Høring om overgang fra egen bolig til sykehjem Hvordan fungerer samhandlingen mellom sykehusene og kommunen vedr. utskrivningsklare pasienter som venter på sykehjemsplass. Ass.klinikkdirektør Kari Lybak 2. april, 2008

Overordnede føringer Nasjonal helseplan ( ) peker på behovet for en bedre samhandling mellom nivåene i helsetjenesten NOU 2005: 3 Fra stykkevis til helt. En sammenhengende helsetjeneste KS og HOD har inngått en treårig nasjonal rammeavtale om samhandling på helse- og omsorgsområdet (juni 2007) Styringsdokumentet 2008 til Helse Bergen fra Helse Vest vektlegger samhandling

KS avtalen Prosesser og arenaer for samhandling, baserer seg på likeverdighet og respekt for hverandres roller –tett dialog og regelmessige møter –kontinuerlig drøfting og utvikling av samarbeidet –planlegging av helhetlige behandlings- og omsorgskjeder –forankring på høyt ledernivå –både på kommunenivå og i helseforetak –forankring og involvering også på fagnivå –gjensidig kompetanseutveksling mellom ansatte i helseforetak og kommune

Mål med samhandling Hovedmålet er å kunne gi pasienter og brukere et godt sammenhengende tilbud på rett nivå og på tvers av nivå SØMLØST

Samhandling

Pas blir syk UtskrivingBehandlingDiagnoseMottak Pas utskrevet Lover og forskrifter Avtaleverk Overordnet Underordnet IP Innleggelse pasienterUtskrivingsklare pasienter Samarbeidsavtale m Bergen kommune om IP Drift Bergen Legevakt Halvannenlinje PKO-ordning Transport Driftsmøtet OBS-senger Legevakten Storetveit Sykehjem Fem praksiskonsulenter Drosje, helsebuss, amb. Driftsmøtet Kompetanse Kompetanseutveksling Hospitering Nettverk LMS Hospitering fra kommune til sykehusHospitering fra sykehus til kommune Lindrende behandling LMS sammen med kommuner Aktiviteter i samhandlingen med kommunene Avtale om følge Akutt syke sykehjemspasienter Rehabilitering Forebygging Beredskap First responder OKImplementeringsfaseUnder planlegging

Samarbeidsavtaler : Utarbeidet overordnede avtaler med de 22 kommunene i helse Bergens opptaksområde Overordnet avtale gjelder til og skal reforhandles i samarbeid med Haraldsplass Diakonale sykehus og kommunene Innarbeides formaliserte møter på ulike nivå –Administrativt ledermøte med ordførere og rådmenn i kommunene –Faglig samarbeidsutvalg, ansvarlig helsepersonell i kommunene Avtalene regulerer samarbeid ved inn- og utskriving av pasienter til institusjon Skal være kjent for alle ledere på alle nivåer i kommunene og spesialisthelsehelsetjenesten Er førende for diskusjoner i driftsmøtene med Bergen kommune

Delmålene i samarbeidsavtalen er: sikre klar ansvarsplassering mellom helseforetaket og kommunene sikre at pasienten opplever trygghet og kontinuitet ved overflytting mellom nivåene sikre gode rutiner for informasjonsoverføring mellom nivåene, slik at nødvendig informasjon er tilgjengelig på det nivå pasienten befinner seg klargjøre hva partene forplikter seg til i samband med blant annet inn- og utskriving sikre effektiv utnytting av avtalepartene sine ressurser sikre at pasienten er på rett nivå til rett tid

Sikre at pasienten er på rett nivå til rett tid!! Kortest mulig liggetid i spesialisthelsetjenesten når pasienten skal til sykehjem: –å være ”på vent” er uverdig både for pasient og pårørende –pasienten vil få god pleie og behandling i sykehuset, men vil ha behov sykehuset vanskelig kan tilrettelegge for –det er viktig for pasienten raskt å kunne innrette seg i nye omgivelser – sykehjemmene har kompetanse og erfaring til bedre å kunne ta seg av pasienten

Innhold i driftsmøtene: Samarbeid mellom Bergen kommune, Haraldsplass og Helse Bergen Hver 14. dag, hver uke om sommeren Diskuterer utskrivningsklare pasienter: –hvilke avdelinger må prioriteres –svikt i rutinene, evt. behov for forbedringer –spesielt komplekse saker Driftsmessige utfordringer det må tas hensyn til på ulike nivå

Hva oppnår vi med møtene?? De formaliserte avtalene setter premisser for samarbeidet Løser problemer på lavest mulig nivå Enklere å ta kontakt når vi kjenner hverandre Bedre kommunikasjon og mindre ”støy” rundt utskrivningsklare pasienter, på alle nivå Ikke minst - bedre forståelse for hverandres utfordringer

Utskrivningsklare pasienter

Samhandling tar utgangspunkt i: LEON prinsippet, at tilbud skal utformes på lavest mulig nivå Det meste av helsetjenesten blir gitt og skal bli gitt lokalt. Helse Bergen vil støtte opp om dette. Det er stort behov for forskning, fagutvikling, kompetanseutvikling på tvers av nivå i helsetjenesten, med spesielt fokus på sammenhengande tiltakskjeder. Det er behov for ytterligere strukturert samhandling lokalt. Hvem som deltar i samhandlingen foruten kommuner og sykehus vil variere fra fagområdet til fagområde. Vi opplever at samarbeidet rundt utskrivningsklare pasienter til sykehjem med kommunene er godt og stadig blir bedre Men vi vil fortsatt jobbe med å utvikle et enda tettere samarbeid for å bedre tilbudet til pasienten!

Takk for oppmerksomheten!