Hvordan benytte medisinsk forskningslitteratur til å gjøre beslutninger i klinisk praksis? Klinisk beslutningslære – IIC/IID Kristine Pape, Institutt for samfunnsmedisin

I II A/BII C/DIII AIII C «Basal epidemiologi»3 fore- lesninger Hoved- oppgave Bl.a kritisk lesning av artikkel Kardiovaskulær risikoprediksjon, metaanalyse (høst -15) Kunnskapsbasert medisin og lesing av artikkel ( i dag) Artikkellesning (vår-16) Eksamen IIC/IID Kunne basale begreper innen epidemiologi og overordnet om studiedesign. Kunne anvende kunnskapene til å vurdere en forskningsartikkel på overordnet nivå (med hovedvekt på RCT studie og kohortstudie)

Læringsmål for dagen Første del Kunnskapsbasert praksis og forskningsbasert kunnskap Lære litt om hvordan kvalitet på studier/artikler vurderes og dokumenteres Kunne finne fram til relevant kunnskap for en klinisk problemstilling Andre del Introduksjon til artikkel- formatet Lære litt om fordeler med RCT-studier og kohort- studier …og hva det er viktig å tenke på når man leser slike studier

Kilde: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Del 1

Eivind på 9 mnd kommer med pappa til deg på legekontoret. Han har vært høyfebril og sutrete i 2 dager. Siste natten har han i tillegg tatt seg til det ene øret og vært utrøstelig, men sovet litt etter at han fikk Paracet. Etter undersøkelse konkluderer du med sannsynlig ørebetennelse på ve side. Men du husker ikke helt hvordan dette skal behandles. Hvor vil du lete for å finne oppdatert kunnskap for håndtering av dette? Hva er denne kunnskapen bygd på? Diskuter noen min med sidemann Kasuistikk

Forskningsbasert kunnskap sentral i kunnskapsbasert medisin

Kilde: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

Hvordan vurderes kvalitet på studier? Hvordan benyttes dette i anbefalinger?

Tidligere brukte graderinger (finnes i norske retningslinjer og i NEL)

Grading the quality of evidence and the strength of recommendations

Kilde: Håndbok for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Mars 2013 UpToDate: high (Grade A), moderate (Grade B), or low (Grade C) 1. - vurdere kvalitet

2. -vurdere styrke på anbefalinger Sterk anbefaling eller svak anbefaling ut ifra Kvalitet på dokumentasjonen (GRADE) Fordeler vs. ulemper Hva ville pasientene ønsket Kostnadsvurderinger UpToDate: strong = grade 1, weak = grade 2 Kombinerer anbefaling med kunnskapsgrunnlag (A-C) DECIDE – nytt verktøy

Hvor kan man finne informasjon om kunnskapsbasert medisin og forskningsbasert kunnskap? Steder å starte: - Medisinsk bibliotek - Helsebiblioteket

Medisinsk bibliotek

Cochrane: Systematic reviews (systematiske oversikter) satt i system:

Nyttig i klinisk praksis NEL BMJ Best Practice (BMJ Clinical evidence) UpToDate RELIS

Kasuistikk Tilbake til legekontoret: Hva finner du av forskningsbasert kunnskap i forhold til behandling av Eivind? Finner du noe om kvalitet på dokumentasjonen? Hva er anbefalingene, og hvor sterke er disse? Hva gir du av behandling?

Del 2

«Crash-course» i artikkellesing I.Tidsskrift II.Tittel III.Abstract Ofte er dette nok til å få et overblikk/inntrykk

Introduksjon Metode Resultater Diskusjon Oppsummerte resultater Mål med studien Interesse- konflikter IV. Hoveddelen

Paul GlasziouPaul Glasziou, Carl Heneghan.A spotter’s guide to study designs Carl Heneghan Evid Based Med 2009;14:37-38 doi: /ebm a Hva slags studie?

Q1. Was the aim of the study to simply describe a population (PO questions)— descriptive—or to quantify the relationship between factors (PICO questions)—analytic. Q2. If analytic, was the intervention randomly allocated? Yes ⇒ randomised controlled trial No ⇒ observational study For observational studies, the main types will then depend on the timing of the measurement of outcome, so our third question is: Q3. When were the outcomes determined? (a) Some time after the exposure or intervention ⇒ cohort study (“prospective study”). (b) At the same time as the exposure or intervention ⇒ cross-sectional study or survey. (c) Before the exposure was determined ⇒ case-control study (“retrospective study” based on recall of the exposure).

Hva studeres? PICO PICO for analytiske studier P articipants I ntervention (evt e xposure) C omparison O utcome

Spørsmål for kritisk lesning i stadium IIIc Problemstilling, ny, relevant og godt definert? Hvor er artikkelen publisert? Adekvat studiedesign? Confounding, bias og presisjon? Svakheter drøftet? Kan funnene generaliseres? Bygger resultatene opp under konklusjoner? Interessekonflikter?

Hjelpemidler for kritisk lesning Sjekklister for ulike studiedesign Retningslinjer for rapportering for-vurdering-av-forskningsartikler

Praktisk øvelse Hva slags studie er dette? Hva er kjernespørsmål (bruk PICO) Hva er resultatet? Hva vil dere vektlegge i den videre vurderingen av studien?

RCT studie (randomisert kontrollert forsøk)

Hvorfor har RCT studier en særstilling når det gjelder dokumentasjon av effekt?

RCT: noen kritiske punkter i kritisk lesning 1.Utvalget 2.Sammenlignbare grupper? 3.Interessekonflikter

Utvalget Eksklusjonskriterier Obs barn, gravide, multimorbide, psykisk syke, polyfarmasi osv. Hvilken populasjon studeres vs. hvilken populasjon vi ønsker å si noe om

Placebo Sammenlignbare grupper? Randomisering

Nytt effektivt legemiddel Placebo God effekt – dropper ut Ingen effekt – dropper ut Sammenlignbare grupper? Loss-to-follow-up

Sammenlignbare grupper? Compliance Eks. tar ikke medikamentet som foreskrevet pga bivirkninger Eks. tar ikke medikamentet som foreskrevet pga lite effekt

Sammenlignbare grupper? Daglig trening med fysioterapeut Hjemmetrening

Intention to treat analyser inkluderere alle som er randomisert i analysene for å redusere bias fra frafall, non-compliance og crossover Konservative estimat Kan ikke kompensere for stort frafall Sammenlignbare grupper?

Interessekonflikter Intervensjonsstudier er dyrt. Hvem betaler?

Praktisk øvelse 2 Hva slags studie er dette? Hva er kjernespørsmål (bruk PICO/PECO) Hva er resultatet? Hva vil dere vektlegge i den videre vurderingen av studien?

Andre faktorer Friske Oppfølging Eksponering Sykdom/tilstand Kohortstudie (longitudinelle studier)

Friske Eksponering X Oppfølging Mors røyking i svangerskap Utdanning Depresjon ADHD, kriminalitet Død Arbeidsuførhet Helseutfall Y Assosiasjon

Kohortstudie: kritiske punkter i kritisk lesning 1.Confounding (og andre typer bias)

fyrstikker lungekreft røyking Assosiasjon vs årsakssammenheng = confounder

Eksponering Mors inntak av folat 4 uker før- 8 uker etter svangerskap Follow-up - Mars 2012 Utfall Diagnose i pasientregisteret: autisme-spekter ASD E D norske barn født aOR=0,61

Kvinnene som tok folat hadde en annen «profil» Høyere utdannet (også partner) Sjeldnere under 25 år Oftere «planlagt» Røkte sjeldnere Oftere førstegangsgravide Hyppigere utover i perioden

Eksponering Mors inntak av folat 4 uker før- 8 uker etter svangerskap Follow-up - Mars 2012 Utfall Diagnose i pasientregisteret: autisme-spekter ASD E D C norske barn født aOR=0,61

Confounding?