Strategidokument for samhandling mellom Stavanger Universitetssjukehus og Stavanger kommune

Bakgrunn og målsetting med dokumentet Initiativet til strategidokumentet er et resultat av diskusjoner på direktørnivå mellom SUS og Stavanger kommune Samarbeidet mellom SUS og Stavanger kommune er forankret i overordnet samarbeidsavtale som er likelydende for alle kommuner Strategidokumentet kommer i tillegg til et arbeid som pågår parallelt mellom SUS og alle kommuner for å være forberedt på ”Kommunereformen”. Dette dokumentet har imidlertid fokus på storbyens særlige stilling og dertil behov.

Definisjon samhandling Samhandling er utrykk for helse og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling seg i mellom for å nå et felles, omforent mål, samt evne til å gjennomføre oppgavene på en koordinert og rasjonell måte. St. melding nr. 47

Endret sykdomsbilde og sosiale ulikheter i helse Målgruppen Økende forekomst av psykiske lidelser, rus, fedme, kreft, KOLS, diabetes, astma og demens. Syke eldre mennesker, kronisk syke, rusavhengige har ofte store og sammensatte vansker, og kommer bakerst i helsekøen. Kommer for sent i gang med tiltak, psykisk utviklingshemmede underforbruk av helsetjeneseter

En helhetlig pasientoppfølging; Helsefremmende tiltak som skal gjøre folk i stand til å leve med sine problem og til å løse de oppgaver de stilles overfor. Samhandling med bruker, støtte bruker til å bli kompetent Forutsigbarhet i tjenestetilbudet Individuell plan Bruke arenaer hvor en kan nå de unge for å kunne bidra med felles kompetanse i å styrke den psykiske folkehelsen. Sykdomsforebyggende tiltak for å hindre, utsette eller begrense sykdom samt for å redusere konsekvenser av sykdom og bedre livskvalitet. Dokumentet fokuserer på helseressurser i stedet for ressurskrise, strukturkrise, forventningskrise.

En helhetlig pasientoppfølging Mål Flere pasienter skal mestre å bo hjemme Færre sykehusinnleggelser og reinnleggelser Gode overgangene fra sykehus til hjem, sykehjem og bofellesskap Gode bo-og tjenestetilbud til psykisk syke og til rusavhengige Bedre psykisk helse for barn og unge Godt faglig tjenestetilbud til psykisk utviklingshemmede Samarbeidsstrukturer Samarbeidsforum Fagforum Kliniske utvalg SAMHANDLINGSARENAER/ KONKRETE PROSJEKTER Stavanger Helsehus Prosjekt psykiatri Prosjekt somatikk Pasient informasjon Samarbeid UIS, SUS, Stavanger kommune Beredskap

Nye samhandlingsarenaer Klinisk utvalg Fag- forum Samarbeids- forum Operativ ledelse Strategisk ledelse

Samarbeidsforum Direktørnivå – to møter i året Ansvar for oppfølging av strategidokumentet Behandler prosjektforslag og aktuelle saker Bindeledd til de respektive styrer ( Kommunalstyret for levekår og styret i Helse Stavanger HF)

Fagforum Fagsjef samhandling, levekårsjef , representanter fra Medisinsk, Kirurgisk og Psykiatrisk divisjon og kommunen Utveksle informasjon Diskutere faglige spørsmål på et overordnet plan Foreslå felles prosjekter for samarbeidsforumet Koordinere tiltak og prioriteringer innenfor de ulike satsingsområden

Klinisk utvalg Ta stilling til og planlegge tjenester i enkeltsaker til personer med behov for sammensatte og langvarige tjenester, tjenester som må koordineres Tverrfaglig utvalg – saksavhengig med representanter fra både SUS og kommunen Representantene må ha nødvendige fullmakter slik at avtaler kan gjøres bindende for begge parter

En helhetlig pasientoppfølging Mål Flere pasienter skal mestre å bo hjemme Færre sykehusinnleggelser og reinnleggelser Gode overgangene fra sykehus til hjem, sykehjem og bofellesskap Gode bo-og tjenestetilbud til psykisk syke og til rusavhengige Bedre psykisk helse for barn og unge Godt faglig tjenestetilbud til psykisk utviklingshemmede Samarbeidsstrukturer Samarbeidsforum Fagforum Kliniske utvalg SAMHANDLINGSARENAER/ KONKRETE PROSJEKTER Stavanger Helsehus Prosjekt psykiatri Prosjekt somatikk Pasient informasjon Samarbeid UIS, SUS, Stavanger kommune Beredskap

Stavanger Helsehus Forebyggingsaktiviteter Samordningsaktiviteter Tidlig intervensjon Forebygging Forebyggende hjemmebesøk Fall – og balanseklinikk Samhandling Pasientforløp mennesker som har falt Rehabilitering Tilbud til barn- unge Tverrfaglig ambulant team KOLS – mestring Forskning og utvikling Undervisningshjemmetjenester Undervisningssykehjem Velferdsteknologi

Forebyggende hjemmebesøk To årlige hjemmebesøk med samtale innen 12 måneders periode. Funksjonsfriske kvinner og menn over 80 år, som ikke er i regelmessig kontakt med hjelpeapparatet. Kvinner og menn med innvandrerbakgrunn over 75 år Tema for samtalen: daglige aktiviteter, trivsel, selvbestemmelse, sosialt nettverk, bolig, økonomi, funksjonsnivå og helse. Råd og veiledning om forebyggende tilbud, fysisk form, muskelstyrke, kondisjon. Suksesskriterier: hjemmebesøkene er gratis og gjennomføres av fagperson med relevant videreutdanning

Prosjekt psykiatri K46 - Behandlingsstart for unge med rusproblemer DAG/KVELD: Råd og veiledning til ungdommer med rusproblemer og dere familier/pårørende. DØGN: Midlertidig overnatting til 5-7 personer for stabilisering, bevisstgjøring og forberedelse til aktuell avrusning/behandling Oppsøkende behandlingsteam i Stavanger - OBS Oppsøkende virksomhet for personer med alvorlig psykisk lidelse og rusmiddelmisbruk.

Prosjekt somatikk ”Overlevelseskurs” for ungdom med kronisk sykdom og/eller nedsatt funksjonsevne. Temakurs for ungdom arrangert på kulturhuset Metropolis, prosjektgruppe sammensatt av 6 unge voksne, fagpersoner LMS og Ungdom og fritid. Stor og sterk – barn og ungdom som sliter med overvekt. Prosjektet rettes mot hele familien og omfatter veilednings- og støttesamtaler, kostholdsveileding fra ernæringsfysiolog, aktivitetstilbud (herunder veiledning til idrettslag), og medisinsk oppfølging. ”Stor og sterk prosjektet” Livsstilsendringskurs for personer som lider av overvekt. Halvårlige kurs sammensatt av individuell trening, bassengtrening, gruppetrening og kognitiv terapi.

Prosjekt somatikk Prosjekt intermediær avdeling Avdeling ved Stokka undervisningssykehjem, 16 korttidssenger er omgjort til Lindrende enhet, Boganes sykehjem Kortidsavdeling med 8 senger ved Boganes sykehjem. Hensikten med tilbudet er å gi et forsvarlig tilbud til pasienter og pårørende med et omfattende behov for palliasjon.

Pasientinformasjon Prosjekt internettbasert individuell plan pilotering internettbaserte Individuell plan, samarbeid mellom SUS og Stavanger kommune om gode løsninger som kan brukes på tvers av nivåene. Elin-k fase 2 (pilotprosjekt) Elektronisk meldingsutveksling, nye meldinger og nytt format mellom Stavanger kommune og SUS. Elin - h prosjektet Et nasjonalt prosjekt for innføring av Elektronisk Informasjonsutveksling for Helsestasjonstjenesten, informasjon fra fødeavdeling til helsestasjon.

Samarbeid UIS, SUS, SK Kompetanse Kommunehelseforskningsprogram? Felles utfordringer og behov for kompetanse: Stokka Undervisningssykehjem Undervisningshjemmetjenester PKO Hospiteringsordningen Kommunehelseforskningsprogram? Felles utfordringer: Behov for forskning på samhandling Implementering av forskningsbasert kunnskap Velferdsteknologi