i kommune –”finne rett person til rett tid på rett sted” Spille på lag med pårørende Involvering av nettverk Fleksibilitet Faglig dyktighet –Tverrfaglig –Monofaglig Medmenneskelighet +

Utfordringer videre Kognitive vansker Rehabilitering vs. Akuttmedisin – et reddet liv skal også leves… Dokumentering av effekt av ambulante tjenester –Kvalitetsindikatorer –Målemetoder Finansieringsording for Ambulant virksomhet innen rehabiliteringsfeltet

Veien videre..