Demens. Mild kognitiv svikt (utredning, diagnostikk, behandling, NPS/APSD kjennetegn, utredning) Veka Overlege Dagfinn Green Psykologspesialist Cecilie Sarheim

Demensutredning for dummies.. 1. Er pasienten dement (dvs mere glemsk og fungerer dårligere enn vanlig og er ikke deppa eller deliriøs)?Hvis ja : 2. Ser pasienten tydelige syner (mennesker, dyr) eller er parkinsonistisk ? Hvis ja -DLB, hvis ikke: 3. Ble pasienten ukritisk før han ble glemsk ? Hvis ja FTLD, hvis nei: 4. Er det sterke tegn på crebrovaskulær sykdom ? Hvis ja, tenk vaskulær demens eller blandet AD/VD, hvis nei: 5. Alzheimer (uansett over 60 % sjanse statistisk for å ha rett om pas er dement…) Dagfinn Green 2016

Behandling av demens for dummies… Er pasienten stort sett bare glemsk, dvs AD? Beh: Aricept 5-10 mg Er pasienten i tillegg sint og/eller psykotisk ?: Beh: Risperdal inntil 2 mg pr døgn. Vurder Leponex ved behandlingsrefraktære synshallusinasjoner eller aggresjon Dagfinn Green 2016

Ulik organisering av demensutredningen i Norge På alderspsykiatrisk avdeling (særlig APSD/NPS problematikk) På geriatrisk avdeling (somatisk komorbiditet) På nevrologisk avdeling (yngre) Enkelte avdelinger har praksis med å legge inn pasienter med APSD fra sykehjem, andre avdelinger bistår med hjelp til behandling av disse pasientene på sykehjemmet (ambulant virksomhet) Dagfinn Green 2016

Utredning alderspsykiatri. Intervju. Bevissthetsnivå/oppmerksomhet Kognitive funksjoner ( orientering, hukommelse, taleflyt, ordleting, innsikt, vurderingsevne ) Psykiatriske symptomer ( vrangforestillinger/tidsforskyvning/feilidentifisering, hallusinasjoner, illusjoner, maniforme symptomer, depresjon, angst, irritasjon/aggresjon )

Minimum av tester/skalaer hos oss… 1.MADRS ( HADS, BDI, BAI, Cornell, NPI, MINI kan også brukes ved behov) 2.MMSE-NR2 : Totalskåre, samt beskrivelse av hvor man fikk trekk 3.Klokketest- NR2: Skåre, ev med beskrivelse 4.P-ADL: (toalett,spising,påkledning, stell, bevegelse, bading) 5.I-ADL: (telefon, innkjøp, matlaging, hushold, klesvask, transport, medisiner, økonomi) 6.Spørreskjema til pårørende (”IQ-code”) (huske ting, bruke apparater, lære seg nye ting, ta avgjørelser, håndtere penger/tall, ressonere fornuftig) Nevropsykologisk undersøkelse ved gerontopsykolog eller nevropsykolog ved uklare tilfeller Dagfinn Green 2016

Aldersdemens. ICD 10 I (1) Svekket hukommelse, især for nyere data (2) Svekkelse av andre kognitive funksjoner (abstraksjon, dømmekraft, planlegging) II Klar bevissthet III (1) Emosjonell labilitet, (2) Irritabilitet, (3) Apati, (4) Unyansert sosial adferd. (>1 av disse) IV Varighet > 6 mnd Dagfinn Green 2016

Grad av demens Mild: Virker inn på evnen til å klare seg i dagliglivet Moderat: Kan ikke klare seg uten hjelp fra andre Alvorlig: Kontinuerlig tilsyn og pleie nødvendig

Dagfinn Green 2016 Sykdommer som fører til demens Degenerative hjernesykdommer Alzheimers sykdom -60% Frontotemporal degenerasjon Demens med Lewylegemer % Parkinson + Cerebrovaskulær sykdom -20% Strategiske eller multiple infarkter Småkar sykdom med lakunære infarkter Hypoksemi Sekundær demens NPH, infeksjoner, alkohol (vit B1), romoppfyllende prosesser i hjernen (tumor, subduralt hematom)

Demens forløp Dagfinn Green 2016

Demens. Forløp. 1. Startfasen/kompenseringsfasen. (glemsk, desorientert, personlighet spisset, fortsatt en del intakte mestringsstrategier ) 2. Dekompenseringsfasen (mister grepet på tilværelsen, økende hjelpetrengende, noen får psykosesymptom og andre NPS) 3. Pleiefasen (Muskelstivhet, styringsproblemer, balansesvikt og gangproblemer. Inkontinens) Varighet ca 10 år i snitt Dagfinn Green 2016

Alzheimers sykdom - klinikk Gradvis start, progredierende symptomer. Redusert korttidshukommelse (kjernesymptom) leter etter ting (nøkler, briller, lommebok osv) spør opp igjen ”mange huskelapper” Orienteringsproblemer Finne frem, særlig nye steder Tid (dag, dato, årstall etc) Afasi – leter etter ord. Problemer med forståelse Apraxi - mestrer ikke ting som gikk greit før Mister oversikt over tilværelsen Problemer med å håndtere økonomi (I-ADL svikt) Personlighetsendring, oftest apati Dagfinn Green 2016

Nevrofibrillære floker Phospho tau  -amyloid metabolism / senile plakk A  42 Total tau Nevronal degenerasjon Nevrofibrillære floker og betaamyloid

Dagfinn Green 2016 Alzheimers sykdom Hippocampus Amygdala Gyrus parahippocampalis (Ento- og perirhinale cortex) Hippocampus-komplekset i mediale temporallappene

Atrofi av hippocampus ved AD Dagfinn Green 2016

Medial temporallapsatrofi (MTA) radiologisk Skala fra 0-4 (Scheltens 0-4). MTA 2 patologisk hos pasienter under 70 år. MTA 3 patologisk hos pasienter under 80 år. (Sensitivitet og spesifisitet ca 80% opp mot friske) Dagfinn Green 2016

Spinalvæskeundersøkelser: Indikasjon på nevrodegenerativ sykdom (særlig Alzheimers sykdom ved såkalte demensmarkører, dvs lav beta-amyloid, høy p- og t-tau) Infeksjonssykdommer i hjernen (herpes, borreliose, syfilis) Dagfinn Green 2016

Oversikt demensmarkører. De Jong 2007 GrupperAB 42T-tauP-tau Normal aldringNNN Alzheimer Lewy bodyN/N FTLDN/VariabelN/ Vaskulær demens N/ N Creutzfeld- Jakob N Dagfinn Green 2016

Sensitivitet og spesifisitet for demensmarkører i spinalvæsken ” Spinalvæskeanalyse skiller mellom personer med tidlig Alzheimers sykdom og friske eldre” ”Spinalvæskeanalyse skiller ikke godt nok mellom Alzheimers sykdom og andre demenssykdommer” (Ref:Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: Skogseth, Fladby, Aarsland) ”Vår erfaring er at negative markører ikke utelukker demens, men at positive markører støtter den kliniske diagnosen” (Ref:A. Brækhus Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131:2218) Ved MCI er det oppgitt ved bruk av alle 3 markører en sensitivitet på 82% og en spesifisitet på 94 % (Buchave, P. Arch Gen Psych, 2012) Dagfinn Green 2016

Generelt om anti-demensmidler Godkjente anti-demens legemidler i Norge er tre kolinesterasehemmere (donepezil, rivastigmin, galantamin) og en N-methyl-D-aspartat (NMDA)- reseptorhemmer (memantin). Anti-demens legemidler kan gi symptomlindrende effekt på pasientens kognitive evner, ADL-funksjon, og atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens (APSD). Det er ikke vist at noen av de godkjente anti-demens legemidlene kan stoppe eller reversere den nevrodegenerative prosessen, eller utbredelse av celledød ved hjerneinfarkt Dagfinn Green 2016

Kolinesterasehemmere Anbefales: Alzheimers demens Blandet Alzheimers/vaskulær demens Foreslås: Demens med Lewy-legemer I en Cochrane-oversikt (Birks, 2006) hadde pasientene som fikk aktiv behandling etter 6 måneder en gjennomsnittlig endring i MMSE-skåre som var 1,37 poeng (95% KI: 1,13-1,61) Dagfinn Green 2016

Memantine Anbefales: Alzheimers demens, moderat og alvorlig Blandet Alzheimer og vaskulær demens, moderat og alvorlig For Alzheimers-gruppen som helhet viser meta-analysen til Matsunaga et al.( 2015) at memantin har en statistisk signifikant effekt på kognitiv funksjon (SMD -0,27, 95% KI: -0,39 – 0,14); ADL-funksjon (SMD - 0,09, 95% KI: -0, ,00); global funksjon (SMD= -0,18, 95% KI = -0, ,09) Dagfinn Green 2016

Memantine Memantin tolereres gjennomgående godt av pasientene. Memantin kan forsøkes dersom kolinesterasehemmer ikke har effekt eller tolereres, og øvrige indikasjoner er oppfylte. Dagfinn Green 2016

KEH kontroller dager 4-6 måneder, og deretter tilpasses pasientens behov. Ved første kontroll (14-28 dager) bør legen ha fokus på legemiddel-etterlevelse (compliance) og bivirkninger, mens senere kontroller også bør omfatte effektevaluering. Kontakten kan skje telefonisk eller ved konsultasjon etter behov. Dagfinn Green 2016

KEH Bivirkninger Hyppigst er gastrointestinale (kvalme, oppkast, redusert appetitt), og hodepine. Klinisk erfaring tilsier at man også skal være observant på vekttap. I tilfeller der det rapporteres om svimmelhet, synkope og/eller kramper som bivirkning, bør man vurdere å ta et EKG. Dagfinn Green 2016

Når seponere KEH ?? Seponering bør overveies når behandlende lege mener at det er fravær av klinisk effekt og/eller når uønskete bivirkninger overgår forventet effekt. Vurdering av effekt bør baseres på behandlende leges kliniske oppfatning, tester/spørreskjemaer, i kombinasjon med opplysninger fra pasient og pårørende. Dagfinn Green 2016

Demens ved Lewylegemer. Klinikk Kjernesymptomer: Fluktuerende kognisjon med uttalt variasjon i våkenhet og oppmerksomhet (60-80%) Tilbakevendende synshallusinasjoner som typisk er velformede og detaljerte.(2/3) Parkinsonisme (40-90%) Tilleggssymptomer: –REM- søvn atferdsforstyrrelse –Alvorlig nevroleptika sensitivitet –Positiv Dat-scan

Dagfinn Green 2016 Demens ved Lewylegemer. Konsensuskriterier (ikke ICD-10) Demens + 2 Kjernesymptomer = sannsynlig DLB, 1 Kjernesymptom= mulig DLB 1 kjernesymptom og 1 eller flere tilleggssymptomer = sannsynlig DLS 1 eller flere tilleggssymptomer uten kjernesymptomer= mulig DLB

Dagfinn Green 2016 Demens ved Lewylegemer. Støttesymptomer –Gjentatte fall eller synkoper –Forbigående uforklarlig tap av bevissthet –Alvorlig autonom dysfunksjon som ortostatisk hypotensjon eller urinretensjon –Hallusinasjoner i andre sansemodaliteter –Systematiske vrangforestillinger –Depresjon –Relativt preservert medial temporallapp på CT/MRI –Dominerende langsomme bølger på EEG med ”transient sharp temporal waves.”

Parkinsonisme 40-90% av pasienter med DLB –Ofte symmetrisk –Sjelden tremor (10-25%) - Ofte aksial påvirkning (holdning) - Levodopamin i små doser og sakte opptitrering til for eksempel ½ -1 Sinemet 25/100 x3 - Ofte dårligere (ingen) effekt av levodopa Dagfinn Green 2016

DaTSCAN =SPECT med dopamintransporter (DaT) Ved mistanke om demens med Lewy- legemer,særlig ved manglende parkinsonistiske symptomer (funn: redusert dopaminopptak i striatum Litteraturen beskriver en sensitivitet på ca 80 % og spesifisitet på ca 90 % for demens med Lewy-legemer. Dagfinn Green 2016

Synshallusinasjoner ved DLB Beskriver dyr, mennesker, former, farger, eller kun noe helt ut i synsvinkel Ofte delvis innsikt i at det er hallusinasjoner Dagfinn Green 2016

Synshallusinasjoner ved parkinsondemens/lewy-body Kolinesterasehemmere - F.eks Exelon plaster 4.6 mg/24 timer i 4 uker, deretter 9.5 mg/24t i nye 4 uker før vurdering av effekt - KEH foreslås også ved ren kognitiv svikt uten apsd Quetiapin tbl mg gitt om kvelden Leponex/klozapine- sannsynligvis best effekt ! Dosering mg Ved Mb Parkinson- vurder nedtrapping/seponering av dopa-preparater som kan gi hallusinasjoner

Vaskulær demens. ICD 10 (forskningskriterier) Generelle demenskriterier oppfylt Den kognitive svikten er ujevnt fordelt Tegn til fokal hjernelidelse med én eller flere av følgende : -Spastisk hemiparese -Ensidig refleksovervekt -Patologisk patellarrefleks på en side -Pseudobulbær parese Tegn til cerebrovaskulær lidelse og tidsmessig sammenheng mellom denne og den kognitive svikten/opptreden av demens. Dagfinn Green 2016

Vaskulær demens. Andre tegn Tidlig gangforstyrrelse, urininkontinens eller balansesvikt og uprovoserte fall Noen ”typiske” er depressive/apatiske/psykomotorisk trege med eksekutiv svikt Dagfinn Green 2016

Hvitsubstansforandringer på MR caput Hvitsubstansforandringene graderes på St. Olavs Hospital fra 0-3 ( Fazeka). Grad 2 patologisk hos pasienter under 70 år. Grad 3 alltid patologisk. Dagfinn Green 2016

Behandling vaskulær demens Behandle evt hypertensjon, diabetes, karotisstenose, hyperkolesterolemi ASA- uenighet i fagmiljøene… Ikke indikasjon for kolinesterasehemmere eller memantin ved ren vaskulær demens, men ved blandingsdemens med Alzheimer Dagfinn Green 2016

”Neary kriteriene” for inndeling av FTD Atferdsvariant: fvFTLD - ”frontalvarianten” bv ”behavioral variant ” Språkvariant: PPA (Primær progressiv afasi – progressive nonfluent aphasia) – ”afasivarianten“ Brocas afasi SD (Semantisk demens – Semantisk afasi og assosiativ agnosi) – ”temporalvarianten” Wernickes afasi

Dagfinn Green 2016 Fv/bvFTLD - ”frontal/atferdsvarianten” Personlighet – og atferdsforandringer –Kritikkløshet, sviktende impulskontroll og dømmekraft, stereotyp adferd og tale, emosjonell avflatning, søthunger, ingen innsikt etc. Nyttig diagnostisk instrument : FBI (pårørendeintervju vedr atferds og personlighetsendring ) Radiologiske funn –Atrofi (MR caput) og hypoperfusjon (SPECT) av cortex orbitofrontalt og temporalt ( særlig h. side), fremre cingulum og insula – etter hvert også av basalgangliene

Nevropsykologisk profil FTLD(fv/bv) Eksekutiv svikt med relativ god episodisk hukommelse og visiospatiell funksjon (dvs kan ha full skåre på MMS !) Debuttidspunkt år, kan ta 5 år eller mer før diagnosen stilles (DD: mani ) ! Dagfinn Green 2016

Symptomatisk behandling av FTLD (lite evidens) Humørsvingninger - evt SSRI Glupskhet - evt Topiramat Agitasjon - evt Valproat, Klonazepam Alvorlig aggressivitet og tvang - evt Risperidon Ikke indikasjon for kolinesterasehemmere eller memantine Dagfinn Green 2016

FTLD. Ikke-medikamentell behandling Grensesetting, ”sosial korsettering” Aktivitet og stimulering Avledning for å unngå konfrontasjon ”Barneoppdragelse…” Dagfinn Green 2016

Mild kognitiv svikt (MCI) Mange ulike begrep foreslått for å beskrive kognitiv svikt som er litt mer uttalt enn forventet ved aldring, men ikke oppfyller demenskriteriene Mild kognitiv svikt (MCI) er nå det mest brukte begrepet Opprinnelig vektlagt hukommelsessvikt som et forstadium til Alzheimers sykdom Etter hvert ble konseptet utvidet til også å gjelde andre kognitive funksjoner (amnestisk vs ikke- amnestisk MCI) Dagfinn Green 2016

Mild kognitiv svikt forts. Prevalenstall fra 2 til over 20% Årlig konvertering fra MCI til demens fra 5-16% Stor variasjon på grunn av ulik metodologi (eks utvalg, kriterier, tester) Dagfinn Green 2016

Mild kognitiv svikt i klinikken Er det normal aldring, MCI, begynnende demens, del av psykiatriske lidelser eller andre årsaker (medikamenter, somatisk sykdom f.eks hypotyreose)? Viktig å vurdere sannsynlig premorbid funksjonsnivå Ofte hensiktsmessig med retesting etter ca. 1 år Dagfinn Green 2016

Kognitiv testing/screening Kognitiv screening – MMS og klokketest Hukommelse Visuospatial funksjon Språk Eksekutiv funksjon og oppmerksomhet Dagfinn Green 2016

Generelt om testing Det krever kompetanse og erfaring for å tolke testresultater. Hva måler testen, hva betyr skåren.. Kognitiv screening kan gi indikasjon på vansker, men det kan være nyttig med utfyllende nevropsykologisk utredning Det er den samlede vurderingen av utfall på alle testene som er viktig, ikke skårer på enkelttestene i seg selv Den kliniske informasjonen man får i testsituasjonen er viktig. Bør dokumenteres og tas med i vurderingen Kognitiv testing kun en del av utredningen Dagfinn Green 2016

MMS-NR-2 Enkel screeningtest for kognitiv svikt Består av 20 oppgaver som gir maksimalt 30 poeng: - Tidsorientering5 poeng - Stedsorientering5 poeng - Umiddelbar gjenkalling3 poeng - Hoderegning5 poeng - Utsatt gjenkalling3 poeng - Språk og praksis8 poeng - Figurkopiering1 poeng Dagfinn Green 2016

MMS-NR2 Fordeler: - Enkel og rask å gjennomføre - Mye brukt og kjent av mange - Kan gi indikasjon på vansker og behov for videre utredning Ulemper: - Kan overse mer subtil kognitiv svikt - Fanger ikke opp eksekutiv svikt Dagfinn Green 2016

MMS-NR2 forts. Ikke bare totalsummen som er interessant, men også hvilke oppgaver pasienten ikke mestrer Alzheimerpasienter kan ofte ha utfall på spørsmål om orientering, hukommelse, figurkopiering, hoderegning og språk Deprimerte pasienter kan ha utfall på hoderegning og hukommelse Pasienter med frontotemporal demens kan klare MMS greit, særlig i tidlig fase. Dagfinn Green 2016

Visuospatial funksjon Rom-retningsevne Gir seg ofte utsalg i vansker med å orientere seg i omgivelsene og sette deler sammen til en helhet Kopiering av figurer ofte brukt ved kognitiv testing Dagfinn Green 2016

Klokketest-NR2 Klokketest mest brukte screeningtest i demensutredning Sirkel der man skal sette inn tall og visere slik at det illustrerer en klokke Poeng fra 5 (korrekt tall og visere) til 0 (ser ikke ut som en klokke). Ikke godkjent klokke 0-3 poeng Dagfinn Green 2016

Eksempel klokketest 3 poeng Dagfinn Green 2016

Eksempel klokketest 1 poeng Dagfinn Green 2016

Verbal hukommelse Ordlistetester brukes ofte (Tiordstest, Hopkins Verbal Learning Test, California Verbal Learning Test) Ulik vanskelighetsgrad Måler ulike aspekter av hukommelse: innlæring, umiddelbar gjenkalling, utsatt gjenkalling og gjenkjenning Dagfinn Green 2016

Språk Ofte brukte språktester for screening: - Boston Naming Test: benevning - Verbal flyt: ordproduksjon Verbal flyt: si så mange ord man klarer på 1 min. som begynner på ulike bokstaver (F-A-S) og innen ulike kategorier (dyr, guttenavn) Dagfinn Green 2016

Eksekutiv funksjon Viktig for å regulere adferd og utføre handlinger på en fornuftig og effektiv måte Innen eksekutive funksjoner inngår problemløsningsevne, planlegging, igangsetting, organisering, mental fleksibilitet, simultankapasitet og impulshemming Eksempel matlaging Dagfinn Green 2016

Eksekutiv funksjon forts. Eksekutiv svikt kan fanges opp av Trailmaking Test B (TMT B) TMT del A krever psykomotorisk tempo og visuelt søk/oppmerksomhet Eksekutiv svikt kan være vanskelig å fange opp på tester. Viktig med komparentopplysninger og klinisk informasjon i testsituasjonen Dagfinn Green 2016

Aktuelle ICD 10 diagnoser F07.8 MCI som ”ventediagnose på forventet demens” F00.0 (G.30.0) AD med tidlig debut F00.1 (G.30.1) AD med sen debut F 00.2 (G 30.8) Atypisk, blandet AD, Lewy body kan kodes her F02.3 (G20) Demens ved parkinsons sykdom F03 Uspesifisert demens Dagfinn Green 2016

Behov for 5.tegn ved APSD/NPS.x0 Uten tilleggssymptomer.x1 Andre symptomer, hovedsakelig vrangforestillinger.x2 Andre symptomer, hovedsakelig hallusinasjoner.x3 Andre symptomer, hovedsakelig depressive.x4 Andre blandede symptomer Dagfinn Green 2016

62 Fra syndrom til symptom APSD/ NPS Agitasjon/ Aggresjon Psykose Depresjon Angst Apati

Dagfinn Green Atferdssymptomer. Viktig skille Agitasjon : Formålsløs verbal, vokal eller motorisk aktivitet som vandring, plukking, vri hender, roping, følge etter omsorgsperson (skal ikke kunne forklares ut ifra udekte behov eller konfusjon) Aggresjon: Verbale trusler/ufinheter, slag, spytting, biting, kloring, kasting av ting

Litt om de ulike APSD symptomene Dagfinn Green 2016

65 Vrangforestillinger som APSD/BPSD/NPS Vanligste ved Alzheimer: Tanker om å bli bestjålet. Foregår et komplott mot pasient Utroskaps- og sjalusiparanoia

Dagfinn Green Konfabulering/tidsforskyvning 90 åringen som venter på at barna at komme hjem fra skolen, mannen som skal på jobb (som han hadde for 20 år siden), - Misoppfatninger pga den kognitive svikten (desorientert for tid, sted). Minner som er midlertidig fortreng ut av sammenheng

Dagfinn Green Hallusinasjoner som NPS Oftere for syn enn for hørsel, veldig sjelden for lukt

Dagfinn Green Aggressiv og utagerende atferd som NPS Årsakene er sammensatte og komplekse: Psykose (”de andre er inntrengere” ) Atypisk tegn på depresjon ? Søvn ? Delirium Smerte Angst/frustrasjon/krenkelse/skam som oppstår i samhandling (stell etc) fordi den kognitive svekkelsen gjør at pas ikke forstår hva som skjer

Dagfinn Green Agitasjon som NPS/APSD Formålsløs verbal, vokal eller motorisk aktivitet som vandring, plukking, vri hender, roping Noen ganger uttrykk for savn av vanlige aktiviteter ? Akatisi ? (bivirkning av f.eks Haldol etc) Delirium ? Solnedgangssyndrom ?

Solnedgangssyndrom/ «sundowning» Økt APSD/NPS som uro/vandring/agitasjon om ettermiddag/ kveld av ukjent årsak Vanlig å anbefale middagslur som første intervensjon (men ikke alltid lett å få til). Andre nevner individualisert musikk FØR plagene oppstår. Lite som virker, men prøv å unngå antispykotika ! Dagfinn Green 2016

71 Generelt om årsaker til APSD. Biologisk (nevrotransmitternivå, celledød, somatisk sykdom (infeksjon, smerte, dehydrering),syn/hørsel, medikamenter) Psykologisk (premorbid personlighet med mestringsstrategier) Sosialt (samhandlingsproblemer med pårørende og personal,omgivelser, flytting,institusjonalisering)

Dagfinn Green Utredning av NPS/APSD Anamnese og klinisk observasjon: - Hva er problemet /symptomet/uttrykksformen (”target symptom”) ? - Når,hvor og med hvem oppstår problemet ? - Somatisk sykdom, delirium, smerte eller medikamenter ? - Premorbid personlighet, tidligere mestringsstrategier hos pasienten ? - Hva er blitt forsøkt, hvordan virket det ?

Dagfinn Green Måleskalaer for NPS/APSD NPI (VF, hallus, agitasjon, angst, depresjon, oppstemthet, apati, amnglende hemninger, irritabilitet, søvn, apetitt) Cornell (ved depresjon) Døgnregistreringsskjema +++

Dagfinn Green Modell for utredning/intervensjon Symptom 1.Pasienten slår 2.Pasienten slår Forståelse Blir provosert av personalet (sosialt/miljø) Vedk. er ”forfølger” (biologisk) Intervensjon. Opplæring av personalet Antipsykotika

Generelt om farmakoterapi ved NPS/APSD Effekten er ofte dårlig Bivirkninger er vanlig Økt dødelighet (ca x1,5) og økt risiko for cerebrovaskulære hendelser (bla slag) ved antipsykotikabehandling Dagfinn Green 2016

NPS ved Alzheimers sykdom. Effektstørrelser og 95 %-konfidensintervaller Atypiske antipsykotika: SMD ( til ) AChE-hemmere: SMD (-0.23 to -0.02) Memantine: SMD ( to 0.03) Dagfinn Green 2016

NPS ved Alzheimers sykdom. Effektstørrelser og 95 %-konfidensintervaller Antidepressiva: SMD 0.01 ( til 0.37) Stemningsstabiliserende: SMD 0.96 (0.16 til 1.76) Dagfinn Green 2016

Medikamenter mot NPS/APSD Antipsykotika Memantine Kolinesterasehemmere Antidepressiva Benzo, heminevrin, antiepileptika ?? Dagfinn Green 2016

Litt om antipsykotika mot APSD/NPS. UpToDate 2014 Antipsykotika til bruk mot agitasjon bør unngås Dagfinn Green 2016

Litt mer om antipsykotika og APSD. UpToDate 2014 Skal man bruke et antipsykotikum bør man velge: -risperidon opptil 1 mg (maks 2 mg) -olanzapin opptil 5 mg eller quetiapine Da helst mot alvorlige tilfeller og psykose. Dagfinn Green 2016

Norge: Kun risperdal har indikasjon ! I Norge er det kun Risperdal som har indikasjon demensrelatert aggresjon : ”Korttidsbehandling (opptil 6 uker) av vedvarende aggresjon hos pasienter med moderat til alvorlig Alzheimers demens, som ikke responderer på ikke- farmakologisk behandling, og når det er risiko for selvskading eller skade av andre” Dagfinn Green 2016

82 Farmakologisk behandling av aggresjon. Mange retningslinjer har denne formuleringen: Ved ekstrem aggresjon med høy risiko for pasient og andre – Risperdal 1-2 mg i maks 12 uker.

Dagfinn Green Ved agitasjon og moderat/alvorlig demens (Alzheimer) Memantin (Ebixa) 20 mg i 4-8 uker, seponer ved manglende effekt (Usikkert om denne medisinen blir anbefalt i de norske retningslinjene..)

Dagfinn Green Behandle hvor lenge ved aggresjon og psykose ? Evaluer senest etter 3 mnd, Prøveseponer som oftest etter 6 mnd (Symptomene går ofte over av seg selv også uten medikamentell behandling) Konsensusanbefalninger, ikke på grunnlag av «vitenskapelig evidens»

Dagfinn Green 2016 Synshallusinasjoner ved parkinsondemens/lewy-body Kolinesterasehemmere F.eks Exelon plaster 4.6 mg/24 timer i 4 uker, deretter 9.5 mg/24t i nye 4 uker før vurdering av effekt Quetiapin tbl mg gitt om kvelden ( Leponex/klozapine- sannsynligvis best effekt ! Dosering mg))

Benzodiazepiner. UpToDate Brukes pga bivirkningsfaren ved demens kun ved akutt stress og ubehagelige hendelser (undersøkelser, flytting) Dagfinn Green 2016

APSD/NPS: Ikke-evidensbasert behandling/personlig erfaring Benzodiazepiner: Alopam/Sobril 5-10 mg inntil x 3 mot angst/uro/søvnvansker Remeron 7,5-15 mg mot søvnvansker, nattlig uro (Heminevrin mg. Mest egnet mot sterk nattlig uro. Betydelig fare for bv- fall, toleranseutvikling..)

For spesielt interesserte Dagfinn Green 2016

Alkoholavhengighet og demens. 1.Wernickes encephalopati -forvirring, ataxi, øyemuskellammelse, nystagmus-Thiamin im/iv raskt! 2. Korsakoffs psykose/amnesi/syndrom - kognitiv svikt uten innsikt, desorientering, konfabulering, personlighetsendring 3. Alkoholisk demens Noen ganger utvikling 1 ➡ 2 ➡ 3 (vitamin b1- mangel), Noen direkte utvikling til 3 (toksisk, alkohol som løsemiddel ??) Dagfinn Green 2016

Korsakoffs syndrom Oftest videreutvikling av Wernicke (altså vitamin b1-mangel) Hukommelsessvikt (uten innsikt i denne) Kan huske tidlige hendelser Konfabulering (fyller hukommelseshullene med oppdiktet materiale) Personlighetsforandring (apati), men kan virker normale i samtaler Dagfinn Green 2016

Billeddiagnostikk Wernicke- Korsakoff Avvik rundt aquadukt og 3. ventrikkel og mediale thalamus, dorsale medulla, tectal plate, and mamillary bodies (ses innen en uke), men også andre steder bla cerebellum Dagfinn Green 2016

Behandling mistanke om Wernicke Nevro NEL Tiamin: Initial dose 500 mg, deretter 200 mg i 100 ml saltvann langsomt (>30 min) intravenøst tre ganger daglig i 2–3 dager. Ved tydelig effekt fortsettes det med minimum 250 mg iv eller im daglig i ytterligere 3–5 dager, eller til klinisk bedring opphører. Etterhvert avtrappende til 100 mg im/iv/po daglig i inntil 3 uker, avhengig av klinisk respons og risiko. Generell B-vitaminbehandling: Initialt im/iv, for eksempel Beco-5: 2 ml x 1-2. Uregistrert preparat). Vurder a ̊ supplere med vitamin B12. Magnesium er svakt dokumentert, men kan antagelig bedre opptaket av tiamin. Pasienter med gjennomga ̊ tt Wernickes encefalopati kan oppfordres til a ̊ ta et fast daglig B-vitamin tilskudd, selv om absorbsjonen av vit. B1 hemmes av alkoholinntak. Dagfinn Green 2016

Profylakse til alkoholmisbrukere som innlegges i sykehus, uansett a ̊ rsak 1. Tiamin 100 mg iv/im daglig i 3 dager, deretter 50 mg im daglig i ytterligere 3 dager, evt. lenger. 2. Beco-5 (ureg): 2 ml im daglig i 3 dager, deretter f.eks. Nycoplus B-total 2 tbl 2–3 ganger daglig i 3 uker Dagfinn Green 2016

Behandling alkohol indusert demens (Kilde Jon Johnsen 2009) Totalavhold fra alkohol er viktig. Endelig evaluering etter et års totalavhold Antabus kan være til hjelp SSRI er gunstig dersom det foreligger depressive symptomer og irritabilitet Memantin – Ebixa - kan være gunstig. Effekt fra 10 mg og maksimal dose er 20 mg. Dagfinn Green 2016

”Neary kriteriene” for inndeling av FTD Atferdsvariant: fvFTLD - ”frontalvarianten” bv ”behavioral variant ” Språkvariant: PPA (Primær progressiv afasi – progressive nonfluent aphasia) – ”afasivarianten“ Brocas afasi SD (Semantisk demens – Semantisk afasi og assosiativ agnosi) – ”temporalvarianten” Wernickes afasi

Dagfinn Green 2016 PPA - ”afasivarianten” Ekspressiv afasi, betydelige benevningsvansker (anomi) som gir oppstykket, stakkato tale. God språkforståelse ( i alle fall initialt) Ingen atferdsendringer Atrofi av dominante (s.r.venstre) nedre frontallapp, fremre insula, området rundt fissura Sylvii og basalgangliene

Dagfinn Green 2016 SD - ”temporalvarianten” Flytende, men lite innholdsrik/nyansert tale. Dårlig språkforståelse. Atferdsendringer –Klinisk overlapping med fvFTLD Motorisk og visuospatiell funksjon bevart Asymmetrisk atrofi av fremre temporallapper og insula – etter hvert også av orbitofrontale cortex og basalgangliene

Ukritisk seksualisert atferd ved demens Kan prøve et forsøk med antidepressiva i 4-8 uker UpToDate 2014 Dagfinn Green 2016

Depresjon ved demens Høyst usikkert om det virker og noe vanskelig diagnostikk, men vanlig å gjøre et forsøk med et antidepressivum, mest naturlig med SSRI pga bivirkningsprofilen. Min mening: Prøv det i 4-6 uker, fortsett ved effekt, seponer ved manglende effekt ! Dagfinn Green 2016

Søvnforstyrrelser ved demens Årsak : Depresjon, angst, lite aktivitet, nokturi, medikamentbivirkning (inkl ACE- hemmere) Behandling: Aktivitet på dagtid, unngå søvn på dagtid, lite drikke og kaffe på kveldstid, utsett leggetid Dagfinn Green 2016

Søvnforstyrrelse ved demens Uptodate 2014: Benzodiasepiner og antihistaminer anbefales egentlig ikke pga bivirkninger Melatonin og lys har ikke vist tilstrekkelig effekt Rivotril mg mot REM-søvnforstyrrelse ved Lewy- body demens Dagfinn Green 2016