R.BUP fikk for et år siden i oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet å kartlegge omfang og kvalitet av ambulerende tjenester i psykisk helsevern for barn og unge på nasjonalt plan. Oppdraget baserte seg på tiltak nr. 74 i Regjeringens strategiplan for barn og unges psykiske helse, ”ambulant hjelp fremfor døgnopphold” Sosial- og helsedirektoratet skriver i tildelingsbrevet at det er faglig enighet om at barn og unge så langt som mulig bør gis tiltak og behandling i sitt nærmiljø uten institusjonsinnleggelse

Og i utvikling av egnede arbeidsformer bør det spesielt fokuseres på tjenester som er brukerstyrte, fleksible og lett tilgjengelige for brukerne Kartleggingen skulle benyttes i en mer systematisk utbygging av ambulante tjenestetilbud på nasjonal basis knyttet til eksisterende lokale polikliniske tjenesteenheter I arbeidet med kartleggingen av det eksisterende tjenestetilbudet ønsket man særlig fokus på følgende temaer:

Er det ambulerende arbeidet organisert særskilt i egne team eller lignende? 2. Skiller tilbudet seg tydelig fra den ordinære polikliniske virksomheten med henblikk på tilgjengelighet (eks. egne henvisningsrutiner)? 3. Er organiseringen av den ambulante virksomheten basert på større fleksibilitet (eks. arbeidstider da teamet er operativt) enn den ordinære polikliniske virksomheten? Hvilken målgruppe er den ambulerende virksomheten primært rettet mot? Hvilke personellgrupper deltar i det ambulerende arbeidet? 6. Hvordan er samarbeidet mot andre aktører (kommunale helsetjenesten andre deler av spesialisthelsetjenesten) organisert?

7. Hvilken arbeidsform har en valgt med henblikk på akutt helsehjelp resp. lenger oppfølging av pasienter? 8. Hvordan evalueres tilbudet av tjenesteyterne selv? 9. Finnes det metoder å måle brukertilfredshet ved ambulerende tjenestetilbud? 10. Er det noen forskjeller på hvordan de ambulerende teamene opererer avhengig av type distrikt, eller målgruppe? 11. I hvilken type distrikt er det særlig behov for i arbeidet? 12. Hvilke erfaringer er gjort internasjonalt vedrørende tjenester spesielt tilpasset barn og unges behov?

Datainnsamling og utvalg For å kartlegge omfang av eksisterende ambulante tjenester ble følgende kilder og kartleggingsmetoder benyttet: 1. De største poliklinikkene og institusjonene i hvert fylke ble kontaktet på telefon og forespurt om omfanget av ambulante tjenester i deres region.

De poliklinikkene / institusjonene som det ble opplyst hadde tilbud om ambulante tjenester ble intervjuet 3. Det ble foretatt 23 intervjuer i perioden mars til oktober 2006. - 8 intervjuer av ambulante team knyttet til poliklinikk. - 4 intervjuer ved poliklinikker som hadde øremerkede ambulante stillinger - 9 intervjuer av klinikkavdeling/ behandlingshjem med ambulante team/ambulante tjenester - 2 intervjuer av ambulante enheter I tillegg ble 2 poliklinikker/institusjoner som hadde konkrete planer om å etablere ambulante team intervjuet på telefon

4. Noen av de ambulante teamene hadde skriftlige beskrivelser av virksomheten. Alle disse dokumentene ble gjennomgått 29. og 30. mars 2006 ble det arrangert Erfaringskonferanse om ambulante tjenester med ca. 70 deltagere Deltagelse på fem fellesmøter for ambulante team i Oslo og Akershus

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten ble bedt om å lage en oversikt over nasjonale og internasjonale studier vedrørende effekt av ambulante tjenester for barn og unge i alderen 4-18 år med alvorlige psykiske vansker eller atferdsforstyrrelser Etablering av referansegruppe Datainnsamlingen ble gjennomført i tråd med tidsplanen. Alle som ble forespurt om å bidra med informasjon og erfaringer viste stor grad av velvillighet og engasjement i forhold til å dele sine erfaringer og refleksjoner omkring denne arbeidsmetoden 10.Rapport levert til Sosial- og helsedirektoratet 1.november 2006

Definisjoner og avgrensninger Ordet ”ambulant” betyr flyttbart og kommer fra ”å ambulere”, som betyr å flytte fra sted til sted eller vandre omkring. Ambulant behandling kan defineres som når behandling, utredning eller rehabilitering finner sted ved at fagpersoner oppsøker pasienten i deres eget miljø. Slik virksomhet kan skje fra et poliklinisk team eller annen enhet ved PHBU eller at det etableres egne enheter / team som i hovedsak arbeider med oppsøkende virksomhet

Vår rapport omhandler bare de ambulante tjenestene som uføres av egne ambulante team eller av enkeltpersoner som er ansatt i stillinger som er øremerket ambulante tjenester. Kjente behandlingsmetoder som i all hovedsak foregår i hjemmet, eksempelvis Marte Meo -behandling, blir ikke blir definert som en ambulant tjeneste i denne sammenhengen. Grunnen til dette er at de fleste Marte Meo-terapeuter ikke er ansatt i ambulante stillinger og faller derfor utenfor vårt mandat

Resultater Totalt 21 ambulante enheter (team/øremerkede stillinger) Helseregion Øst: 10 Helseregion Sør: 4 Helseregion Vest: 4 Helseregion Midt: 1 Helseregion Nord:2 I tillegg 2 behandlingsenheter

Modeller for organisering Ambulant team tilknyttet poliklinikk (8) 3.5 – 6 faste stillinger Ambulant team tilknyttet klinikkavd./behandlingshjem (7) 2 – 6 faste stillinger Øremerkede ambulante stillinger i poliklinikk (4) 2 – 3 faste stillinger Ambulante tjenester organisert i selvstendig enhet (2) 11.5 – 15 faste stillinger Dag/døgnenhet med annet ambulant behandlingstilbud (2)

Modeller for organisering (diskusjon) Ambulant team tilknyttet poliklinikk/klinikkavd./behandlingshjem en god modell? Unngå rigiditet i forhold til organisering Fremme kontinuitet og sammenheng med det øvrige tjenestetilbudet i PHBU

Tilgjengelighet/fleksibilitet/Distrikt - Få team opererte med ventelister - Behandling startet raskt - Intensiv behandling Fleksibilitet - Utvidet arbeidstid 1 – 2 kvelder i uken - Alle team tilbud utenom arbeidstid Distriktsforskjeller - Finnmark til Kristiansand - Differensiert og fleksibelt tilbud - Tilbud til ungdom som ikke hadde nytte av annet tilbud - Tett oppfølging - Store avstander begrenser fleksibilitet og tilgjengelighet?

Tilgjengelighet/fleksibilitet (diskusjon) Antall stillinger Rammebetingelser muliggjør å arbeide kveld/helg Kort ventetid og høy kvalitet på tjenester Benytte andre personalressurser med spesiell kompetanse ved PHBU

Distriktsforskjeller (diskusjon) Enkelte distrikter har ikke mer eller mindre behov for ambulante tjenester Arbeidsformen vil være ulik i Oslo og Finnmark – ambulante tjenester bør være tilgjengelig i alle Norske kommuner I distriktene må de ambulante teamene i stor grad forankre behandlingsarbeidet opp mot 1. linje tjenesten

Målgrupper Barn og unge: som tidligere hadde vært behandlet poliklinisk og/eller institusjon uten forventet effekt som ikke kunne nyttegjør seg poliklinisk behandling der målsettingen var å erstatte institusjonsinnleggelse

Målgrupper fts. Diagnosegrupper - Atferdsforstyrrelser - Angst/depresjon/sosial tilbaketrekking - Skolevegring - Anoreksi (ett team) - Psykose (ett team) Alder: 6 – 18 år Kjønn: Flere gutter enn jenter

Indikasjoner og målgrupper (diskusjon) Vanskelig for alle team å ha kompetanse på alle diagnosegrupper Øyeblikkelig hjelp (suicidalforsøk) krever egen kompetanse og nært samarbeid med ungdomspsykiatriske akuttenheter? Skal ambulante team spesialisere seg på enkelte tilstander? Samarbeid med andre? Suicidalfare/psykoser/spiseforstyrrelser Lavterskeltilbud til sped- småbarn i risiko

Type intervensjoner Kriseintervensjoner - 4 team (døgnenheter) øyeblikkelig hjelp beredskap Korttidsintervensjoner - 3 – 6 måneder Langtidsoppfølging - de fleste team 6 mnd. – 1 år - Anoreksi/psykose målsetting 1 – 2 år

Behandlingsmetoder Klientens samspill skole/hjemme/andre arenaer Miljøterapi ( skole, måltider, leggesituasjon, skolearbeid, samhandling hjemme og jevnaldrene) Kognitiv terapi, PMT, MST, Marte Meo og eller psykoedukative metoder Ulike retninger avhengig av alder/problematikk/kompetanse

Personellgrupper Tverrfaglige team 3-årig høyskoleutdanning minimum Lang erfaring i arbeid på institusjon Miljøterapeuter: 45.75 Psykologer: 26.5 Spesialistkompetanse/kliniske videreutdanninger

Personellgrupper (diskusjon) Bredt tverrfaglig sammensatt team best rustet til å påta seg omfattende behandlings- og utredningsoppgaver Behov for barnepsykiater for å være et alternativ til døgnbehandling? Behov for faste program for kompetanseheving? Veiledning Kurs Videreutdanning spesifikt rettet mot ambulant virksomhet

Tverretatlig samarbeid Kommunale instanser, spesielt skole PPT Barnevern (faste samarbeidsmøter) Formelt/uformelt Tverretatlig samarbeid en forutsetning for å lykkes Ukomplisert å etablere gode rutiner Individuelle planer Større byer forpliktende samarbeid med bydeler - faste møtepunkter mellom PPT/politi/skole/helsestasjon/barnevern/BUP/fritidsklubber/ambulante team

Tverretatlig samarbeid (diskusjon) Samarbeid med skole/barnevern/andre kommunale fora viktig Roller og samarbeidsformer må avklares Individuell plan det ambulante teamets ansvar? Ambulante tjenestetilbud som bindeledd eller brobyggere mellom ulike etater og hjelpetilbud

Evaluering Tjenesteyternes evaluering av behandling - ambulant hjelp gode resultater - fortløpende samtaler - ingen randomiserte studier planlagt/iverksatt - Achenbach’s (1991)skjemaer brukes Evaluering samarbeidspartnere - 2 brukerundersøkelser - Fornøyde samarbeidspartnere - BUP gjøres mer tilgjengelig for brukere og samarbeidspartnere Brukerperspektiv Meningsfullt for brukerne Evaluering av brukertilfredshet Jevnlige samtaler Barry Duncan & Scott Miller (2000) evalueringsskjema (7 team) Mattejat & Remschmidt (1997) og Rønning (1997) (2 enheter)

Evaluering/forskning/kunnskap Liten forskning som viser effekt av ambulant virksomhet Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten - rapport legges frem

Faglige dilemmaer Rollen som gjest og terapeut Ivareta egenart som terapeut Balanse mellom fleksibilitet/tilgjengelighet og faglig identitet Ivareta det individuelle Være regissør Makte å utnytte hjemmearenaen Være bevisst sitt ansvarsområde som terapeut

Refleksjon Ambulante team er ulike med hensyn til størrelse og organisering. Forskjellene har sammenheng med ulik faglig profil, geografisk plassering og befolkningsgrunnlag En del team hadde halverte produksjonskrav i forhold til annen poliklinisk virksomhet, noe som ble vurdert som tilfredsstillende Kjennetegn ved klienter som får et ambulant tilbud er stor problembelastning og at klienten eller familien har liten evne til å nyttiggjøre seg et vanlig poliklinisk tilbud

Ved vurdering av om det skal gies et ambulant tilbud er de viktigste indikatorene vanskeligheter i barnets / familiens totale situasjon mer enn psykiatrisk diagnose De ambulante teamene når klientgrupper som ellers ikke ville fått et tilstrekkelig godt tilbud fra psykisk helsevern for barn og unge Ambulante tjenester forhindrer og forkorter opphold i institusjon?

Ambulant virksomhet har fokus på barnet/ungdommen, og ser hans/hennes problemer i sammenheng med samhandlingen med, og forholdene til andre personer i klientens miljø Behandlingen er nærmiljøbasert og inkluderer familie og nettverk. En av målsettingene er at miljøforholdene skal ligge bedre til rette når behandlingen avsluttes, slik at behandlingseffekten kan bli mer langvarig Gjennom ambulante tilnærminger flyttes kompetansen i stedet for klienten

Ambulant behandling kan være egnet til å fremme frivillighet og unngå situasjoner der en må bruke tvang i behandlingen Barnevernssaker var overrepresentert blant mottakere av ambulante tjenester og et nært samarbeid med barneverntjenesten og omsorgspersoner i barneverntiltak var sentralt En styrke ved de ambulante teamene er at de har mer miljøterapeutisk kompetanse enn det som er vanlig i poliklinisk virksomhet

De fleste tjenesteyterne i ambulante team og stillinger ga uttrykk for stor tro på verdien av ambulant behandling. Det foreligger pr. i dag liten eller ingen forskning som viser at ambulante tilnærminger er mer effektive eller oppnår bedre behandlingsresultater enn annen type behandling

Anbefalinger Ambulante team knyttet til psykisk helsevern for barn og unge bør faglig og administrativt være tilknyttet poliklinikk, klinikkavdeling eller behandlingshjem Ambulante tjenester bør organisatorisk være knyttet til og ha felles ledelse med PHBU’s øvrige tjenester

Type problematikk, målsetting med arbeidet og ansvarsfordeling i forhold til andre tjenestetilbud bør være avgjørende for hvor langvarig og omfattende den ambulante behandlingen skal være Det bør arbeides mer systematisk med å utforske om det finnes utvalgte klientgrupper der denne behandlingstilnærmingen er spesielt godt egnet

De ambulante teamene bør tilstrebe kontinuitet og sammenheng med det øvrige tjenestetilbudet i PHBU Best mulig ressursutnyttelse innebærer å ikke benytte ambulant behandling dersom like god eller bedre utredning og behandling kan ivaretas poliklinisk Man bør ikke bruke døgnbehandling dersom like god eller bedre behandling kan gjennomføres ambulant eller poliklinisk

Ambulant behandling kan brukes som kriseintervensjon, som tidsavgrenset behandlingsintervensjon og i langtidsoppfølging av klienter med alvorlige diagnoser De ambulante teamene bør påta seg både avgrensete, kortsiktige behandlingsoppgaver og i noen saker gi langtidsoppfølging av klienter med tung og alvorlig problematikk

Fagfeltet bør identifisere og utvikle spesifikke ambulante metoder som kan implementeres i den ambulante virksomheten Virksomheten i ambulante team bør evalueres Ambulante team bør synliggjøre sin virksomhet gjennom tydeligere beskrivelser av hva som skiller denne behandlingstilnærmingen fra annen virksomhet i psykisk helsevern for barn og unge

Myndighetene bør tydeliggjøre overordnede faglige føringer for den ambulante virksomheten Man bør vurdere behovet for å etablere videreutdanningstilbud spesielt rettet mot ambulant virksomhet Den ambulante virksomheten bør være en integrert del av det totale psykiatriske behandlingstilbudet til barn og unge Må utvikle resultatmål som kan oppleves som konstruktive og relevante for behandlere og brukere