Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Samhandling mellom sykehus og kommune ”pasienter med KOLS og alvorlig KOLS”

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Samhandling mellom sykehus og kommune ”pasienter med KOLS og alvorlig KOLS”"— Utskrift av presentasjonen:

1 Samhandling mellom sykehus og kommune ”pasienter med KOLS og alvorlig KOLS”

2 Innhold  Bakgrunnstall: Sykehusinnleggelser og KOLS på agder  Hvilke føringer gir samhandlingsreformen og lovverk nå gir oss  Hvor svikter det i samhandlingen rundt KOLS pasienten?  Tiltak som kan bedre samhandling  Prosjekt: Samhandling og KOLS

3 Hvor mange sykehusinnleggelser er forårsaket på pga av KOLS Agder? Januar FebMarsAprilMaiJuniJuliAugustSeptOktNovDesTotalt SSA SSF SSK SSA SSF SSK  CRP er forhøyet: Hoveddiagnose Pneumoni  KOLS Bidiagnose  i stedet for KOLS med infeksjon Resultat : KOLS Hoveddiagnose: blir mindre brukt Tall på sykehusinnleggelser med KOLS som hoveddiagnose blir kunstig lav KOLS som hoveddiagnose

4 Riktig bildet av sykehusinnleggelser forårsaket av KOLS på Agder: Hoveddiagnose og/eller bidiagnose  2008: 2903 innleggelser  2010: 2943 innleggelser  Innleggelsene fordelt på 1681 pasienter 2010:  Gir i snitt 1,8 innleggelser pr. pasient  74 pasienter har vært innlagt 5 ganger eller mer på  7 pasienter har vært innlagt 10 ganger eller mer

5 KOLS og sykehusinnleggelser generelt  Akutte KOLS forverring er blant de hyppigste årsakene til innleggelse ved norske sykehus ( blant voksne)  En av fire (25%) av KOLS pasienten som ankommer akuttmottak kan potensielt behandles hjemme

6 Innleggelses årsaker SSK (erfaringsbasert)  Respirasjonsvikt/ nedsatt bevissthet  Akutt lavt oksygen opptak  Co2 retensjon  Pneumoni ( sett på rtg bilde)  Nedre luftveisinfeksjon (CRP er forhøyet)  Forverring ( uten årsak)  Overdosering: smertestillende/ beroligende  Angst ( vanskelig å skille mellom angstanfall og KOLS forverring)  Dårlig mestrings evne/ dårlig sykdomsinnsikt  Dårlig boforhold

7 Sosiale ulikheter og KOLS  Forekomsten av KOLS er utpreget sosialt skjevfordelt  Livstilsfaktor som røyking henger sammen med lav utdanning og eller/ lav inntekt  Røyking er vanlig i rus miljø  Røyking og psykisk lidelse er en vanlig kombinasjon  Kan derfor være en ekstra stor utfordring for enkelte som har utviklet KOLS  Motivasjon til å endre livsstil ( pga å slutte å røyke blir mindre viktig)  Mangler kunnskap  Gjerne disse som i framtida vil utvikle svært alvorlig KOLS

8 Antall røykere 2010 går ned

9 Samhandlingsreformen Beskriver 3 hovedutfordringer i helse og omsorgstjenesten  Utfordring 1:  Koordinere helsetjenesten bedre  Bedre fokus på helhetlig pasientforløp  Utfordring 2:  Bedre fokus på å forebygge sykdom  Ikke bare behandle sykdom som er oppstått  Utfordring 3:  Flere eldre  Flere med kroniske og sammensatte sykdomstilstander.  Grupper med økende samhandlingsbehov

10 Nye framtidige roller for kommune og spesialist helsetjenesten  Kommunene  Forbygging  kommunen skal behandle langt flere og langt sykere pasienter enn de gjør i dag  Spesielt innen de store kroniske lidelsene  KOLS forverring er en framtidig kommunal oppgave  Spesialisthelsetjenesten  Sykehusene skal i større grad enn i dag bli enda mer spesialisert  rendyrker oppgaver og prioriterer fag  levere spesialiserte helsetjenester av høy internasjonal kvalitet.

11 Hvor går grensene ?  Mange helse- og omsorgsoppgaver vil til en hver tid ligge i grenselandet mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og må løses ut fra lokale forhold hvor nødvendig faglig kompetanse er en av hovednøklene  Kapittel ” En av de viktigste forventningene til spesialisthelsetjenesten er å bidra til kompetanseutveksling og kompetanseoppbygging i en forsterket kommunehelsetjeneste

12 Lov om spesialist helsetjenesten Lov om kommunale helse og omsorgstjenester Samhandlingsreformen Samhandlingsreformen trer i kraft  Kommunens plikt til samhandling  innad  andre kommuner  Regionale helseforetak  Spesialisthelsetjenestens plikt til samhandling  innad  andre helseforetak  fylkeskommuner og kommune  § 6-1.Plikt til å inngå samarbeidsavtale  Kommunen kan inngå avtale med det lokale helseforetaket alene eller sammen med andre kommuner.  Pasient- og brukerorganisasjoner skal medvirke i forbindelse med utarbeidelse av avtalene.

13 § 6-2. Krav til avtalens innhold 1.Enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre 2.Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud 3.Retningslinjer for innleggelse i sykehus 4.Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp 5.Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon 6.Retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering, 7.Samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid 8.Samarbeid om jordmortjenester, 9.Samarbeid om IKT-løsninger lokalt, 10.Samarbeid om forebygging 11.Beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden. Samhandlingsreformens målsetting:  Rett behandling på rett sted til rett tid  Pasienter og brukere skal motta et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester.  Optimalt pasientforløp

14 Pasientforløp  KOLS (helsedirektoratets forløps gruppe i KOLS)  Utarbeidet et pasientforløp (GOLD)  Brudd i pasientforløpet  Missing link: hva mangler for å få til et optimalt pasientforløp ?

15 Brudd: Tidlig i pasientforløpet  Sen diagnostisering/ sen behandling  Pasientene blir sykere enn nødvendig pga sen diagnostisering og sen iverksetting av tiltak  Helsevesen er først og fremst er bygd opp for å møte akutt sykdom og for lite rundt forbygging, kontinuerlig omsorg og behandling av kronisk syke  Pasientene følges ikke tilstrekkelig opp og de får ikke nødvendig opplæring i egenbehandling  verktøyet ”individuell plan” som et virkemiddel for å få til en helhetlig og koordinert prosess rundt behandlingen av kols-pasienten blir lite brukt  egenbehandlingsplan  For få pasienter blir henvist til lungerehabilitering  Det mangler lavterskeltilbud i kommunen med hjelp til livsstilsendring og rehabiliteringstilbud lokalt.Kommunen må spille en mer sentral rolle i forebygging og oppfølging av kols-syke det som er tilfellet i dag  ved kols vil rehabilitering, pasientopplæring og behandling i henhold til faglige anbefalinger kunne bidra til at sykehusinnleggelser reduseres med inntil 30%

16 Brudd: Senere i pasientforløp  Pasienten har ikke behov for høyspesialisert oppfølging på sykehus, samtidig som de er for syk til å klare seg hjemme  Flere kommuner har ikke en ”tilbud” mellom sykehus og hjemme for KOLS pasientene  Hjemmesykehus  Tettere oppfølging i hjemme: Tverrfaglig team med spesiell KOLS kompetanse  Forsking viser redusert innleggelse  Spesialiserte sykehjem  Gi iv behandling  Behandle lungebetennelse

17 Brudd : Sent i pasientforløpet  Pasienter med svært alvorlig KOLS får ikke god nok palliativ behandling  KOLS har i stor grad de samme behov som pasienter med terminal kreftsykdom.  Forskjellen mellom disse pasientgruppene er i hovedsak at man kan leve i flere år med svært alvorlig KOLS.  Det er derfor viktig at disse pasientene kan bo hjemme og stelle seg selv så lenge som mulig  Symptomlindrende behandling hjemme  Primær- og spesialisthelsetjenesten bør samarbeide om utforming av LMS kurs for denne pasientgruppen med pårørende og eventuelt hjemmesykepleietjenesten  Intermediærplasser i tilknytning til sykehjem eller omsorgsboliger vil være viktige tilbud for å unngå sykehusinnleggelser og redusere liggetid i sykehus

18 Samhandlingsreformen: Palliative enheter  Ønsker palliative enheter i kommunene  Sykehjemmet havstein i Trondheim har 12 palliative senger  Tett samarbeid med palliative enheter på sykehus  Kommunale palliative enheter kan bidra til å sikre et mer kompetent fagmiljø i hele kommunen, noe som også vil komme de hjemmeboende pasienter til gode.  På bakgrunn i erfaringer fra etablerte tiltak:  Palliative enheten bør bestå av sykepleiere og helsefagarbeidere med relevant videreutdanning  enheten bør ha økt legedekning sammenlignet med en ordinær sykehjemsavdeling.  Øvrige relevante faggrupper som er ønskelig er er blant annet fysioterapeut, ergoterapeut, prest, sosionom, klinisk ernæringsfysiolog og psykolog.

19 Prosjekter på KOLS og samhandling  KOLS heim  Trondheim  ”hjemmesykehus prinsippet”  team fra St.Olav Hospital følger alvorlig syke KOLS pasienter opp i hjemmet  Individuell plan  Opplæring av hjemmesykepleien  Redusert innleggelse tall  KOLS kofferten  DMS dalane Stavanger  Telemedisin  Poliklinisk time gjennom skjerm/ pusteprøve, måle sao2  Egnet i distriktene  Redusere innleggelser  E-lærings pakke i KOLS  Bruke E-læring som metode for kompetanseutveksling og kompetanseoppbygging eKOLS

20 Prosjekter på KOLS og samhandling  Prosjekt Lokalmedisink senter i Knutepunkt sør, Agder (Kr.sand, Lillesand, Birkenes, Søgne, Iveland, Vennesla, Songdalen)  Samarbeide om å bygge opp kompetanse/ gi et godt kommunalt tilbud til for eksempel KOLS  Lovisenberg Diakonale Sykehus, Oslo  Samhandling om KOLS-pasienter etter utskrivelse fra sykehus  I dette prosjektet skal det undersøkes om det ved hjelp av en sykepleier som sørger for å koordinere samhandling mellom ulike instanser i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten kan:  øke livskvalitet  redusere opplevelsen av symptomer  redusere antall sykehusinnleggelser hos personer som har KOLS  redusere helsekostnader  Prosjektstart dato: Prosjektslutt dato:

21 “ It's not the strongest of the species that survive, nor the most intelligent, but the ones most responsive to change” Charles Darwin


Laste ned ppt "Samhandling mellom sykehus og kommune ”pasienter med KOLS og alvorlig KOLS”"

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google