Alvorlig sepsis -En oppdatering NSFLIS mars 2014 Even Einarson Bakøy – LIS anestesi

Avgrensning av tema Hva er sepsis? Den systemiske inflammasjonen Seleksjon og diagnose Organsvikt EGDT – Early Goal Directed Therapy

Sir William Osler «Expect on few occasions, the patient appears to die from the body’s response to infection rather then from it» 1904

SIRS + Infeksjon = Sepsis Sepsis er et klinisk syndrom med systemisk inflammasjon der en infeksiøs prosess er utløsende og vedlikeholdende

Hvordan begynner en sepsis? Faktorer hos verten Genetikk Anatomi Immunsvikt Enten medfødt, eller ervervet/iatrogen Traume Kirurgi Fremmedlegeme Uflaks?

Etiologien bak? Bakteriens Sopp Forkjærlighet for vev Krav til vekst Toksinproduksjon Resistensmønster Smittsomhet Sesong Sopp Sjeldnere

Kasus 34 år gammel mann, tidligere frisk. Innlegges etter 3 dager lang sykehistorie med spørsmål om cholecystitt eller pneumoni Gående til akuttmottaket Som er hinsides overfylt Nedprioriteres med datidens triage Våken, klar, orientert. Høyfebril med temp ~39 Puls 89 BT 130/80

Kasus fortsetter Smerter under høyre costalbue, respirasjonsavhengige. Ikke symptomer fra luftveier i form av hoste, ekspektorat eller dyspne Rtg. Thorax med pneumoni Blodprøver lar vente på seg «Gående» triage

Veien videre 4/4 blodkulturer med pneumokokker Sensitiv for penicillin Er pneumokokker farlige? CRP 337

Poliklinisk vurdert Radiologisk pneumoni, plassering infiltrat passer med smerte (pleuritt) Pasient reiste hjem med fenoksymetylpenicillin (Apocillin) 1,3 g x4 Beskjed om lav terskel for å komme tilbake til sykehuset Pasienten har reist når labsvar kommer Blodkulturfunn opplyses dagen etterpå

Heeeeeiii! Jeg har sepsis!

Så hvordan gikk det..? Pasienten var mye bedre Hvorfor??? Så ingen grunn til å komme tilbake Høy pasientilfredshet og ekstremt kort epikrisetid Hvorfor??? Frisk Relativt sikker diagnose Samfunnservervet – i Norge fortsatt nærmest 100% av strep. Pneumoniae sensitiv Høy nok dose og god compliance hos pasient Blankt ktr. rtg. thorax 6 uker senere

Sepsis? Kjent eller mistenkt infeksjonsprosess 2/4 SIRS kriterier Noe mer? 3/4 SIRS kriterier? Hypotensiv? Magefølelse? Ingen definert biomarkør Bakteriemi

SIRS-kriterier Temp >38 eller <36 Puls >90 Respirasjonsfrekvens >20 eller pCO2 <4,3 kPa LPK >12, <4 eller >10% umodne nøytrofile Vedvarende symptomer uten andre forklaringer Nye hos pasienten Et screeningverktøy

«STOP sepsis» 3 stk Mistenkt infeksjon Temp >38 eller <35.8 Puls >90 Respirasjonsfrekvens >20 Endret mental status SpO2 <90% Systolisk BT <90

SIRS vs Sepsis

Hva er på gang? Immunforsvaret løper løpsk! Kroppen har en uhensiktsmessig reaksjon der den angriper seg selv i en håpløs kamp om å utrydde bakterier Kroppen gjør alt den kan for å drepe bakterier, men tar med kroppens naturlige celler i prosessen

Stemmer dette? Nei

Inflammasjon Normal reaksjon på Traume Kreft, kirurgi, infarkt, allergi osv... Aktivering av flere deler av immunsystem Aktivering av leukocytter Frigjøring av interleukiner og cytokiner Osv

Minioppsummering av immunforsvar Komplisert samarbeid mellom Det spesifikke immunforsvar Det uspesifikke immunforsvar Div. annet som vi ikke skal snakke så mye om, siden jeg ikke husker hvordan det funker

Sepsis Ved en sepsis løper ikke immunforsvaret løpsk Det kan også ligge nede for telling Det uspesifikke immunforsvaret får lov til å gjøre som det vil, uten at det spesifikke immunforsvaret kommer inn og styrer/overtar en prosess Summen er systemisk inflammasjon, men svært lite effektivt bakteriedrap Nøytrofile granulocytter mister sin evne til å stimulere andre deler av immunsystemet til antistoffdannelse

Sepsis Hvor ille det blir avhenger av: PIRO Predisposisjon Insultet – hvor og hvilken mikrobe Responsen hos individet Organdysfunksjon 34 år gammel mann, tidligere frisk. Innlegges etter 3 dager lang sykehistorie med spørsmål om cholecystitt eller pneumoni

Immunforsvar Uspesifikke Spesifikke Lever gjerne som en kannibal Forsøker å unngå kannibalisme

Inflammasjon Endotoksiner fra bakterien Endotelskade Kapillærlekkasje Reparasjon -> intravaskulær clotting Dårlig mikrosirkulasjon Vevshypoksi Opphopning av metabolitter Sitronsyresyklus stopper opp Endeorganskade

Aktivering av hemostase Koagulasjon Fibrinolyse

Mikrosirkulasjon

Mikrosirkulasjon

Mikrosirkulasjon

Global hypoksi Vi har nå en pasient i en situasjon med Hypoksi kanskje pga svekket CNS Hypoksi kanskje pga svekket lungefunksjon Vevshypoksi kanskje pga Lavt sirkulerende volum Sirkulerende volum når ikke ut til endeorganer Cardiac output er dårlig Pga sure metabolitter Hypovolemi Toksiner DO2 er betydelig lavere enn VO2

Seleksjon – hvem er hvem? Antibiotika og 1 liter Ringer Antibiotika, aggressiv væskerescucitering, intubasjon og respirator, nyreerstattende behandling, pressor, transfusjon av blodprodukter, NO-behandling, ECMO.

Alvorlig sepsis SIRS + infeksjon + minst 1 av følgende Endret mental status Sirkulasjon er påvirket Syst BT <90 mmHg eller fall i 40 mmHg fra baseline MAP <70 mmHg Laktat >4 Glukose >7,7 uten diabetes Hypoxemi, pO2 <8,4 på romluft. (x7,5) pO2/FiO2 <300 Nyresvikt Oliguri, <0,5 mL/kg siste 2 timer Utfall i biokjemiske prøver med kreatinin forøkt ~50 fra baseline Koagulasjon INR >1,5 eller APTT >60 Ileus Trombocytopeni Plater under 100 Bilirubinøkning >70

Organsvikt CNS Respirasjon Sirkulasjon Nyrefunksjon Lever Koagulasjon (beinmarg) Metabolsk GI-tractus

CNS Hvorfor skal en afebril pasient med en urinveisinfeksjon ha påvirket sensorium? GCS? AVPU? AMPLE? Det første man ser, og kanskje det aller viktigste Men som sjelden er godt definert.

Respirasjon Dyspne Tachypne pCO2 Cyanose LAKTAT!!!

Sirkulasjon LAKTAT!!! Puls Blodtrykk Respirasjonsfrekvens Kapillær fylling Perifer sirkulasjon LAKTAT!!! Syst BT >90, men med forhøyet laktat er også et SIRS-kriterie

Nyrefunksjon Sykehistorie Inntak Ut Urinstoff og kreatinin Timediurese Kalium

Koagulasjon og beinmarg LPK med differensialtelling Hb TPK INR APTT Fibrinogen og D-Dimer Ting vi ikke måler? Variabel immunsvikt Hypoglobulinemi

SIRS + mistanke om infeksjon Tachycardi Hypotensjon CVP PAOP Laktat Icterus  ASAT/ALAT  Albumin  INR Endret bevissthet Konfusjon Psykose/delir Tachypne PaO2 <9,2 kPa SaO2 <90% PaO2/FiO2 300 Oliguri Anuri  Kreatinin  Trombocytter  Cephotest  Protein C  D-dimer

Hva skal gjøres? Blodgass Sikre mikrobiologiske prøver pH Base Excess pCO2 og pO2 Korrigert for FiO2 (pO2 x7,5 delt på FiO2 = ratio. <200, <300 LAKTAT!!! Sikre mikrobiologiske prøver Husk blodkulturer fra venøse innganger >48t Bytte inneliggende katetere STARTE ANTIBIOTIKA! Infeksjonsfokus?

Behandling Early Goal Directed Therapy «Bundles» Bylt? En rekke tiltak som når det iverksettes sammen betyr mer for overlevelse enn når de gjøres hver for seg

Rivers

Relativ risk Sier noe om sjansen for at en hendelse (p) skjer dersom man er eksponert for en intervensjon I Riverstudien: 𝑅𝑅= 𝑃 𝑑ø𝑑 𝑚𝑒𝑑 𝐸𝐺𝐷𝑇 𝑃(𝑑ø𝑑 𝑢𝑡𝑒𝑛 𝐸𝐺𝐷𝑇) = 0.58 (0.38-0.87), p = 0,009 Dersom RR = 1, ingen forskjell RR > 1, hendelsen (død) forekommer oftere i intervensjon enn ktr RR <1, hendelsen (død) forekommer sjeldnere i intervensjon

Rivers - resultater Mer væske Mer blod Lik bruk av pressor Ingen forskjell i respiratord,, vasopressord Ingen forskjell i innleggelse

Nov 2013 Vasopressor Adekvat CVP ScvO2 Laktat

1/6 trinn dersom sepsis Blodkulturer! 30-50% av pasienter med sepsis har positive blodkulturer Ta det også etter antibiotika Husk også andre dyrkninger Urin Sputum Sår, evt. biopsi. IV-tilganger Merk godt! http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Individual_Changes/Pages/blood_cultures.aspx

2/6 trinn dersom sepsis Antibiotika! Full dose Bredspektret! Full dose Ikke nyredose dersom akutt nyresvikt Innen 3 timer ved pasienter som legges inn, innen 1 time for intrahospital sepsis http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Individual_Changes/Pages/improve_antibiotic_time.aspx

3/6 trinn dersom sepsis Mål laktat! Det er mange grunner til at man kan få forhøyet laktat. Men i kombinasjon med en mistanke om sepsis betyr det at det haster. Laktat >4 i lys av sepsis er forenelig med utbredt organiskemi og sannsynlig endeorganskade. Gir et påskudd til aggressiv væskerescucitering Enkeltmålinger ikke det som gir svaret, må kontrolleres og trend følges http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Individual_Changes/Pages/serum_lactate.aspx

4/6 trinn dersom sepsis Væskestøt til hypotensive eller laktat >4 20 mL/kg 500 mL dersom mistanke om eller kjent alvorlig hjertesvikt Evaluer! Ringer eller NaCl Men obs dersom det blir store volum Hva med kolloider? 6S studien viste høyere dødelighet og mer nyresvikt http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Individual_Changes/Pages/treat_hypotension.aspx

5/6 trinn dersom sepsis Vedvarende hypotensiv pasient tross væskerescucitering MAP >65 mmHg (evt. høyere dersom hypertensjon) Diurese >0,5 mL/kg Pressorstoffer Noradrenalin førstevalg Deretter dopamin, adrenalin og evt. Dobutamin Evt. Vasopressin Obs – pH-avhengige effekter

6/6 trinn dersom sepis Dersom vedvarende hypotensiv eller vedvarende forhøyet laktat Sentralvenøs tilgang Væskerescuciter til CVP >8 mmHg (>12 mmHg dersom overtrykksventilasjon eller økt buktrykk) Sentralvenøs metning >65% Obs plassering av CVK Gi blod dersom Hb <7, Hct <30% og man ikke får økt SvO2

Arise – Oktober 2014 Aus/NZ Multisenterstudie – 1600 pasienter EGDT Mer væske Mer blod Mer vasopressor Mer inotropi INGEN signifikant forskjell i overlevelse, varighet av intensivopphold eller liggedøgn «There was no trend suggesting an effect of EGDT...»

ProCess – Mai 2014 Multisenterstudie – 1341 pasienter

Andre ting Blodsukkerkontroll Steroider Hypoglykemier ille! Men mål om å holde normalt blodsukker 8 Steroider På indikasjon når binyrebarksvikt påvist, eller væske og pressorrefraktært sjokk

Kasus, desember 2011 En tidligere frisk mann i 50-årene innlegges via legevakt med feber og smerter i hø. hånd. Han jobber som håndverker "Pas. startet med feber på morgenen igår. Verik i ledd, spes. hø. håndledd er vondt. Verk i rygg. Øm midt i magen høyt oppe. Vannlating ok. Ikke nakkestiv, ikke petekkier. Tatt paracat kl 09. Feber 39-40. Tørr i huden. Sløv, men lett vekkbar. Puls 134, Rf 30, BT 99/50, GCS 15, SpO2 91% med 2 liter. 1050

"Refraktær septisk sjokk. Sanns "Refraktær septisk sjokk. Sanns. pneumoni, mulig stafylokokketiologi jmf mistanke om infeksisøs artritt hø. håndledd. Får aggressiv væskeresuscitering, gentamycin støtdose 400 mg og Penicillin 5 mill IE i akmot. Diclocil gis i tillegg på MOV. Dette er gitt etter at relevante dyrkningsprøver er sikret (blodkultur, nasopharynxaspirat, samt urindyrkning + pneumokokk og legionella antigen i urin). U-stix viste protein +1 eller negativ. Rtg. thorax og rtg. hø. håndledd er rekv. UL håndledd og bestilt mtp. diagnostisk tapping". 1110

Sirkulasjon er påvirket Endret mental status Sirkulasjon er påvirket Syst BT >90 mmHg eller fall i 40 mmHg fra baseline MAP <70 mmHg Laktat >4 Glukose >7,7 uten diabetes Hypoxemi, pO2 <8,4 på romluft. (x7,5) pO2/FiO2 <300 Nyresvikt Oliguri, <0,5 mL/kg siste 2 timer Utfall i biokjemiske prøver med kreatinin forøkt ~50 fra baseline Koagulasjon INR >1,5 eller APTT >60 Ileus Trombocytopeni Plater under 100 Bilirubinøkning

Mortaliteten? Ca 80%... EGDT kan senke denne mortaliteten med 20-30%

"Han er trøtt, men klar og orientert "Han er trøtt, men klar og orientert. Har definisjonsmessig en alvorlig sepsis med multiorgansvikt; ref. nyresvikt, respirasjonssvikt, beinmargssvikt. DIC-status bestilt. Laktat 4.0. Det gis ytterligere væske under overtrykk og startes med noradrenalin. Det er foreløpig ikke respons på pressor. Det gjøres klart til snarlig bytte med pasient på intensiv.” 1400

”Fulminant septisk sjokk. Respiratorisk utviklet ARDS med lekkasjelunge. Intuberes i lett sedasjon med bevart egenrespirasjon. Diurese avtagende, dialysekateter og oppstart PRISMA med sepsisfilter. Stadig stort pressorbehov, legger til adrenalininfusjon og starter hydrokortison på indikasjonen pressoravhengig septisk sjokk."

Til slutt Fra han legges inn til han intuberes går det <24 timer Flyttes til RH Søndag. Flys inn med høye luftveistrykk, 100% O2 og perifer oksygenmetning på 75% Gram negativ sepsis, haemofilus influenzae Fokus lunge?