PNEUMOKOKKVAKSINERING AV SPEBARN: Er det kostnadseffektivt? Ivar Sønbø Kristiansen Institutt for helseledelse og helseøkonomi Universitetet I Oslo “ All models are wrong, but some are useful.” -- George Box

Hindsight bias? Hva er det? Hva betyr det for deg?

20 leveår ved å fjerne asbest i bil-bremsebånd leveår med “raskere” ambulanser? leveår ved å gi kolesterolsenkende legemidler til pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt (eller 500 leveår gitt lavrisikopasienter) “risiko-kvinner” ett ekstra leveår uten hoftebrudd leveår med vaksinering av spebarn Hva kan vi oppnå med en “helsemilliard”?

Forskrift om prioritering med hjemmel i pas.rett.loven: Rett til nødvendig helsehjelp når: Tilstanden gir redusert prognose m.h.t. livskvalitet og livslengde Pasienten kan forventes å ha nytte av helsehjelpen De forventede kostnader står i et rimelig forhold til tiltakets effekt

A limit to how much society should pay for a good life year? Willingness-to-pay (WTP) for statistical lives (TØI) ”Look to USA”: $50,000 ”Look to UK/NICE: £30,000 World Bank: The value of a good life year should be equal to GDP per capita: NOK350,000

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae forårsaker: Systemisk/invasiv sykdom: –Pneumoni –Meningitt –Sepsis –diverse sjeldne Ikke systemisk sykdom: –Otitt –Sinusitt

Karakteristika Nærdråpesmitte Hyppig asymptomatisk bærerskap Sporadiske enkelttilfeller, lite epidemisk potensiale Små barn og eldre er mest utsatt

Systemisk pneumokokksykdom meldt til MSIS Antall tilfeller

Systemisk pneumokokksykdom meldt Aldersgrupper. Kilde: MSIS Antall tilfeller

Forskningsspørsmål Hva er mer-kostnad og mer-effekt ved å legge til 7-valent konjugat pneumokokk- vaksine til det norske vaksinasjonsprogrammet? (i.e. vaksinasjon av alle barn versus ingen barn) Initiativtager og sponsor: Wyeth, Norge

Mål Hovedmål: Estimere mer-kostnader og mer-effekter ved pneumokokk-vaksinering av alle barn i første leveår Delmål: Fremskaffe norske data om forekomst av pneumokokk-sykdom i Norge og kostnader ved å behandle sykdomstilfellene Fremskaffe data om effekt vaksinering Utvikle en norsk modell for pneumokokk-sykdom

Arbeidsgruppen Torbjørn Wisløff, Kunnskapssenteret Tore G. Abrahamsen, Rikshospitalet/UiO Marianne A. Riise Bergsaker, FHI Øistein Løvoll, FHI Per Møller, Haukeland/UiB Maren K. Pedersen, FHI Ivar Sønbø Kristiansen, UiO/Kunnskapssenteret/SDU Steffen Ristun, Wyeth

Medlemmer av ekspertgrupper Trond Flægstad Ole Sverre Haga Kari Kværner Morten Lindbæk Liv Lægreid Nils L. Natvig Kjersti Ramstad Inger Sandvig Geir Siem Lars Småbrekke Karl-Olaf Wathne

Methods 4 doses: 3, 5, 6 and 12 months (alternatively 3 doses) Simulation model (Markov model - state transition model) One birth cohort followed from birth to age 100 years with and without vaccination Measure of benefit: life years gained or Quality Adjusted Life Years gained

Primary events Acute otitis media Meningitis Septicaemia Pneumonia Death

Secondary events Recurrent otitis Secretory otitis (without/with tube) Otitis sequelae Hydrocephalus Epilepsia Moderate or severe neurologic sequelae Neurologic impaired hearing Empyema

Chronic health states Well Secretory otitis (without/with tube) Otitis sequelae Hydrocephalus Epilepsia Moderate or severe neurologic sequelae Neurologic impaired hearing Empyema Dead

Pneumokokk-modellen

Viktige sannsynligheter- I HendelseSannsynlighet i første fire leveår FørsteAndreTredjeFjerde Otitt21,9%23,2%22,2%25,0% Meningitt,013%,007%,002% Sepsis,007%,006%,002%

Herd immunity (flokk-immunitet) Antar for enkelhets skyld at vaksinering av en fødselskohort gir beskyttelse av den voksne befolkning mot invasiv pneumokokksykdom i ett år Effekt bare i aldersgruppene og 65+ Effekt basert på amerikanske data justert ned for norsk serotype-fordeling Unngåtte dødsfall (vunne leveår) og unngåtte kostnader (Whitney. N Engl J Med 2003;348: )

Viktige sannsynligheter - II Sannsynlighet for invasiv pneumokokk- sykdom hos voksne MeningittSepsis 20-39år0,013 %0,034 % over 65 år0,037 %0,149 %

Vaksine-effekter (RRR) Invasiv pneumokksykd:48-70% (aldersavhengig) Pneumoni: 9-13% (aldersavhengig) Akutt otitt: 6% Foreldre-IPD: 23% Besteforeldre-IPD:19%

Utilisation of health care Meningitis, septicaemia, pneumonia: →Neurologic sequelae, impaired hearing, epilepsia, hydrocephalus Acute otitis media→recurrent otitis, secretory otitis, otitis sequelae

Unit costs Vaccine GP visit Hospital stay Transport Radiology examination Wage rate (work absenteeism) Etc etc etc

Viktige kostnader Hendelse / tilstand / enhetKostnad Vaksine (uten mva.)455 Otitt sequelae (under 10 år) Otitt sequelae (over 10 år)1 459 Nevrologiske sequelae (alvorlig) Nevrologiske sequelae (moderat) Nevrologisk hørselstap Akutt otitt651

Quality of life weights DescriptionBase case value Neurologic impaired hearing0.91 Having ear ventilation tube0.99 Otitis sequelae0.99 Moderate neurologic sequelae0.80 Severe neurologic sequelae0.60 Hydrocephalus0.80 Epilepsia0.80

Vaccine risk Risk of otitis Risk of pneumonia Risk of invasive disease Risk of sequelae Herd immunity Utilisation of health care Work absenteeism Unit costs Vaccine efficacy More than 100 parameters in the model Vaccine costs

Results – vaccination of 55,000 infants Avoided meningitis: 7.1 Avoided septicaemia: 5.4 Avoided pneumonia: 31.2 Avoided acute otitis: Avoided hearing loss: 1.1 Avoided fatalities: 1.4 Avoided “adult meningitis”: 5.5 Avoided “adult septicaemia”: life years (undiscounted) – 186 with herd immunity 130 QALYs (undiscounted)

Results – vaccination of 55,000 infants Vaccine cost: NOK100 mill. Without vaccination: Life-time treatment costs of pneumococcal disease NOK 6,000 (undiscounted) per person (NOK 15,200 including indirect costs) With vaccination: NOK 6,500 with vaccination (NOK 15,400 incl. indirect costs). Lifetime costs with vaccination would be NOK 455 lower if 3 doses of vaccine were given

Hovedresultater Indirekte kostnader Flokk- immunitet Kostnad* per vunnet leveår Kostnad* per QALY 4 doser3 doser4 doser3 doser Ikke inkludert Ikke inkludert Inkludert InkludertIkke inkludert Inkludert *Kostnader oppgitt i 1000 NOK

Monte Carlo-simuleringer 4 doser, indirekte kostnader utelatt

Effekt av pris 4 doser, indirekte kostnader utelatt

Konklusjoner Analysen bygger på mer enn 100 parametre, hvorav de fleste er usikre Et lite antall parametre er utslagsgivende: vaksine-effekt, vaksinekostnad, forekomst av pneumokokk-sykdom (særlig otitt), flokk- immunitet (hvis noen), indirekte kostnader, ”serotype replacement”. Hvorvidt pneumokokkvaksinering er kostnadseffektiv beror på antagelser om effekt, flokkimmunitet og dose-respons- forholdet samt hvorvidt beslutningstager vil ta hensyn til indirekte kostnader