TIA og hjerneslag. Trombolyse. Undervisning for akuttmottaket 07.03.2012 v/ Monica Ødegård, med. avd.

Epidemiologi hjerneslag 15.000 per år i Norge Trolig økende med 50% i løpet av neste 25 år pga økende andel eldre Tredje hyppigste dødsårsak Dominerende årsak til alvorlig funksjonshemming Store samfunnskostnader

Hjerneslag - noen tall 85 % hjerneinfarkt 10 % hjerneblødning 5 % subaraknoidalblødning ------------------------------------------------------------------ 20 % dør i akuttfasen Av de overlevende 15 % lever i sykehjem 30 % trenger hjelp i det daglige 20 % trenger hjelp til å gå

Hjerneinfarkt

Hjerneblødning

Hjerneslag og TIA; årsaker Arteriesykdom Arterie- til arterie-emboli (plakkemboli) - Halsarterie-stenose Hjertesykdom Embolikilde (atrieflimmer/-flutter, tidligere hjerteinfarkt, septumdefekt) Pumpesvikt (hjertesvikt) Blodsykdom Trombosetendens

Aterosklerose; plakk

Aterosklerose; plakk

Underliggende tilstander Røyking Høyt kolesterol Arvelig belastning Diabetes (både type 1 og 2) Høyt blodtrykk Kreftsykdom Medikamenter (inkl. P-piller)

TIA Skyldes forbigående forstyrrelse i blodstrømmen til et område i hjernen Varighet: Inntil 24 timer, men tidsgrensen er ”kunstig” satt. De fleste varer noen minutter. Ca. 10 % av alle med TIA får hjerneinfarkt innen 30 dager De fleste innen 7 dager  TIA er ø-hjelp og skal vurderes medisinsk og billedmessig for om mulig å forhindre slag

Symptomer ved TIA/slag ”FAST” fokale kjernesymptomer (hos 90 %) F acialisparese (hos 60 % av pas. med akutt slag) A rm-/beinparese (80 %) S pråk (afasi – språkforståelse eller –prod.) (25 %) T ale (dysartri = snøvling) (40 %) NB: Vanskelig å vurd. utfall ved trøtt pasient NB: Vanskelig å vurdere hva som er nyoppstått hos pasient med tidligere slagsekvele

Differensialdiagnoser til slag/TIA Subaraknoidalblødning Hypoglykemi (bl.s. <3) eller svær hyperglykemi (bl.s. > 20) Synkope Hjertearytmi, hjerteinfarkt, aortadisseksjon Fall/traume (obs fraktur, commotio) Subduralt hematom Epilepsi Hjernesvulst, hjernemetastase Infeksjon/sepsis obs meningitt/encefalitt/hjerneabscess. Obs. Borrelia-infeksjon. Intox Delirium Migrene Nervegrenskade, ryggproblem M.S.

Akutt håndtering ved slag Rask vurdering av vitale funksjoner (BT, puls, temp., SaO2) og nevrologiske utfall NIHSS Evt. GCS EKG (er det atrieflimmer eller infarkt?) Lab.prøver (inkl. kapillær glukose i akuttmott.) ”slagstatus 1. dag” CT caput (skal tas innen 30 minutter)

Behandling - hovedtrekk Vurdere trombolyse ved varighet < 4 ½ time NB: ”Våknet med slagsymptomer” = ukjent varighet Ellers: Start antitrombotisk behandling Albyl-E 300 mg + Persantin Retard 200 mg Utfør svelgtest først Evt. DVT-profylakse Klexane 40 mg x1 s.c. O2 ved saturasjon < 95 % Paracetamol ved tp. > 37,5 I.v. RingerAcetat (unntatt ved lungeødem)

Behandling første dag (forts.) Insulin s.c. (i.v.) ved glukose > 8-10 mmol/l BT-senkende bare ved 220/120 (180/100 ved hjerneblødning), eller ved behov før trombolyse (kan gi Trandate i.v.) Tidlig mobilisering (dokumentere hvem som er tilstede og hva som ble gjort) LEAST-studien TVERRFAGLIG VURDERING, UTREDNING OG BEHANDLING I SLAGENHETEN

Prosedyre i EQS – oppdatert 2011 5944: Diagnostikk og behandling i akuttmottak 6050: Akuttbeh. første døgn og subakutte fase 6051: Slagbeh. – Antitrombotisk medikasjon 6061: Trombolytisk behandling ved hjerneinf. Lenke til protokoll: NIHSS, indikasjoner/kontraindikasjoner, dosering og overvåkningsskjema ved beh. med Actilyse i.v. , modifisert Rankin Scale

Trombolyse; indikasjoner Hjerneinfarkt hos pas. 18 – 90 år Målbare nevrologiske utfall (FAST) NIHSS >/= 5 Beh.start < 4 ½ time etter symptomdebut Symptomer > 30 minutter, ikke i rask bedring

Trombolyse; absolutte kontraindikasjoner Debuttidspunkt ukjent Nevrologiske utfall i bedring/lette utfall For store utfall (NIHSS > 25) Epileptisk start Vedvarende SBT > 185 eller DBT > 110 CT viser blødning Kjent AV-malformasjon, aneurysme, tumor c. Tidligere CNS-kirurgi

Trombolyse; absolutte kontraindikasjoner, (forts.) Tidligere hjerneblødning/SAB Pågående/gjennomgått blødning siste 21 dager Blødningstendens, Marevanbruk med INR >1,5 – 1,7 Heparin fulldosebehandling siste 48 timer Glukose <3 eller >22 Større kirurgi eller traume siste 21 dager Traumatisk hjertemassasje siste 10 dager Punksjon av ikke-komprimerbar blodåre siste 10 dager Bakteriell endokarditt/perikarditt Akutt pankreatitt, aktiv hepatitt Øsofagusvaricer, alvorlig leversykdom Fødsel siste 10 dager

Trombolyse; relative kontraindikasjoner Funksjonsnivå før slaget mRS 3 – 5 CT caput: Utbredte media-infarktforandringer Hemorragisk retinopati ved diabetes Kreft med økt blødningsrisiko Kjent trombocytopeni Abdominalt aortaaneurysme /AVM i GI-tractus Ulcus ventriculi/duodeni siste 3 mndr.

Spørsmål?

Space ”In times with such aerospatial interest, one must remember that the most important space is between the ears.” Albert Einstein

Takk for oppmerksomheten!

Takk for oppmerksomheten!