VOLDA SJUKEHUS VITAMIN D: geriatrisk perspektiv Konstantin Shcherbak, konstituert overlege i geriatri 12. november 2013

VOLDA SJUKEHUS Bakgrunn Stor oppmerksomhet rettet mot D-vitamin –Epidemiologiske studier knytter vitamin D-mangel til en rekke forskjellige tilstander Beinskjørhet, fall, hypertensjon, kreft, aterosklerose, MS, astma, overvekt, depresjon og til mortalitet. Vitamin D-mangel er et relevant geriatrisk problem: –Høy forekomst av beinskjørhet, fall, brudd, ernæringsproblemer, inadekvat soleksponering –Fall og brudd hos eldre har store økonomiske konsekvenser, er knyttet til dårligere livskvalitet, og gir økt dødelighet

VOLDA SJUKEHUS D-vitamin metabolisme UpToDate

VOLDA SJUKEHUS Å bo på høye breddegrader Kaldt vær (mye klær på) Bruk av solbeskyttelse ved soling Å bo på institusjon/være immobil The Color Illustrated Atlas of Vitamin D Deficiency in a Geriatric Population Naturlige kilder: Supplementer Dårlig matlyst / Ernæringsstatus (polyfarmasi? demens?) Matvalg: produkter uten Vitamin D: matombringing? Liker ikke tran Glemmer å ta D Ikke informert om anbefalte doser anbefalte doser X X X

VOLDA SJUKEHUS Naturlige kilder til vitamin D Vitamin D Deficiency, Holick, M, NEJM ,5oz = 100g

VOLDA SJUKEHUS Vitamin D-inntak hos eldre i Europa Geographical differences in vitamin D status…, Ovesen, L, Proc Nutr Soc Minimal anbefalt dose for voksne er 10µg (=400E)

VOLDA SJUKEHUS Vitamin D-serumnivå varierer med årstid Seasonal and age-related differences … in patients from Western Norway, Christensen, M, Scand J Clin Lab Invest p<0,001

VOLDA SJUKEHUS Hva er normalt serumnivå av 25-OH vitamin D? Factors associated with … PTH response in vitamin D insufficient adults, Gunnarsson Ö, J Intern Med Metabolisk effekt av vitamin D

VOLDA SJUKEHUS Definisjoner (basert på PTH-nivå og beinresorpsjonsmarkører) Vitamin D-mangel (deficiency) –25(OH)D < 25 nmol/L Suboptimal vitamin D-status (insufficiency) –25(OH)D <75 (50) nmol/L Tilfredsstillende vitamin D-status –25(OH)D > 75 (50-100) nmol/L St. Olavs Hospital –referanseområde 2011: nmol/L; –2012: (ikke i samsvar med anbefalinger)

VOLDA SJUKEHUS Vitamin D-mangel hos eldre Epidemiologi Geographical differences in vitamin D status…, Ovesen, L, Proc Nutr Soc. 2003

VOLDA SJUKEHUS Vitamin D-mangel i Norge (s-25-OH-D < 25nmol/L) 0% hos friske hjemmeboende kvinner og menn >70 år (mai-januar) –Meyer % hos friske eldre hjemmeboende menn og kvinner år –Aksnes % hos kvinner på sykehjem –Meyer % hos pakistanske kvinner og menn –Meyer 2004 Vitamin D status in the Norwegian population, Holvik, K, The Norwegian Academy of Science and Letters, 2008

VOLDA SJUKEHUS Suboptimal vitamin D-status hos eldre i Norge (<50 nmol/L) Vitamin D status in the Norwegian population, Holvik, K, The Norwegian Academy of Science and Letters, 2008 Factors … vitamin D deficiency in a Norwegian population: the HUNT Study. Larose TL. J Epidemiol Community H HUNT-studie fant suboptimal vitamin D-status hos 40% yngre voksne (19-55 år)

VOLDA SJUKEHUS Vitamin D og beintetthet

VOLDA SJUKEHUS Det er sammenheng mellom serum vitamin D-konsentrasjon og beintetthet hos eldre Vitamin D-mangel hypofosfatemi / hypocalcemi høyt PTH beindemineralisering Positive association between 25-hydroxy vitamin d levels and bone mineral density: a population-based study of younger and older adults; Bischoff-Ferrari et al., Am J Med Kaukasiere, n=3513; > 50 år Patogeneiske mekanismer for tap av beinmasse:

VOLDA SJUKEHUS Høyere vitamin D-konsentrasjon er protektivt mot beintap Reduksjon i beintetthet over tid (menn): –0,3% pr år når 25(OH)D er > 50 nmol/L –0,5% pr år når 25(OH)D er < 50 nmol/L Multivariable adjusted model, p<0,05 Serum 25-hydroxyvitamin D levels and rate of hip bone loss in older men. Ensrud KE et al., J Clin Endocrinol Metab. 2009

VOLDA SJUKEHUS D-vitamin og kalsiumtilskudd kan stabilisere/øke beintetthet Vitamin D3 and Calcium to Prevent Hip Fractures in Elderly Women. Chapuy et al., NEJM. 1992

VOLDA SJUKEHUS Vitamin D og brudd

VOLDA SJUKEHUS Lavt vitamin D-nivå er risikofaktor for lårhalsbrudd Serum 25 HydroxyVitamin D Concentrations and the Risk of Hip Fractures…; Cauley et al., Ann Intern Med Low serum levels of 25-hydroxyvitamin D predict hip fracture in the elderly….Holvik K. J Clin Endocrinol Metab (400 kvinner vs. 400 kontrolls, 33% > 70 År; 95% hvite) Norsk studie (n=1175) fant 38% økt risiko for hoftebrudd hos men og kvinner år med 25(OH)D 67,9 nmol/L. Assosiasjon var sterkere hos menn enn kvinner, hazard ratio 1,65 (95% CI 1,04-2,61) vs hazard ratio 1.25 (95% CI 0,95-1,65).

VOLDA SJUKEHUS D-vitamin til forebygging av brudd Vitamin D 800 E/dag reduserer lårhalsbrudd på 26% (RR, 0,74; 0,61-0,88) og kompresjonsfraktur i rygg på 23% (RR, 0,77; 0,68-0,87) Ingen effekt av 400E/dag –Meta-analyse av 7 RCT, 9820 pasienter, gjennomsnittalder 79 år, vitamin D-tilskudd ± kalsium vs. kalsiumtilskudd eller placebo 12% reduksjon i brudd: –kalsium+D-vitamin: RR 0,87 (0,77-0,99), n = –kalsiumtilskudd uten D-vitamin: RR 0,9 (CI 0,8-1,0), n = Eldre med lav vitamin D hadde mer uttalt behandlingseffekt: RR 0,86 vs. 0,94, p=0,06 Statistisk bedre behandlingseffekt med doser av kalsium >1200mg/d og vitamin D > 800E –Meta-analyse av beinskjørhetstudier ( pasienter, >50 år) Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis …. Bischoff-Ferrari et al., JAMA Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation …. Tang et al., Lancet. 2007

VOLDA SJUKEHUS Vitamin D og muskelstyrke

VOLDA SJUKEHUS Vitamin D og muskelstyrke Vevsprøver av muskulatur fra ”vitamin D receptor null mice” –Utviklingsabnormiteter –Mindre tverrstripete muskelfibre Barn med arvelig vitamin D-mangel –Uttalt muskelsvakhet som bedres ved vitamin D- tilskudd Hos eldre –lav vitamin D-konsentrasjon er sterkt assosiert med dårligere muskelfunksjon og fysisk svekkelse over tid OR for fysisk fallering = 2.21; 95% CI = ved s- 25(OH)D < 25 nmol/L Vitamin D status predicts physical performance and its decline in older persons. Wicherts et al., J Clin Endocr Metab. 2007

VOLDA SJUKEHUS A Randomized Controlled Trial of the Effects of Vitamin D…; Zhu, K et al., J Am Geriatr Soc “In those with baseline values in the lowest tertile, vitamin D improved muscle strength more than calcium alone: hip extensors 22.6%; hip adductors 13.5%” Har vitamin D-tilskudd muskulær effekt?

VOLDA SJUKEHUS Vitamin D og fall

VOLDA SJUKEHUS Vitamin D-tilskudd som forebygging av fall : 4 meta-analyser av RCT: –RR fall 0,86 (95% CI 0,79-0,93) ved vitamin D- tilskudd, baseline s-25(OH)D < 75 nmol/L Bedre effekt med doser >800E –RR fall 0,96 (95% CI 0,92-1,01) for øvrig RR fall 0,57 (95% CI 0,37-0,89) ved lav s-25(OH)D –Signifikant reduksjon av fall på 17-19%, med gjennomsnittlig dose 800E J Am Geriatr Soc. 2010; Ann Intern Med. 2010; Cochrane Database Syst Rev. 2009; BMJ. 2009

VOLDA SJUKEHUS Vitamin D og noen systemiske tilstander

VOLDA SJUKEHUS Vitamin D-mangel og noen systemiske tilstander Ved statin-behandling kan vitamin D-mangel aksentuere myalgi –The relationship of vitamin D deficiency to statin myopathy (Review). Gupta A. Atherosclerosis Behandling med vitamin D kan hjelpe å tolerere statin –Vitamin D deficiency, myositis-myalgia, and reversible statin intolerance. Glueck et al, Curr Med Res Opin Vitamin D er ikke kontraindisert ved primær hyperparatyroidisme (400E/d kan brukes) –UpToDate Vitamin D 3 kan brukes ved nyresvikt; 1,25-D bør brukes bare ved klasse V nyresvikt (GFR<15ml/min) eller D 3 behandlingssvikt KOLS pasienter med uttalt vitamin D-mangel har færre eksaserbasjoner ved supplering med 3300E/dag i 1 år –Ann Intern Med. 2012

VOLDA SJUKEHUS Diagnostisering av vitamin D-mangel Symptomer ved åpenbar mangel: –Beinsmerter, polyartralgi, muskelsvakhet, gangvansker, symptomer på hypokalsemi Serumnivå av 25(OH)D er adekvat som prøve på vitamin D status (unntatt pasienter med klass V nyresvikt) PTH kan brukes for estimering av effektivitet –Eldre trenger mer vitamin D for PTH-reduksjon –Andre faktorer (f.eks. magnesium) kan påvirke PTH

VOLDA SJUKEHUS Behandlingsregimer I Hos friske eldre er behovet 10-15µg ( E)/dag –Vanlig inntak med mat er kun E –De fleste med lav soleksponering og/eller vitamin D-fattig diett burde ta E/d Behandling av beinskjørhet: minst 20µg (800E)/dag; –Hos 1 av 4 eldre pasienter er E/d ikke tilstrekkelig; noen trenger E/d –S-25(OH)D > nmol/L bør tilstrebes Farmakologisk er det ingen forskjell mellom E én gang per måned og 1000E daglig Behandlingsforslag ved uttalt mangel: Afi-D2-Forte 30000E x 1 i 2-3 dager (under oppholdet!), deretter vedlikeholdsdose E/dag

VOLDA SJUKEHUS Behandlingsregimer II Ingen tilgjengelig data som støtter ”Loading dose” over daglig dose –A randomized controlled trial of vitamin D dosing strategies after acute hip fracture: No advantage of loading doses over daily supplementation. Papaioannou A. BMC Musculoskeletal Disorders 2011 Høydose behandling (6500E/d) resulteres ikke i bedre beintetthet enn standard behandling (800E/d) –The effect of high-dose vitamin D on bone mineral density and bone turnover markers in postmenopausal women with low bone mass-a randomized controlled 1-year trial. Grimnes G. Osteoporos Int. 2011

VOLDA SJUKEHUS Supplementer og preparater Afi-D2-Forte 30000E (kun på sykehuset) (0,11 NOK/1000E) Nycoplus D-vitamin 10 µg=400E (2,0 NOK/1000E) Tran 5ml=400E(2,3 NOK/1000E) Divisun 20µg=800E (Rx)(2,4 NOK/1000E) Detremin 20000E/ml (Rx)(2,7 NOK/1000E) Calcigran Forte 500mg/400E (Rx) (3,6 NOK/1000E) Calcigran Forte 1g/800E (Rx) (4,2 NOK/1000E) Vitamineral 5µg=200E (4,2 NOK/1000E) Nycoplus Calcigran 500mg/D 3 200E (6,0 NOK/1000E) Omega-3 5µg=200E (9,7 NOK/1000E) Pris i november , gjennomsnitt fra Felleskatalogen, Coop prix og to forskjellige apotek i Trondheim

VOLDA SJUKEHUS Komplikasjoner Toksisitet er veldig sjelden ved doser < 4000E/dag –Nye data fra kan tyde på dårligere prognose hvis serumnivå stiger høyt over referanseområde –Doser < 2000E/dag anses trygge mtp toksisitet Nyrestein (HR=1.17) –Særlig hos pasienter med kalsium inntak >> vitamin D- inntak) Ingen kjent medikamentell interaksjon Økte fall ved singeldose E en gang i året Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. Sanders et al., JAMA. 2010

VOLDA SJUKEHUS Konklusjoner I Vitamin D-mangel forekommer hos 0-16% av selvhjulpne eldre personer; oftere hos syke Vitamin D mangel er alvorlig problem hos innvandrere Suboptimal vitamin D-status hos 50-80% av eldre innfødte nordmenn Lav serumkonsentrasjon av vitamin D korrelerer med lav beintetthet, økt fall- og bruddrisiko, redusert muskelstyrke og fysisk svekkelse

VOLDA SJUKEHUS Konklusjoner II Vitamin D (minst 800E) i tillegg til kalsium anbefales for forebygging og behandling av beinskjørhet Vitamin D (minst 800E) i tillegg til kalsium har klar positiv effekt for forebygging av brudd hos eldre med lav s-25(OH)D D-vitamin kan ha forebyggende effekt på fall, særlig hos pasienter med redusert fysisk funksjon –Betydelig risikoreduksjon hos eldre med lav s-25(OH)D

VOLDA SJUKEHUS Økonomisk- og fagligbasert forslag til supplementering*: Anbefale til friske eldre (og yngre) minst 400E/d (for eksempel tran), mer ved lav soleksponering og/eller vitamin-D fattig diett Supplere alltid, minst 800E/d, gjerne E/d (konsentrasjonsmåling er ikke absolutt nødvendig): – etablert vitamin D-mangel fra tidligere, eller suboptimalt s-25(OH)D (<50-75 nmol/L) –alle pasienter med risiko for, eller med etablert beinskjørhet, bl.a. alle gamle med brudd; –fleste pasienter med gangvansker, falltendens og underernæring –fleste pasienter på institusjon (eller på vei til institusjon) Måle serumkonsentrasjon: –Mistanke om D-vitamin mangel hos ellers friske eldre –For å motivere pasienten til vitamin D inntak –Høyrisiko pasient med lang forventet gjenstående levetid (måle etter ca. 3md) –Skrøpelige pasienter og polyfarmasi *-personlig oppfatning

VOLDA SJUKEHUS

Rekommendasjoner fra AGS/BGS Vitamin D supplements of at least 800 IU per day should be provided to older persons with proven vitamin D deficiency. [A] Vitamin D supplements of at least 800 IU per day should be considered for people with suspected vitamin D deficiency or who are otherwise at increased risk for falls. [B] Vitamin D supplements of at least 800 IU per day should be provided to older persons residing in long-term care settings with proven or suspected vitamin D insufficiency. [A] Vitamin D supplements of at least 800 IU per day should be considered in older persons residing in long-term care settings who have abnormal gait or balance or who are otherwise at increased risk for falls. [B] AGS/BGS Clinical Practice Guideline: Prevention of Falls in Older Persons 2010

VOLDA SJUKEHUS Figure 1. Seasonal Variation in Serum 25-Hydroxyvitamin D by Supplemental Vitamin D Intake Data are presented as mean (SD). Steingrimsdottir, L. et al. JAMA 2005;294: Copyright restrictions may apply.

VOLDA SJUKEHUS Figure 2. Adjusted Mean Serum Parathyroid Hormone Values According to Serum 25- Hydroxyvitamin D Values and Calcium Intake Data are presented as mean (SD). Steingrimsdottir, L. et al. JAMA 2005;294: Copyright restrictions may apply.

VOLDA SJUKEHUS Kalsium vs. D-vitamin mot beinskjørhet Det er vanlig at pasienter i beinskjørhetstudier får 1-2g kalsium i tillegg til D-vitamin – vanskelig å avgrense effekt –Noen studier påviser at kalsiumtilskudd har effekt uten vitamin D tilskudd, (hos pasienter med normal eller nærnormal 25(OH)D serumnivå) Logisk at ekstra vitamin D gjør ingen forskjell hos pasienten uten suboptimal vitamin D-status Store doser av kalsium uten vitamin D-tilskudd kan være farlige

VOLDA SJUKEHUS Kardiovaskulær risiko av kalsiumtilskudd uten vitamin D Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. Bolland et al., BMJ 2010