Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål 07.10.12 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Erik Wist, Avdelimng for Kreftbehandling, OUS. Ullevål http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/lymfom/forord Utgitt: 2008 Sist oppdatert 2012 07.10.12 Erik Wist, Avdelimng for Kreftbehandling, OUS. Ullevål

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål ETYMOLOGI av lat. 'vann' og gr. 'svulst Lymfomer lymfeknuter milt lunge GI ben hjerne hud testis Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Biopsi av lymfeknutesvulst Når? Lymfeknuten > 1.5 cm Sfærisk form Tilstede i > 4 - 8 uker Uøm, hard, gummiaktig reaktive lymfeknuter er ofte ovale i formen og ømme lymfeknutemetastaser fra carcinomer er fastere (hardere) og er oftere adherente til omgivende vev Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Biopsi av lymfeknutesvulst - når? En forstørret supraklavikulær lymfeknute bør gjøre oss mer mistenksom enn en tilsvarende høyere på halsen. Er man usikker på om et palpasjonsfunn av en forstørret lymfeknute bør foranledige henvisning, bør man tegne inn en figur i journalen med angivelse av størrelsen på den (de) aktuelle lymfeknute(r). Når man tar pasienten tilbake etter 14 dager, vil det være lettere å sammenlikne funnet. Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Lymfomer - inndeling Hodgkins lymfom Non-Hodgkinlymfomer Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Hodgkins lymfom Blue plaque in Bedford Square, London Først beskrevet av Hodgkin 1832 “On some morbid appearances of the absorbent glands and spleen” Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Cancer in Norway 2012 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå Cancer in Norway 2012

Cancer in Norway 2012 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå Cancer in Norway 2012

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Hodgkins lymfom Nodulært lymfocyttrik type (paragranulom) 5% Klassisk Hodgkins lymfom 95% Nodulær sclerose 45% Blandingstype 40% Lymfocyttfattig 5% Lymfocyttrik (klassisk) 5% Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Erik Wist, Avdelimng for Kreftbehandling, OUS. Ullevål Cancer in Norway 2012

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Hodgkins lymfom Median alder 39 år 2005 - 2009 Menn : Kvinner = 1.4 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Cancer in Norway 2012

Antall døde av Hodgkins lymfom 2012 Kvinner 4 Menn 3 Totalt 7 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Cancer in Norway 2012

Non-Hodgkins lymfomer Insidens Median alder 69 år 2005 - 2009 Menn : Kvinner = 1.4 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Cancer in Norway 2012

Antall døde av Non-Hodgkinslymfom 2012 Kvinner 133 Menn 161 Totalt 294 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Cancer in Norway 2012

Erik Wist, Avdelimng for Kreftbehandling, OUS. Ullevål Cancer in Norway 2012

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål 5-års overlevelse 2008 - 12 Menn Kvinner Hodgkin lymfom 87.0 % 89.9 % Non-Hodgkins lymfom 69.9 % 74.3 % Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Cancer in Norway 2012

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål 15-års overlevelse 2008 - 12 Menn Kvinner Hodgkin lymfom 87.4 % 93.8 % Non-Hodgkins lymfom 59.9 % 68.6 % Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Cancer in Norway 2012

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Prevalens Ettersom mange pasienter enten er helbredet for sitt lymfom eller lever med det, er utbredelsen i befolkningen på et gitt tidspunkt høyere enn for de fleste andre svulster, totalt 10265 (2397 HD, 7868 Non-HD) (31.12.2012). 31.12.02 var tallet 6300 (HD: 1668, Non-HD 4632) Dette innebærer at helsevesenet, så vel sykehus som allmennpraktiserende leger, møter disse pasientene i et ikke ubetydelig omfang. Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Cancer in Norway 2012

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Årsaker I stor grad ukjente Epstein Barr, virus i herpesvirusfamilien, er inkorporert i genomet i de maligne cellene ved Hodgkins lymfom i cirka 50 % av tilfellene i den vestlige verden og i majoriteten av tilfellene i utviklingsland Andre herpesvirus og retrovirus er assosiert med sjeldne varianter av non-Hodgkin lymfom. Immunsvikt av ulike årsaker; medfødt (sjeldne genetiske sykdommer), ervervet (AIDS), legemiddelindusert (immunosuppressive medikamenter etter for eksempel transplantasjoner) gir økt insidens av maligne lymfomer Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Årsaker forts… Ved marginalsonelymfomer i ventrikkel, vil eradikasjon av Helicobacter pylori gir tumorregresjon i majoriteten av tilfellene. Løsemidler i kjemisk industri??? Blekemidler i for eksempel papirindustrien?? Kroniske inflammatoriske, ofte autoimmune lidelser som Mb Crohn, ulcerøs kolitt, systemisk lupus erythematosus og rheumatoid artritt er også assosiert med maligne lymfomer. Lymfekreft anses ikke som en smittsom sykdom Søsken av pasienter med Hodgkin lymfom har en tredoblet risiko for selv å utvikle Hodgkin lymfom . Det er generelt en doblet risiko for søsken av pasienter med NHL til å utvikle NHL Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Non-Hodgkin-lymfomer vs Hodgkins sykdom Non-Hodgkin Hodgkin Waldeyers ring + 5 - 30 % Waldeyers ring 1- 2 % GI tractus + (ikke uvanlig) GI-tractus - Mediastinal aff. 10 - 20 % Mediastinal affeksjon > 50% Abdominelle l. kn. 25 - 35 % Abdominelle l.kn. 30 - 40 % Benmarg 40 -45 % Benmarg 1 - 3 % (Sentrifugal) (Sentripetal (aksial)) Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Maligne lymfomer - symptomer og tegn Overflatisk, ofte asymptomatisk lymfadenopati Smertefrie, gummiaktige lymfeknuter oftest på hals eller i supraclaviculærområdet Mediastinal tumor på rtg. thorax Feber uten kjent årsak Vekttap Kløe Nattesvette Fluktuerende tumorstørrelse Dyspnoe forekommer Hudkløe forekommer. 10.04.2017 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

Maligne lymfomer - symptomer og tegn Slapphet (anemi) Infeksjonstendens (leukopeni). Ikke sjelden residiverende infeksjoner uten bedring. Forstørret milt og eller lever forekommer, men er sjelden. Ved ikke-lymfoid tumor (ekstranodal organaffeksjon), vil lokalsymptom derfra dominere. GI, ØNH, testis, CNS, skjelett Krafttap eller nevrogene utfall kan indikere medullaaffeksjon. 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Maligne lymfomer - NHL Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Maligne lymfomer - HD 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

CT av hals - HD Erik Wist, Kreftsenteret, 10.04.2017 Oslo universitetssykehus, Ullevå

CT av abdomen - NHL Erik Wist, Kreftsenteret, 10.04.2017 Oslo universitetssykehus, Ullevå

Maligne lymfomer – NHL (Burkitts lymfom) 10.04.2017 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

Maligne lymfomer – NHL (Burkitts lymfom) Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

CNS-lymfom Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå 10.04.2017 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

Maligne lymfomer - anamnese Uforklarlig feber? Varighet? Nivå? Uforklarlig vekttap? Opprinnelig vekt? Tidsrom? Nattesvette? Grad? Skifte pyjamas/laken? Uforklarlig kløe Smerter ved alkoholinntak - i lever/lymfeknuteområder Lymfomsykdom i familien? Tidligere sykdommer Mononukleose (50 % av HD tumorprøver inneholder genomisk materiale fra EBV) Tuberkulose 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Hodgkins sykdom/Non-Hodgkinlymfomer B-symptomer Nattesvette: gjentatt kraftig nattesvette siste måned. Feber: persisterende eller residiverende feber >38°siste måned uten kjent annen årsak. Vekttap: mer enn 10 % siste 6 måneder. Hodgkins sykdom 40% Høygradig malignt lymfom 40% Indolente lymfomer 20% 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Hodgkins sykdom / Non-Hodgkins lymfomer Klinisk undersøkelse Alle lymfeknuteområder. Sett mål på forstørrete knuter (NB: Mål med skyvelære) Lever/milt Munnhule/svelg 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Utredning forts. Røntgenundersøkelser Rtg. thorax CT hals, thorax, abdomen og bekken (Ultralyd av lever, milt og retroperitoneum) MR-undersøkelser PET-CT Laboratorieundersøkelser Benmargsbiopsi - helst bilateralt Hemoglobin, leukocytter m/ differensialtelling, trombocytter, eventuelt supplert med blodutstryk. Kreatinin, urinstoff, urinsyre, Na, K, Ca, LDH, bilirubin, leverenzymer, SR, CRP, albumin, totalprotein, immunglobulinkvantitering, evt. serum proteinelektroforese med frie lette kjeder, β2-mikroglobulin, serologiske undersøkelser for CMV, HIV, HBV, HCV og EBV. EKG, Ekko cor, MUGA-scan, spirometri Tilbud om sædbanking til menn/nedfrysning av ovarialbiopsier/ovarier hos kvinner 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Stadieinndeling Erik Wist, Kreftsenteret, 10.04.2017 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Stadiefordeling Tabell 1. Fordeling av maligne lymfomer (%) på ulike stadier (fra Det norske radiumhospital)   Stadium Hodgkin Non-Hodgkin Indolente Aggressive Alle I 21 18 19 II 33 9 14 III 23 11 10 IV 61 53 57 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Risikofaktorer ved Hodgkins sykdom som påvirker prognosen ved lave stadier (I – II) SR > 50 “Bulky disease” Tumormasser > 10 cm (inkl. konglomerater) Mer enn 0.33 av thorax-diameter i nivå Th5-6 B-symptomer Tre eller flere affiserte områder Sykdom under diafragma (med unntak av ensidig lyskeaffeksjon) Lymfocyttfattig histologi 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Ved Hodgkins sykdom stadium IIB, III og IV vurderes følgende prognostiske faktorer Hemoglobin < 10.5 g/dl Alder > 45 år Albumin < 40 g/dl Menn Stadium IV Leukocytose >16 x 109/l Lymfopeni < 0.6 x 109/l 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Hodgkins sykdom Behandlingsgrupper 1: Begrenset sykdom uten risikofaktorer 2: Begrenset sykdom med en eller flere risikofaktorer 3:Avansert sykdom (inkl. IIB) med 0-3 prognostiske faktorer 4: Avansert sykdom der det foreligger 4 – 7 prognostiske faktorer 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Behandling Hodgkins lymfom Supradiafragmatisk sykdom Uten risikofaktorer Med risikofaktorer (minst én) non-bulky < 3 lymfeknutestasjoner affisert SR < 50 Bulky sykdom 2 ikke-nabolokalisasjoner ≥ 3 lokalisasjoner SR ≥ 50 Kjemoterapi, 2 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 20 Gy Kjemoterapi, 4 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 29.75 Gy 10.04.2017 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

Behandling Hodgkins lymfom Infradiafragmatisk sykdom Uten risikofaktorer Med risikofaktorer (minst én) non-bulky lyske IA alene SR < 50 sentral/bekkenlokalisasjon IIA Lyske IA og SR ≥ 50 Bulky sykdom Kjemoterapi, 2 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 20 Gy Kjemoterapi, 4 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 29.75 Gy 10.04.2017 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Strålefelter ved Mb. Hodgkin 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Strålefelter ved Mb. Hodgkin 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Hodgkins sykdom 18 – 60 år Behandlingsgruppe 3 (avansert sykdom med 0-3 prognostiske faktorer) 8 kurer ABVD + eventuelt strålebehandling Behandlingsgruppe 4 (avansert sykdom med 4-7 prognostiske faktorer) 8 kurer BEACOPP (2 kurer doseeskalert etterfulgt av 4 – 6 vanlige) + eventuell strålebehandling 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Hodgkins sykdom > 60 år Mildere kjemoterapi CHOP + eventuell strålebehandling 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå 10.04.2017 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

Complete response to 90Y–ibritumomab tiuxetan therapy. Complete response to 90Y–ibritumomab tiuxetan therapy. Transverse CT, PET, and fused PET/CT images obtained before and after 90Y–ibritumomab tiuxetan (Zevalin) therapy. Masses on baseline CT image are labeled (red arrows). These masses were hypermetabolic at FDG PET. After 90Y–ibritumomab tiuxetan treatment, no masses are visible in areas of previous disease (green arrows), and no areas of hypermetabolism are seen at PET. Findings with both CT alone and PET/CT led to classification of response to treatment to be complete. Ulaner G A et al. Radiology 2008;246:895-902 ©2008 by Radiological Society of North America

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Non-Hodgkinlymfomer Internasjonal Prognostisk Indeks Stadium III eller IV Performance status > 2 Forhøyet LD Alder > 60 år Ekstranodal affeksjon > 1 lokalisasjon Avhengig av antall risikofaktorer (0-5) deler modellen pasientene inn i 4 risikokategorier med betydelig forskjell i prognose (0-1, 2, 3, 4-5). 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Non-Hodgkinlymfomer Ved alder ≤ 60 år benytter man en såkalt aldersjustert IPI der følgende 3 faktorer har en uavhengig negativ prognostisk verdi: LDH forhøyet WHO status ≥ 2 Stadium III/IV 10.04.2017 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

FLIPI-score Alder > 60 år LDH forhøyet Ann Arbor stadium III-IV Hemoglobinnivå < 12,0 g/dL Antall nodale stasjoner > 4 Lav (0-1 faktorer), middels (2 faktorer) eller høy (3-5 faktorer) 10.04.2017 Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå

Behandlingsindikasjoner follikulære maligne lymfomer Symptomgivende sykdom (smerter, B-symptomer etc.) Truende obstruksjon/avklemming av vitale strukturer (bronkier, tarm, ureter etc) Benmargssvikt (Hb-fall < 10, trombocytter < 100) Leukemisering (?) Progressiv sykdom, som ganske snart må forventes å gi symptomer 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Behandling - follikulære maligne lymfomer Stadium I (og II1 ) Behandles med kurativ intensjon. Behandlingen består i prinsipp av stråleterapi gitt alene mot affisert lymfeknuteregion med minst 2 cm margin. Dosen er 2Gy x 15 Mantlecellelymfomene og immunocytomene regnes for noe mer resistente og skal ha 2Gy x 20 Dersom det er bulky tumor (>10 cm i diameter) vil det ofte være fornuftig å redusere tumorvolumet med kjemoterapi (f.eks. 4 SOP-kurer) før bestråling. 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Behandling lavgradig maligne lymfomer Stadium II2 - IV Regnes som ikke kurable, og pasienten er i prinsipp i en palliativ situasjon. Sykdommen har imidlertid ofte et langtrukkent (indolent) forløp og median overlevelse fra diagnosetidspunkt er ca. 10 år for pasienter < 60 år Det er ikke vist at man kan forlenge overlevelsen selv ved intensiv kjemoterapi, og det er derfor ofte riktig å observere pasienten ubehandlet inntil det foreligger behandlingsindikasjon. 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Kreftspesifikk overlevelse av lavgradig maligne lymfomer < 60 år behandlet ved DNR I, n = 122 II, n = 70 III, n = 95 IV, n = 399 Fraksjon Måneder 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Kreftspesifikk overlevelse av høygradig og intermediært maligne lymfomer < 60 år behandlet ved DNR Fraksjon Måneder I, n = 152 II, n = 162 III, n = 91 IV, n = 392 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Behandling - høygradig maligne lymfomer Behandlingen har som regel kurativ intensjon uansett stadium. P.g.a.. sykdommens uttalte tendens til disseminering vil det alltid være aktuelt å gi kjemoterapi. 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål Rituximab (Mabthera) Brukes ved CD20 positive B-cellelymfomer Indikasjonsområdet er etter hvert blitt betydelig utvidet Brukes mer og mer i vedlikeholdsbehandling 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Overall survival with 18-month median follow-up 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 R-CHOP CHOP p=0.02 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3 Years 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Rituximab i behandlingen av diffust storcellet B-celle-lymfom . Rituximab i behandlingen av diffust storcellet B-celle-lymfom Fu K et al. JCO 2008;26:4587-4594 ©2008 by American Society of Clinical Oncology

Seneffekter av behandlingen av Hodgkins sykdom Hodgkins sykdom er hovedårsaken til død de første 15 årene etter behandling. 15 - 20 år etter behandling vil den kumulative mortalitet p.g.a.. “second cancer” overstige den kumulative dødelighet av Hodgkins sykdom 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Senbivirkninger av behandlingen Infertilitet Fatigue Lungeproblemer pga Bleomycin ev. strålebehandling Coronar hjertesykdom Stoffskifteproblemer Second cancer Brystkreft hos unge kvinner Tørr munn p.g.a. nedsatt spyttsekresjon 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål

Sentoksisitet og død Historiske data – endret terapi nå Høyest RR for leukemi (AML) Størst absolutt risk for solide tumores Cardiovaskulær død også tallmessig viktig Annen dødsårsak Død av HL Hoppe 1997 (Stanford –1965.90) 15 år 10.04.2017 Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, OUS, Ullevål