Opplæring i elektromedisinsk utstyr Håndtering av opplæringsavvik i elektromedisinsk utstyr ved Oslo Universitetssykehus.

OUS 2009 sammenslåing mer en ansatte 4 adskilte sykehusområder mange forskjellige kulturer

Akuttklinikken 2300 ansatte stor fysisk fordeling mange mellomledere mange som bruker elektromedisinsk utstyr

OUS bestiller revisjon av DSB i 2009 DSB finner avvik på mange områder Link § 8.Opplæring av brukere Virksomheten skal sørge for at brukere av medisinsk utstyr får opplæring slik at de til enhver tid har de nødvendige ferdigheter og kunnskaper om korrekt og sikker bruk, herunder informasjon om farer knyttet til bruk av utstyret og relevante forholdsregler. Slik opplæring skal blant annet gjennomføres ved nyanskaffelse, nyansettelse, bruk av vikar og som vedlikehold av den opplæring som allerede er gitt. Opplæringen skal være systematisk og dokumentert.

Et trygt og robust samfunn - der alle tar ansvar5 Opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr Revisjonen i 2010 avdekket: -manglende prosedyrer på nivå 1 -ulikt om nivå 2 prosedyrer var utarbeidet -ulik praktisering av opplæringen, og -ulik praktisering av å dokumentere gjennomført opplæring i hht plan.

Et trygt og robust samfunn - der alle tar ansvar6 Revisjonen i 2011 avdekket: -prosedyrer på nivå 1 er utarbeidet -prosedyrer på nivå 2 er utarbeidet med noen unntak, med de følger ikke retningslinjene gitt i nivå 1- prosedyren. -praktiseringen av opplæringen følger rutinene -dokumenteringen av gjennomført opplæring er ihht plan med et generelt unntak ved Medisinsk klinikk. Opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr

Et trygt og robust samfunn - der alle tar ansvar7 Avvik nr: 1 Prosedyren for kontroll og vedlikehold av de elektriske anleggene (internkontrollen) følges ikke. Avvik nr: 2 I hht egen risikovurdering er flere elektriske anlegg ved alle sykehus i OUS i en stand hvor sikkerheten til pasient ikke er ivaretatt. Avvik nr: 3 Legene kan ikke dokumentere at kunnskapen om riktig bruk av elektromedisinsk utstyr blir vedlikeholdt. Avvik nr: 4 Det gjennomføres ingen systematisk opplæring til vikarer og ekstravakter i bruk av avdelingenes elektromedisinske utstyr.

Nye rutiner Nivå 1 Nivå 2

Et trygt og robust samfunn - der alle tar ansvar9 Kommentar 2013 Prosedyren ”MTU - opplæring og sertifisering av personell” angår alle som bruker medisinsk teknisk utstyr, også vikarer, ekstravakter og kortidsansatte. Dokumentasjonen som ble fremlagt viste at prosedyren følges for alle de den angår. Avvik nr 3 og avvik nr 4 fra 2012 er lukket!