Traumatisk stress og selvmordsatferd – hva vet vi om sammenhengen? Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 Traumatisk stress og selvmordsatferd – hva vet vi om sammenhengen? Lars Mehlum Professor dr med Nasjonalt senter for selvmordforskning og –forebygging Institutt for klinisk medisin Universitetet i Oslo Lars Mehlum

Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 Selvmordsprosessen Psykiske traumer Sosial støtte +/- Belastende livshendelser Tilgang til metode Selvmordstanker Håpløshet Selvmord Sårbarhet Impulsivitet Smitte Rusbruk Psykisk lidelse Lars Mehlum

I kliniske sammenhenger Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 I kliniske sammenhenger Blir traumer og traumatisk betingete lidelser ofte oversett der disse problemene ikke er det som står i fokus for henvisningen eller henvendelsen Pasienter med psykotiske lidelser har høy forekomst av samtidig PTSD Førstegangspsykose: 38% Tarrier et al 2007 SCH spektrum lidelser: 31% Mueser et al 2004 Pasienter med suicidal atferd Vi vier ofte mye oppmerksomhet til belastende livshendelser Med hovedfokus på taps- eller konfliktrelaterte belastninger, ikke på traumatisk stress Tidsfaktoren? Ubehaget? OG Suicidal atferd blir ofte oversett der traumer og traumatisk betingete lidelser er det som står i fokus. Why is often the connection between traumatic stress and suicidal behaviour overlooked? We do tend to recognise stressful life events in general as risk factors for suicidal behaviour, but we have mostly – both in research and clinical practice been occupied with life events such as loss and separation, death, divorce, conflicts and family problems. But we tend to overlook the connection that often exist between exposure to traumatic stress and subsequent suicidal behaviour. And for several reasons very often also traumatic stress syndromes, such as PTSD, is overlooked in settings where it is not the presenting complaint. The other side of this is that we tend to overlook suicidal behaviours in clinical settings where traumatic stress is the presenting problem. Now, clinical experience and growing research evidence suggest that a longstanding vulnerability for suicidal behaviour may be a sequel of traumatic exposure. This will be the focus of this lecture and we shall take a closer look into the association between these phenomena. Lars Mehlum

Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 Traumatisk stress og suicidal atferd Typer av traumatisk stress eksponering Typer av traume respons mønstre Traumerelaterte kliniske tilstander Studier av traumatisk stress og suicidal atferd Forklaringsmekanismer More precisely we will take a look at what different types of traumatic stress and trauma response patterns may tell us about the association, we will look at some empirical data, discuss some possible mediating mechanisms and consequences for preventive practice and future research. Lars Mehlum

Hva er et psykisk traume? En ekstern plutselig og sjokkpreget psykisk påvirkning av overveldende omfang som: etterlater personen i en tilstand av midlertidig hjelpeløshet setter vanlige mestrings- og forsvarsmekanismer helt eller delvis ut av funksjon bryter ned personens eksisterende måter å strukturere persepsjon, interagere med andre og skape mening i handlinger.

To hovedtyper av traumatisk stress Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 To hovedtyper av traumatisk stress Type I Type II Uventede, enkeltstående og/eller avgrensede hendelser Intense og overveldende Kortvarig Eksempler: Katastrofer, terrorisme, vold, voldtekt, krigshandlinger etc. Kroniske, langvarige og/eller multiple traumer Menneskeskapt Gjort med vilje Eksempler: Langvarig fysisk, verbalt eller seksuelt misbruk, mishandling fra partner, langvarige krigshandlinger, konsentrasjonsleiropphold etc. When we speak about traumatic stress we frequently refer to the unexpected, single or circumscribed events which have been intense and overwhelming and of sort duration, such as accidents, disasters, violent assault etc. This is what we usually label as Type I traumatic stress. We separate this type of traumatic stress exposure from the long-lasting or multiple trauma, often made deliberately. Examples are prolonged childhood abuse, long-term violent relationships, combat stress, concentration camp experience or torture. This is what we call Type II traumatic stress. Lars Mehlum

To hovedtyper av traumatisk stress Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 To hovedtyper av traumatisk stress Type I Type II Uventede, enkeltstående og/eller avgrensede hendelser Intense og overveldende Kortvarig Eksempler: Katastrofer, terrorisme, vold, voldtekt, krigshandlinger etc. Kroniske, langvarige og/eller multiple traumer Menneskeskapt Gjort med vilje Eksempler: Langvarig fysisk, verbalt eller seksuelt misbruk, mishandling fra partner, langvarige krigshandlinger, konsentrasjonsleiropphold etc. When we speak about traumatic stress we frequently refer to the unexpected, single or circumscribed events which have been intense and overwhelming and of sort duration, such as accidents, disasters, violent assault etc. This is what we usually label as Type I traumatic stress. We separate this type of traumatic stress exposure from the long-lasting or multiple trauma, often made deliberately. Examples are prolonged childhood abuse, long-term violent relationships, combat stress, concentration camp experience or torture. This is what we call Type II traumatic stress. Lars Mehlum

To hovedtyper av traumatisk stress Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 To hovedtyper av traumatisk stress Type I Type II Uventede, enkeltstående og/eller avgrensede hendelser Intense og overveldende Kortvarig Eksempler: Katastrofer, terrorisme, vold, voldtekt, krigshandlinger etc. Kroniske, langvarige og/eller multiple traumer Menneskeskapt Gjort med vilje Eksempler: Langvarig fysisk, verbalt eller seksuelt misbruk, mishandling fra partner, langvarige krigshandlinger, konsentrasjonsleiropphold etc. When we speak about traumatic stress we frequently refer to the unexpected, single or circumscribed events which have been intense and overwhelming and of sort duration, such as accidents, disasters, violent assault etc. This is what we usually label as Type I traumatic stress. We separate this type of traumatic stress exposure from the long-lasting or multiple trauma, often made deliberately. Examples are prolonged childhood abuse, long-term violent relationships, combat stress, concentration camp experience or torture. This is what we call Type II traumatic stress. Lars Mehlum

Eksponering for traumatisk stress Hvor vanlig er det? Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 Eksponering for traumatisk stress Hvor vanlig er det? 50-70% av den generelle befolkningen – i utviklete land – rapporterer eksposisjon for traumer som ville tilfredsstille DSM-IV stressor-kriteriet for Posttraumatisk Stress Lidelse (PTSL) Kessler et al 1995, Breslau et al 1991, Creamer et al 2001. I løpet av tiåret 1990-2000 drepte katastrofer (naturlige og menneskeskapte) årlig 62 000 mennesker i gjennomsnitt og berørte årlig i gjennomsnitt 200 millioner mennesker* (hovedsakelig i utviklingsland) I løpet av mer enn 130 kriger siden WWII er det beregnet at mer enn 40 millioner* mennesker er blitt drept *Internasjonale Røde Kors og Røde Halvmåne, 2002) To have experienced potentially traumatic stress is actually quite common. Surprisingly high proportions – from 50-70% - of people report to have been exposed to trauma that meet the stressor criterion for the DSM-IV diagnosis of Post traumatic stress disorder. This has been shown in a number of population based studies, among others the National co-morbidity survey of Kessler and co-workers. It means that people have been exposed to stressful events that are so severe that they are likely to cause distress in almost anyone, although only a minority of those exposed will develop PTSD. These studies have mainly been made in developed countries. In the largest part of the world’s population we lack such data. But taking a look at merely what disasters and wars have brought about of exposure to extreme stress (in which developing countries are having the biggest share), we can see that the figures are very high indeed. The International Federation of Red Cross and Red Crescent has estimated that disasters killed on average 62 000 people annually in the decade 1990-2000 and that they affected annually on average 200 million people. Furthermore, they estimate, that since World War II, wars have killed about 40 million people. But as we know there are many more types of traumatic stress than these large scale collective trauma. The type of trauma seems actually to have predictive power in relation to suicidal behaviour. Lars Mehlum

Forts. Terrorangrepet mot New York 11.09.2001: Mer enn 100 000 personer direkte øyenvitner Schuster et al, 2001 Barn: Alvorlige posttraumatisk symptomer: 18% Fairbrother et al, 2003 Terrorangrepet mot Utøya 22.07.2011: Om lag 50% hadde symptomer svarende til PTSD eller på grensen 4-5 mnd etter angrepet Glad et al, 2012

To hovedtyper av traumatisk stress respons Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 To hovedtyper av traumatisk stress respons Type I Type II Reaksjoner ses helst hos de som har vært sterkest eksponert og/eller som har vært mest sårbare Mer intense symptomer Raskere bedring/tilheling Hjelpeløshet, skamfølelse, skyldfølelse Endret selvbilde Sosial tilbaketrekning Alvorlige, omfattende og kumulative reaksjoner, dissosiasjon, rusmisbruk, personlighetsendring/ forstyrrelse The first type of trauma creates relatively simple clinical pictures and the prognosis is generally good. But in those cases when severe or long-term secondary problems develop; such as relational or social problems, depression or substance abuse, there may also be a concomitant suicide risk. The second type of traumatic stress notoriously creates more complex clinical pictures which may include personality changes, behavioural changes, dissociation, substance abuse and self-mutilation. And it is here that we probably will observe the highest risk of suicidal behaviour. Lars Mehlum

To hovedtyper av traumatisk stress respons Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 To hovedtyper av traumatisk stress respons Type I Type II Reaksjoner ses helst hos de som har vært sterkest eksponert og/eller som har vært mest sårbare Mer intense symptomer Raskere bedring/tilheling Hjelpeløshet, skamfølelse, skyldfølelse Endret selvbilde Sosial tilbaketrekning Alvorlige, omfattende og kumulative reaksjoner, dissosiasjon, rusmisbruk, personlighetsendring/ forstyrrelse The first type of trauma creates relatively simple clinical pictures and the prognosis is generally good. But in those cases when severe or long-term secondary problems develop; such as relational or social problems, depression or substance abuse, there may also be a concomitant suicide risk. The second type of traumatic stress notoriously creates more complex clinical pictures which may include personality changes, behavioural changes, dissociation, substance abuse and self-mutilation. And it is here that we probably will observe the highest risk of suicidal behaviour. Lars Mehlum

To hovedtyper av traumatisk stress respons Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 To hovedtyper av traumatisk stress respons Type I Type II Reaksjoner ses helst hos de som har vært sterkest eksponert og/eller som har vært mest sårbare Mer intense symptomer Raskere bedring/tilheling Hjelpeløshet, skamfølelse, skyldfølelse Endret selvbilde Sosial tilbaketrekning Alvorlige, omfattende og kumulative reaksjoner, dissosiasjon, rusmisbruk, personlighetsendring/ forstyrrelse The first type of trauma creates relatively simple clinical pictures and the prognosis is generally good. But in those cases when severe or long-term secondary problems develop; such as relational or social problems, depression or substance abuse, there may also be a concomitant suicide risk. The second type of traumatic stress notoriously creates more complex clinical pictures which may include personality changes, behavioural changes, dissociation, substance abuse and self-mutilation. And it is here that we probably will observe the highest risk of suicidal behaviour. Lars Mehlum

Reaksjonsmuligheter etter et traume Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 Reaksjonsmuligheter etter et traume TRAUME MESTRING SORGREAKSJON TILPASNINGS- AKUTT PTSD FORSTYRRELSE STRESSREAKSJON INTEGRERING/KOMPENSERING Patogenese Salutogenese Lars Mehlum

Traumatisk stress syndromer Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 Traumatisk stress syndromer Posttraumatisk Stress Lidelse (PTSL) (DSM-IV) Stressor kriteriet Vedvarende gjenopplevelsessymptomer Vedvarende unngåelse av stimuli som kan minne om traumet Vedvarende hypervaktsomhet Varighet minst 1 måned 1) Å oppleve, bli vitne til eller konfrontert med faktiske eller truende død eller alvorlig skade eller trusler mot egen eller andres fysiske integritet og 2) Vedkommendes reaksjon involverte intens frykt, skrekk eller hjelpeløshet. Looking at what forms of clinical syndromes that are commonly seen after traumatic exposure, the most well known is Post traumatic stress disorder, a diagnostic entity both in ICD-10 and DSM-IV, for which you can see the DSM criteria here. The risk of developing PTSD depends on many factors, but clearly much on the intensity of traumatic stress exposure. So the person has to have experienced or witnessed death or serious injury or threats to the physical integrity of self or others and must have responded with intense fear, helplessness or horror. Then there must be symptoms of re-experience, avoidance and increased arousal and these symptoms must have lasted for a minimum of 1 month. Lars Mehlum

Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 Hvor utbredt er PTSL? I utvalg fra den generelle befolkning: Voksne (>15 år): Livstidsprevalens: 5-6% av menn og 10-14% av kvinner Siste års prevalens: 1.3% Kessler RC et al. Arch Gen Psychiatry 1995;52:1048-60 Barn (<16 år): Livstidsprevalens: 0.1% av gutter og 0.7% av jenter Siste 3 mnd: 0.1% Copeland WE el al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:577-584 Blant overlevende fra katastrofetraumer: Livstidsprevalens varierer mellom 10% og 70% Om lag 10% (av dem som har hatt PTSL) utvikler kronisk PTSL Available data suggest that about one in 10 of males who have been exposed to traumatic stress go on to developed PTSD and 2 in 10 of females. There is a life-time prevalence of PTSD of 5-6% in men and 10-14% in women. Clearly, for some types of trauma the risk of developing PTSD may be much higher. About 10% of original cases remain symptomatic as chronic PTSD. Lars Mehlum

Sammenhengen mellom traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 Sammenhengen mellom traumatisk stress og suicidal atferd Befolkningsstudier Seksuelt misbrukte barn Voldsofre Krigsveteraner Konsentrasjonsleirfanger Katastrofeofre Terrorofre Torturofre Ofre for traumatiske tap ved dødsfall Etterlatte ved selvmord Kliniske populasjoner - Depresjon - Psykose - Personlighetsforstyrrelser So having looked at the various trauma response pattern and traumatic stress syndromes, what epidemiological evidence is there for a connection between these phenomena and suicidal behaviour? The risk of suicidal behaviour has actually been investigated in a few general population based studies. Lars Mehlum

Traumatisk stress og suicidal atferd Befolkningsstudier 07.04.2017 Personer med PTSL hadde 9.8 ganger høyere risiko for selvmord (5.3 ganger justert for psykiske lidelser og sosiodemografi) Gradus JL, Qin P et al Am J Epidemiol 2010;171:721-27. National Com. Survey: PTSL signifikant assosiert med suicidaltanker (justert OR=2.8) og selvmordsforsøk (justert OR=2.7). Sareen J et al. J Nerv Ment Dis 2005;193(7):450-4. Traumatiske livshendelser hadde en PAR på 38% i forhold til selvmordstanker i den australske befolkning Goldney RD et al. ANZJP 2000;34:98-106. These studies indicate that subjects with PTSD report far more frequently to have attempted suicide or to have suicidal ideation than people without PTSD. As has been demonstrated both in the US Epidemiological Catchment Area Study and the National Comorbidity Survey. Goldney and coworkers in Australia studied the population attributable risk of traumatic events on suicidal ideation and found that although clinical depression was strongest associated with suicidal ideation nevertheless traumatic events also had a substantial association with suicidal ideation with a population-attributable risk of 38%. Lars Mehlum

Traumatisk stress og suicidal atferd Smmenheng mellom antall PTSL symptomer og suicidaltanker i den generelle befolkningen 07.04.2017 Marshall et al, Am J Psychiatry 2001;158:1467-73. In another study, by Marshall and co-workers, the proportion of subjects reporting that they had thought of suicide in the last month actually increased with the number of PSTD symptoms from 9% in those with no PTSD symptoms to 33% in those with 4 PTSD symptoms. This was so even when controlling for the presence of a major depression and other mental disorders. Lars Mehlum

Seksuelle overgrep mot barn Forekomst i Norge: Jenter: 4 – 22% Gutter: 1 – 4% Pape&Stefansen, 2004, Pedersen&Aas, 1995, Hjemmen et al, 2002, Schou et al, 2007 Tallene varierer sterkt med utvalg, alder, tidsvindu og definisjonen av “overgrep”

Typer av tidlige traumer (%) blant selvmordsforsøkere - AUS (N=74) Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 Typer av tidlige traumer (%) blant selvmordsforsøkere - AUS (N=74) Ystgaard et al, Child Abuse & Neglect 2004 Lars Mehlum

Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 Sammenhengen mellom eksponering for traumer i barndom og gjentatt selvmordsforsøk og selvskading Pasienter (N=74) innlagt for selvmordsforsøk Blant dem som hadde gjentatte selvmordsforsøk*: Hadde opplevd seksuelt misbruk – OR=2.4 Hadde opplevd fysisk mishandling – OR=2.8 Blant dem som hadde gjentatte selvmordsforsøk og selvskading*: Hadde opplevd seksuelt misbruk – OR= 8.3 Hadde opplevd fysisk mishandling – OR=11.1 Childhood abuse seem also to be associated with a risk for repeated suicidal and self harm behaviour. This was shown in a prospective follow-up study we made of 74 adult patients who were hospitalized for suicide attempts. Interestingly, it seems to be those patients who display both repeated suicide attempts and who self-mutilate who are most at risk of having been sexually and/or physically abused during childhood (about ten times elevated risk – and this is compared with non-repeaters – not with non-suicide attempters or the general population). *Sammenliknet med den som ikke hadde gjentatte selvmordsforsøk Ystgaard M, Hestetun I, Loeb M, Mehlum L. Child Abuse & Neglect 2004;28:863-75. Lars Mehlum

Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 ”Hvorfor jeg har bestemt meg for å ta livet av meg? Fra jeg var fire år til jeg ble ni ble jeg seksuelt misbrukt. Jeg klarer ikke å leve med det lenger. Det er noe jeg aldri klarer å legge bak meg. Minnene og bildene er så levende. Og det er som om min selvtillit er knust mot en stein". Fra avskjedsbrevet til 16 år gammel gutt Lars Mehlum

Mobbing Forekomst i Norge: Mobbet på skolen 2 ganger i måneden eller oftere: 8-11% av elevene på 5.-7. trinn 7-8 % av elevene på 8.-10. trinn Utdanningsdirektoratet, 2012 Skjer på en arena som er ekstremt viktig for de fleste ungdommers utvikling av identitet, selvfølelse, sosiale relasjoner og ferdigheter. Ungdommer som er mer sensitive og reaktive, som har en relativ mangel på mestringsferdigheter og/eller som også tidligere har vært utsatt for et mønster av invalidering eller traumatiske miljøfaktorer kan lettere bli ofre for mobbing

”Kristine” 15 år gammel Foreldrene er skilt, familien har flyttet en rekke ganger, mor og bror har alvorlige psykiske problemer Skoleflink, utadvendt, pent utseende Selvskadingen begynte 6 mnd før henvisningen til behandling Sterk følelse av tristhet, frykt og en uutholdelig følelse av selvhat og avvisning Mobbing (både verbal, fysisk og sosial fremmedgjøring og utfrysing) som startet raskt etter at hun begynte på den nye skolen

Selvskadende og suicidale tenåringer med følelsesmessig reguleringssvikt (N=75) Selvskading og suicidal atferd N Antall selvskadingsepisoder - Gjennomsnitt (SD) - Median 166.8 (637.5) 26.0 Minst ett selvmordsforsøk i løpet av de siste 4 mnd (%) 24 Selvmordstanker (SIQ-JR) (SD) 31.8 (21.9) Håpløshet (BHS) 9.5 Depresjonssymptomer (MADRS) 17.1

Type og hyppighet av mobbing de siste 6 mnd blant tenåringer (N=75) med selvskading Siste 6 måneder % Ukentlig eller mer Verbal mobbing 57.1 17.1 Fysisk mobbing 15.5 7.0 Fremmedgjøring/utfrysing 45.1 16.9 Minst ett av alternativene ovenfor 72.9 27.1

Depresjon, angst og selvmordstanker og eksponering for ukentlig mobbing siste 6 måneder hos tenåringer (N=75) med selvskading

Selvskading (gjennomsnittlig antall episoder) i forhold til ukentlig mobbing siste 6 måneder blant tenåringer (N=75) med selvskading Ikke Mobbet Total (gjennomsnittlig antall) 91.6 371.5 - Kutting 83.7 122.2 - Dunke hodet/slå seg 3.8 118.5 - Brenning 1.3 33.8 - Annet 11.1 130.0

Dissosiative symptomer og impulsivitet i forhold til eksponering for ukentlig mobbing siste 6 mnd blant tenåringer (N=75) med selvskading

Hvordan følte du deg rett etter at du hadde selvskadet Hvordan følte du deg rett etter at du hadde selvskadet? i forhold til eksponering for ukentlig mobbing siste 6 måneder blant tenåringer (N=75) med selvskading

Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 Sammenhengen mellom traumatisk stress og suicidal atferd Mulige mekanismer Lars Mehlum

I begge de nevnte eksemplene på traumatisk eksponering er det fare for forstyrrelser i: regulering av affekter (særlig redusert stemningsleie og økning i aggressive og selvdestruktive affekter) oppmerksomhet og bevissthet (særlig dissosiasjon) selvoppfatning (skam, skyld, stigma) oppfatning av krenker eller voldsutøver relasjoner til andre (manglende tillit og evne til intimitet) kroppsoppfatning opplevelse av mening (meningsløshet, håpløshet)

Eksistensielle sekveler av traumatisering Tap av … Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 Eksistensielle sekveler av traumatisering Tap av … Mening og følelse av sammenheng Usårbarhet - ”det hender ikke med meg” Troen på at det er trygt ”det hender ikke her” Følelse av å ha verdi og identitet Følelse av fellesskap og tilknytning til andre Følelsen av å ha en framtid Lars Mehlum

Kompleks PTSD regulering av affekter (særlig redusert stemningsleie og økning i aggressive og selvdestruktive affekter) oppmerksomhet og bevissthet (særlig dissosiasjon) selvoppfatning (skam, skyld, stigma) oppfatning av krenker eller voldsutøver relasjoner til andre (manglende tillit og evne til intimitet) kroppsoppfatning opplevelse av mening (meningsløshet, håpløshet)

Litt om hvordan vår hjerne fungerer under eksponering for truende fare

Ved eksponering for truende fare Overordnete kognitive funksjoner settes tilside Reaksjonsmønstre generert fra subkortikale (limbiske) hjernesentra (hippocampus, amygdala, hypothalamus) trer øyeblikkelig i funksjon “Fight, flight or freeze” Sikrer overlevelse Fight og flight – innebærer en viss for for motstand og håp Freeze – innebærer et element av oppgivelse – og er forbundet med sterkere negative konsekvenser

CNS-strukturer involvert i stress- og frykt-responser

Ved eksponering for truende fare Overordnete kognitive funksjoner settes tilside Reaksjonsmønstre generert fra subkortikale (limbiske) hjernesentra (hippocampus, amygdala, hypothalamus) trer øyeblikkelig i funksjon “Fight, flight or freeze” Sikrer overlevelse Fight og flight – innebærer en viss for for motstand og håp Freeze – innebærer et element av oppgivelse – og er forbundet med sterkere negative konsekvenser

Hukommelsessystemer Implisitt hukommelse Erindringer lagres uten bevisst ekjennelse av å ha vært i situasjonen Det som lagres er sansemessige inntrykk fra og emosjoner vekket i situasjonen Lagring uten medvirkning av prefrontale cortex Lagring skjer fragmentert og uten kognitiv og språklig bearbeidelse Ved ny sansemessig stimulering settes hele organismen i alarmberedskap og denne kroppslig og psykiske reaksjonen kan ikke dempes ved kognitiv kontroll Blokkerer for bruk av eksekutivfunksjoner

Hukommelsessystemer Eksplisitt hukommelse Erindringer lagres som eksplisitte kognisjoner Lagring av materiale skjer under kognitiv bearbeidelse Erindringene kan aksesseres og nyttiggjøres i forhold til eksekutivfunksjoner som: Oppmerksomhet, konsentrasjon Dømmekraft, selvmonitorering, refleksjon Planlegging Kontroll av atferd Problemløsning, ta kloke valg

regulering av affekter (særlig redusert stemningsleie og økning i aggressive og selvdestruktive affekter) oppmerksomhet og bevissthet (særlig dissosiasjon) selvoppfatning (skam, skyld, stigma) oppfatning av krenker eller voldsutøver relasjoner til andre (manglende tillit og evne til intimitet) kroppsoppfatning opplevelse av mening (meningsløshet, håpløshet)

I tillegg: Mange barns daglige oppvekstmiljø er preget av invalidering – som forsterker problemene med regulering av emosjoner

Biososial modell (Linehan, 1993) Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 Biososial modell (Linehan, 1993) Biologisk betinget sårbarhet Vedvarende svikt i regulering av emosjoner Invaliderende miljø Lars Mehlum

Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 Science 2003;301:386-9. Lars Mehlum

Biososial modell (Linehan, 1993) Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 Biososial modell (Linehan, 1993) Biologisk betinget sårbarhet Vedvarende svikt i regulering av emosjoner Invaliderende miljø Lars Mehlum

Hva menes med et invaliderende oppvekstmiljø? Gjennomgående mønster av å benekte eller avvise barns atferd og kommunikasjoner om erfaringer og følelser uavhengig av deres faktiske validitet Avviser egenbeskrivelsen eller responsen som feil eller avvikende Overser, kritiserer , stempler eller straffer responser/atferd

Invaliderende responser Ikke se så trist ut! Du er så sytete / masete / pysete etc. Du er helt umulig å snakke med! Du trenger ikke å sette opp det uttrykket! Det der er helt feil! Du snakker bare tull! Det er bare du som opplever det slik! Det er vel ikke noe å ta slik på vei for! Det kan ikke være så galt! Å ta slik på vei hjelper vel ikke! Hun mente det sikkert ikke sånn! Hva er det du tenker på! !! !! !! ! !! !! !!! ! !! !! !

Regulering av følelser Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 Regulering av følelser Følelsesmessig reguleringssvikt Intensitet Tid L. Mehlum 2011 Lars Mehlum

Følelsesmessig reguleringssvikt Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 Følelsesmessig reguleringssvikt Intensitet Tid L. Mehlum 2011 Lars Mehlum

Selvskading og regulering av følelser Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 Selvskading og regulering av følelser Spenning, rastløshet, angst, panikk Tristhet/depressive følelser Tomhet Dissosiative symtomer Nummenhet Kaosfølelse, følelse av oppløsning Realitetsbrist Skam/skyldfølelse - straffe seg selv Psykisk smerte Sinne As an example of how CSA may lead to self-destructive behaviour as a dysfunctional way of affect regulation, we might look at the different motives many self-mutilators with history CSA have for their self-destructive behaviour. These are primitive behaviour patterns originating in painful encounters with hostile caretakers during the first years of life. Lars Mehlum

Traumatisk stress og suicidal atferd 07.04.2017 Konklusjoner Traumatisk stresspåvirkning har evne til å framkalle økt risiko for suicidal atferd Særlig eksponering for type II traumer Klassisk eksempel: Tidlig traumatisering - seksuelt misbruk - tendens til å framkalle gjentatt suicidal atferd og repeterende selvskading Mulige sammenhenger Sekundæreffekt av utvikling av psykiske lidelse; PTSD, Depresjon Dysfunksjonell affektregulering - Forsøk på å regulere eller uttrykke sterke affekter gjennom selvskade og suicidalitet Forstyrrete eksekutivfunksjoner – svake problemløsnings og mestringsevner Svekket evne til tillit og intimitet – svekket sosial støtte Tap av mening, håpløshet Lars Mehlum

lars.mehlum@medisin.uio.no www.selvmord.no