Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Virtuell avdeling -et nødvendig bindeledd i oppfølging av den utskrevne multisyke eldre pasienten?

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Virtuell avdeling -et nødvendig bindeledd i oppfølging av den utskrevne multisyke eldre pasienten?"— Utskrift av presentasjonen:

1 Virtuell avdeling -et nødvendig bindeledd i oppfølging av den utskrevne multisyke eldre pasienten?

2 Virtuell avdeling: Visjon: Flere gode år i eget hjem med høy kvalitet på kommunale helsetjenester

3 5 hovedoppgaver for VA Helhetlig overgang sykehus/hjem Systematisk kartlegging og vurdering Individuell oppfølgingsplan/sikre brukermedvirkning Rutiner for samhandling fastlege/hj.spl Klargjøre pas behov for tjenestetilbud

4 sømløs og godt koordinert tjeneste høy faglig kvalitet trygghet i eget hjem Hjemmesykepleien skal oppleve: Bedre koordinering Økt kvalitet på oppfølgingen Kompetanseløft Brukerne skal oppleve:

5 Fastlegene skal oppleve: bedret dokumentasjon og kommunikasjon bedre vurdering av helsetilstand fra hjemmesykepleierne bredere vurderingsgrunnlag Eidsberg kommune skal oppleve: hensiktsmessig oppgavefordeling økt tverrfaglighet økt faglig kvalitet bedre ressursutnyttelse

6 Pasientflyt før Virtuell avdeling Pasient innlagt i sykehus/helsehus Forvaltningskontor Hjemmesykepleien mottar PLO og møter pas Fastleger mottar epikrise

7 Pasientflyt innen Virtuell avdeling Pasient innlagt i sykehus/helsehus Forvaltningskontor ivaretar dialog, avklarer videre oppfølging Hjemmesykepleien har strukturert oppfølging Løpende dialog med fastleger Virtuell avdeling m/AGS og fysioterapeut => systematisk kartlegging og vurdering

8 Roller og oppgaver Forvaltnings- kontoret Mottar/etterspør info + bl.pr fra sykehus/helsehus og videreformidler til AGS og hj.spl Hjemme- sykepleien -Første kontakt: MEWS, ernæringsscreening (MNA del I), IPLOS, legemiddel-samstemming -Mottar statusrapporter fra AGS og fysio i ukentlige møter med dem AGS innen 3 døgn-systematisk anamnese og klinisk undersøkelse -ulike kartleggingsverktøy, supplerende us -kontroller av blodprøver/funn -dokumentasjon og tiltaksplan -koordinerer oppfølging og fastlegekontakt -sikrer aktiv brukermedvirkning Fysioterapeut-vurderer og kartlegger alle pasienter -fokus på fallrisiko, treningsopplegg og tiltak Fastleger- Ansvarlig for med.faglig oppfølging og endringer

9 Pilotprosjektet: Over 65 år Utskrevet fra sykehus eller Helsehus Minst 3 aktive diagnoser som bidrar til funksjonssvikt Samtykkekompetent Ikke rus/psykiatri Følgeforskning fra UIO

10 Oppsummering pilotprosjekt: Antall: 27 pasienter ( 10 av disse nye for hj.spl.) Opphold i VA: de fleste 14 dager eller mer Alder: år (66-91 år) Diagnose-eksempler:  Infeksjoner  KOLS-forverring  Kreft  Ernæringssvikt  Lårhalsbrudd  Hjertesvikt  Elektrolyttforstyrrelser  Redusert allmenntilstand

11 Foreløpige erfaringer i virtuell avdeling: -7 av 27 pas. med ernæringssvikt eller økt risiko for dette -stort behov for legemiddel-samstemming -mer systematisk kartlegging av pas tilstand og behov -kvalitetssikring av informasjonsflyt -mer aktiv samhandling og tverrfaglighet -bedre kommunal ressursutnyttelse og kompetansebygging -Svært fornøyde brukere og pårørende -Gode tilbakemeldinger fra fastleger og hjemmesykepleien -VA for liten enhet (sårbart med 1 AGS og 1 fysioterapeut) -Bør ha ergoterapeut og egen lege

12 Sykehus/helsehus -manglende blodprøvesvar og annen medisinsk-faglig informasjon -sjelden definerte behandlingsmål/planer og avtaler for oppfølging Fastleger -svært ulik telefontilgjengelighet -ulik praksis ifht sykebesøk og tilbud om akutt-konsultasjoner -uforutsigbar responstid v/PLO- meldinger Hjemmetjenesten - uavklarte roller/ansvar v/ oppfølging av pasient -Utfordringer med tilrettelegging for god informasjonsflyt i elektronisk pasientjournal Utfordringer i samhandlingen

13 Framtidens kommunale helse- og omsorgstjenestetrapp? Forebyggende tilbud (aktivitetssenter/trening/café) Forebyggende tilbud (aktivitetssenter/trening/café) Tekniske hjelpemidler (trygghetspakker/enkel velferdsteknologi) Tekniske hjelpemidler (trygghetspakker/enkel velferdsteknologi) Praktisk bistand Hjemmesykepleie Virtuell avdeling m/avdelingslege Kort/langtidsopphold Fastlege Sykehjems- lege

14 Kompetanseteam m/lege, AGS, spl, fysio, ergo = Virtuell avdeling Hjemmetjenesten sykepleiere, vernepleiere, omsorgsarbeidere, helsefagarbeidere og ufaglærte Kompetanse på -hjemmeboende -kronisk syke -multimorbiditet -geriatri Kompetanse på -hjemmeboende -kronisk syke -multimorbiditet -geriatri Medisinskfaglig ledelse Kompetanse- bygging Medisinskfaglig ledelse Kompetanse- bygging Fastlegene


Laste ned ppt "Virtuell avdeling -et nødvendig bindeledd i oppfølging av den utskrevne multisyke eldre pasienten?"

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google